無穿刺架超聲引導在建立經皮輸尿管鏡微通道中的價值(一)

1、無穿刺架超聲引導在建立經皮輸尿管鏡微通道中的價值(一)    作者：陸海娟 沈瑞林 鐘惠琴 伍小輝【關鍵詞】 氣壓彈道隨著氣壓彈道等腔內碎石器械的進步，經皮輸尿管鏡在治療上尿路結石的應用較廣泛，經皮輸尿管鏡操作通道的建立顯得尤為重要。2006年10月至2007年10月，作者在無穿刺架超聲引導下建立經皮輸尿管鏡微通道28例，一次成功率100%，現報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組28例患者，男21例，女7例；年齡3461歲，平均43.7歲。術前確診為腎結石和/或輸尿管上段結石，結石直徑1234mm，平均24mm；重度腎積水1例、中度15例、輕度1

2、1例，無積水1例；2例患者近期接受過體外碎石術治療，但結石未能排出；臨床表現為血尿，腰痛等；術前均排除全身出血性疾病。1.2 方法采用Sonosite Titan便攜式彩超儀，凸陣探頭頻率為3.55.5MHz；輸尿管鏡(德國WOLF-2290)；18G穿刺針、腎微穿刺擴張器（F816）和F3.5斑馬導絲。患者行全麻，經膀胱鏡或輸尿管鏡于患側留置一根輸尿管導管，體外固定，并留置導尿；然后取俯臥位，腰部墊高；用一次性無菌敷貼包裹探頭，使其兩者貼合不殘留空氣，以碘伏代替耦合劑。超聲確定腎內強回聲光團所在的位置以及大小、數量，觀察腎積水多少，根據結石的分布位置和積水程度確定最佳穿刺點。若腎盂積水不明顯

3、，用生理鹽水推注入輸尿管導管，造成人工腎盂積液。探頭先對患腎作縱軸掃查，確認腎盂輸尿管交界處所在水平，然后在此水平線上旋轉90°，轉為橫切再根據結石的分布位置和積水明顯的腎盞確定穿刺點、方向和角度。操作者用18G穿刺針穿過皮膚后稍作停留，超聲探頭橫切面緊貼穿刺針，與其略成角度，指導穿刺針逐層穿入至腎盞、腎盂，拔出針芯見有尿液滴出，置入斑馬導絲固定，沿導絲用筋膜擴張器擴張穿刺通道后放入輸尿管鏡觀察腎盂、腎盞及結石情況，清晰見到結石即可啟動氣壓彈道碎石、取石術，術畢，置造瘺管。2 結果28例患者均一次穿刺成功，其中經后側中盞穿刺建立微通道23例，中下腎盞穿刺3例，上腎盞穿刺2例；超聲可清

4、晰顯示穿刺通路組織結構，穿刺針穿刺過程及針尖到達部位，均置管成功。腎盞穿刺單通道取石26例，雙通道取石2例，其中1例為感染性結石；術中、術后無嚴重出血。3 討論經皮輸尿管鏡氣壓彈道碎石、取石術是近年來國內開始應用在治療上尿路結石的一種新型微創(chuàng)技術，經皮輸尿管鏡取石術關鍵在于建立理想的經皮腎微通道，而理想通道的建立離不開影像學的準確引導。經皮輸尿管鏡操作通道的建立可以在C形臂X線機透視或超聲定位下通過腎穿刺進行。X線透視下穿刺基本是盲穿過程，不能顯示穿刺通路組織結構及有效避開腎臟較大血管或腎盞間血管，出血的機率較高；對有腎功損害患者來說,造影劑也存在一定的風險1。超聲定位無放射線損害，能清楚的顯

5、示腎盞和結石的位置以及腎積水的程度，尤其無穿刺架下超聲實時引導進行腎穿刺，穿刺靶目標顯示充分，穿刺針角度調節(jié)靈活，相對簡便、安全。穿刺點一般在第11肋間或第12肋下與腋后線交界區(qū)域，選擇經腎皮質距離結石最近，積水明顯處，與體表成45°60°進行穿刺2；穿刺腎盞的選擇依據患者結石所在部位、數量及分布特點的不同，以確定不同的穿刺點及進針路徑。最常選擇后側中腎盞為穿刺目標，使器械可以在更大范圍內上下左右擺動，盡可能到達有結石腎盞、腎盂、腎盂輸尿管交界處及各腎盞之間的交界部，達到最大限度地對上述部位結石的碎石和取石的目的，并順利放置輸尿管雙“J”管；上腎盞結石可經上后腎盞穿刺進入；

6、中下腎盞結石可直接穿刺含石腎盞或經中腎盞穿刺進入。傳統(tǒng)的超聲定位引導是在探頭一端附加穿刺支架，取縱向斜切面進行，因穿刺針經過的腎實質較厚,輸尿管鏡活動受限，不便操作，如硬性擺動，容易撕裂腎實質；而取橫切面依賴穿刺支架進行時穿刺靶面積只顯示一半，另一半未在超聲顯示區(qū)內，穿刺針不易與腎表面垂直，穿刺時容易出現偏離，命中率低。本組操作時未依賴穿刺支架，28例穿刺均一次成功，穿刺成功的關鍵：（1）正確選擇穿刺點位置，探頭沿該穿刺點位置內外、上下移動掃查及調整掃查角度，使結石、積水腎盞、腎盂等結構顯示清晰，有利于最大限度地取出結石，便于術者操作，盡可能做到單一通道取盡結石，并順行放置輸尿管雙“J”管，同

7、時避開腎蒂及實質內的大血管，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）穿刺時超聲探頭與穿刺針略成角度，使針尖顯示在超聲聚焦區(qū)內，穿刺針在進入皮膚后即做提插，以利于超聲下確定針尖位置，此時根據針尖與目標腎盞的距離、角度指導進針深度，調整進針角度，穿刺過程中動態(tài)微調探頭角度，始終跟蹤穿刺針尖，使其顯示在超聲聚焦區(qū)內；（3）目標腎盞需在積水狀態(tài)下，至少要有輕中度積水，使針尖進入時能清晰顯示，本組1例無腎積水患者（圖1），經輸尿管內注水形成腎積水后穿刺順利進行（圖2）；（4）超聲引導者需具備一定的穿刺經驗，與手術者之間配合默契，才能保障經皮腎穿刺順利進行，減少并發(fā)癥發(fā)生。在超聲監(jiān)視下能對腎臟進行準確穿刺，直觀性強

8、，是經皮輸尿管鏡氣壓彈道碎石、取石術最理想的定位手段，也是手術成功的關鍵，可最大限度地降低腎組織的損傷3，在無穿刺支架下超聲實時引導進行經皮腎微通道的建立，將使上尿路結石經皮輸尿管鏡碎石、取石術開展更廣泛；若采用高分辨率彩超儀，能清晰顯示腎動脈前后支的解剖走向，穿刺定位在腎外側緣后12mm處形成的無血管區(qū)，即Brodel切線位置4，將進一步降低出血；或將來在實時三維超聲監(jiān)視下進行，經皮腎穿刺的定位可能將更精準?！緟⒖嘉墨I】1 劉鴻玉，王淑玲，蔣雪梅. 介入性超聲在經皮腎鏡取石術前造瘺中的臨床應用.中國超聲醫(yī)學雜志，2004，20(12)：793795.2 陳合群，廖錦堂，齊范，等.經皮腎鏡取石