護(hù)理不良事之用藥錯(cuò)誤成因分析1

1、2014年8月護(hù)理不良事件成因分析2014年8月我院護(hù)理不良事件共20例，與用藥相關(guān)的有11例，其中用藥錯(cuò)誤9例，延誤用藥2例。均為級(jí)事件，所有患者經(jīng)及時(shí)處理后，未造成損傷。 1月-8月不良事件中，8月用藥錯(cuò)誤呈高峰。2014年1-8月護(hù)理用藥錯(cuò)誤不良事件共26例，其中因N4級(jí)護(hù)士引發(fā)1例，N3級(jí)護(hù)士引發(fā)6例，N2級(jí)護(hù)士引發(fā)14例，N1級(jí)護(hù)士引發(fā)4例，其它引起1例。 根據(jù)8月發(fā)生的用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)得出，9起不良事件中實(shí)習(xí)同學(xué)直接操作導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的就有4例，占44.5%。 9起用藥錯(cuò)誤事件中，發(fā)錯(cuò)口服藥占4例。 操作不帶執(zhí)行單行為其他護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)思想不重視風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別

2、帶教老師未嚴(yán)格執(zhí)行帶教制度給藥制度落實(shí)不到位醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范未執(zhí)行身份識(shí)別制度違反操作流程實(shí)習(xí)同學(xué)單獨(dú)操作未執(zhí)行查對(duì)制度病區(qū)彈性排班不到位用藥錯(cuò)誤人員管理護(hù)士長(zhǎng)管理不到位住院患者人數(shù)多查對(duì)制度落實(shí)不到位一、護(hù)理不良事件主要原因1、管理方面的因素1）、警示教育不夠：實(shí)習(xí)同學(xué)新進(jìn)入醫(yī)院接觸臨床，缺乏角色轉(zhuǎn)變；醫(yī)院對(duì)新進(jìn)實(shí)習(xí)同學(xué)欠缺關(guān)于護(hù)理不良事件警示教育。2）、制度執(zhí)行力欠缺：醫(yī)院實(shí)行三級(jí)質(zhì)量控制，各種查對(duì)、身份識(shí)別、給藥、帶教制度完善，可在臨床中落實(shí)不到位。護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師未認(rèn)真執(zhí)行帶教制度：放手不放眼。3）、醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范，靜脈用藥必須打印執(zhí)行單再轉(zhuǎn)抄瓶簽（或者打印瓶簽）方能用藥。2、人員因素1

3、）實(shí)習(xí)同學(xué)自身因素：7月實(shí)習(xí)同學(xué)大批量進(jìn)入醫(yī)院，實(shí)習(xí)生初次接觸臨床，毫無(wú)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)家屬、患者進(jìn)行臨床操作，心理極易出現(xiàn)緊張，注意力不集中等焦慮。2）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足 ：學(xué)校及臨床帶教老師只注重理論知識(shí)和操作技術(shù)的講解和考核、對(duì)安全教育缺乏重視。實(shí)習(xí)護(hù)士因?qū)τ盟幇踩R(shí)缺乏，未帶執(zhí)行單并且單獨(dú)進(jìn)行操作。3）思想不重視：在用藥錯(cuò)誤中，發(fā)錯(cuò)口服藥是多見(jiàn)的，且患者服用護(hù)士發(fā)錯(cuò)的口服藥引起的醫(yī)療糾紛并不常見(jiàn)，當(dāng)做“不嚴(yán)重問(wèn)題”處理，患者自己也未重視；在發(fā)錯(cuò)口服藥后向患者道歉、取得諒解，不做全面分析，存僥幸心理；一些特殊藥品，護(hù)未能做到看服到口。4）、護(hù)士長(zhǎng)管理不到位：護(hù)士長(zhǎng)在排班時(shí)應(yīng)注意人員的搭配，醫(yī)院

4、護(hù)士大批量為中專學(xué)歷的護(hù)士，素質(zhì)參差不齊；尤其是實(shí)習(xí)帶教方面，因?qū)嵙?xí)生在缺乏監(jiān)督和規(guī)范指導(dǎo)的情況下實(shí)施操作增加了影響患者安全的危險(xiǎn)。二、干預(yù)對(duì)策1、醫(yī)院重視不良事件管理：針對(duì)護(hù)理管理層，醫(yī)院組織外出學(xué)習(xí)，繼續(xù)強(qiáng)化不良事件管理，加強(qiáng)警示教育，提高科室管理層執(zhí)行力。2、加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生帶教管理：1）實(shí)習(xí)是護(hù)生將理論運(yùn)用于實(shí)際，由知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧寄艿奶厥鈱W(xué)習(xí)階段，帶教老師應(yīng)積極與護(hù)生溝通，對(duì)護(hù)生進(jìn)行評(píng)估，了解之前所實(shí)習(xí)的科室及現(xiàn)實(shí)習(xí)時(shí)間的長(zhǎng)短；了解其心理狀態(tài)同時(shí)指導(dǎo)護(hù)生在工作中盡量控制情緒變化，重視人文關(guān)懷，不要把護(hù)生當(dāng)做“跑腿”的護(hù)工，耐心教導(dǎo)，讓護(hù)生掌握正確的操作規(guī)程，集中注意力專心工作。2）醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化的崗前培訓(xùn)并不斷強(qiáng)化教育在護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床崗前，開(kāi)展有職業(yè)安全意識(shí)教育專題講課，進(jìn)入科室后反復(fù)強(qiáng)化護(hù)生對(duì)患者安全技能指導(dǎo)，提高護(hù)生用藥安全意識(shí)。另一方面，科