惡性早期復極綜合征的心電圖特點

1、惡性早期復極綜合征的心電圖特點心電圖雜志（電子版） 2014-02-18 發(fā)表評論 分享天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科  劉彤 李廣平過去的70年間，早期復極（ER）一直被認為是一種良性心電圖表現，多見于青年男性，黑人及運動員。其心電圖特點為相鄰兩個導聯J點抬高0.1mV，呈粗鈍或切跡樣改變，伴或不伴ST段抬高。然而，近期研究顯示，ER可能與特發(fā)性心室顫動及心臟猝死相關。有研究提示，特發(fā)性心室顫動患者早期復極心電圖改變的發(fā)生率明顯高于健康對照組（31% vs 6%）。芬蘭的一項大規(guī)模前瞻性隊列研究也提示，下壁導聯早期復極改變顯著增加心血管死亡風險。剛剛發(fā)表的

2、一項薈萃分析提示，普通人群早期復極改變可以增加心律失常風險1.7倍，然而，總死亡和心臟性死亡風險并無明顯增加。由于ER在普通人群中的發(fā)生率為2%3%，估算我國將有2000萬左右ER患者?？傮w來看，每10萬例ER患者每年約有70例因心律失常性死亡，說明無癥狀ER發(fā)生心律失常性死亡的絕對風險是很低的。如何從大量的ER人群中篩查出惡性ER患者是當前亟待解決的問題。為引起讀者的重視，筆者對惡性ER的心電圖特點及早期識別進行探討。1. J波形態(tài)、振幅與導聯分布目前的觀點認為，J波導聯分布廣泛（特別是下壁導聯J波）、振幅較大（0.2mV）及QRS終末部分切跡樣改變（notch）可能與心臟性猝死風險有關。A

3、ntzelevitch等最早提出ER的危險程度分型：根據其危險程度分為三型（表1），其中ER 3型，即所有導聯J點抬高者的心臟猝死風險最高。對9項有關ER流行病學研究的薈萃分析提示，下壁導聯J點抬高患者心臟性死亡和心律失常死亡風險顯著增加，且隨著J波振幅的增大風險進一步增加，而側壁導聯J點抬高則不增加各種原因死亡、心臟性死亡和心律失常死亡風險。此外，QRS終末部分切跡樣改變者心律失常死亡風險增加（HR1.48，95%CI 1.06-2.08），而粗鈍樣改變（slur）不增加心律失常風險。Patel等對60例ICD記錄惡性心律失常的冠心病患者和60例年齡性別匹配的對照研究，結果顯示，冠心病組早期

4、復極心電圖改變發(fā)生率明顯高于對照組（32% vs 8%），這種改變主要發(fā)生在下壁導聯（23% vs 8%，P0.03），而非側壁導聯（12% vs 3%，P0.11）無明顯差異。冠心病組QRS波終末部分切跡樣改變明顯高于對照組，兩組間QRS波終末部分粗頓樣改變無明顯差異。2. ST段形態(tài)最近，芬蘭Tikkanen等的研究提出，ERS心電圖中J點后ST段形態(tài)有助于對普通人群中合并ER者進行危險分層和預后評價，他們將10846例芬蘭中年人群心電圖的J點后ST段形態(tài)進行了再次分析，結果發(fā)現心電圖表現為J點抬高（或J波振幅）0.1mV，并伴水平或下斜形ST段的ER患者心律失常死亡風險明顯增加（HR1.

5、43，95%CI 1.05-1.94）；對于下壁導聯J點抬高（或J波振幅）0.2mV伴水平或下斜形ST段的ER患者心律失常死亡風險進一步增加（HR 3.14，95%CI1.56-6.30）。但是，對于伴上升或上斜形ST段的ER患者，無論是下壁還是側壁導聯，心律失常死亡風險均未增加。提示ST段形態(tài)特點有助于早期復極的危險分層，上升或上斜形ST段作為健康運動員常見的ER心電圖表現可能是ER的良性類型。以色列學者對45例特發(fā)性心室顫動患者的心電圖進行分析，并選取年齡性別匹配的124例健康人作為對照組，結果提示J波后水平或下斜形ST段顯著增加特發(fā)性心室顫動風險，提出J波后ST段形態(tài)可以作為鑒別良惡性早

6、期復極的心電圖預警指標。J點后水平或下斜形ST段可能是一種惡性早期復極的心電圖表現（圖1）。3. J波振幅變化研究顯示，特發(fā)性心室顫動患者中ER的發(fā)生率明顯增高，不同研究的報道不盡相同，大約在23%68%。具有早期復極特征的特發(fā)性心室顫動患者多為年輕男性，多有在睡眠中發(fā)生心臟停搏的病史。有研究對5例ER和8例Brugada綜合征患者心室顫動發(fā)生前心電圖變化進行了分析，5例ERS患者在心室顫動發(fā)生前均出現了一過性J波幅度顯著增高，心室顫動常由室性期前收縮誘發(fā)，并伴有間期短唱長唱短變化。與Brugada綜合征患者比較，ER患者的室性期前收縮偶聯間期明顯縮短。最近，日本學者也觀察到大約一半的特發(fā)性心

7、室顫動患者存在長間歇依賴的J波增大現象，這種J波的動態(tài)改變可能被用于預測心室顫動風暴及猝死發(fā)生的風險（圖2）。4. Valsalva動作的影響ER心電圖表現的遺傳特征為常染色體顯性遺傳。最近，法國學者篩查了四個較大的早期復極綜合征家系，共出現22例心臟猝死，ER發(fā)生率為33%61%。該研究首次提出Valsalva動作可用于發(fā)現家系患者的篩查，其ER心電圖特征如圖3。Valsalva動作陽性的標準為：對于基礎狀態(tài)有ER者相鄰兩個導聯J波振幅增加0.05mV以上或在基礎狀態(tài)無J波的導聯出現顯著的J波；對于基礎狀態(tài)無ER者相鄰兩個導聯新出現J波0.1mV。兩個家系共80例先證者親屬進行了Valsal

8、va動作，20例基礎狀態(tài)有ER患者中17例出現J波振幅增加，在基礎狀態(tài)無ER者中17例新出現ER心電圖表現。但是，Valsalva動作試驗陰性不能排除ER，因為該試驗的敏感度僅為45%。Valsalva動作是否有助于良惡性ER的鑒別有待于進一步研究。5. 對鈉通道阻滯藥和運動試驗的反應絕大多數ER患者應用鈉通道阻滯藥后J波消失或顯著減小。最新的一項研究評價了29例潛在高危ER患者對鈉通道阻滯藥激發(fā)試驗和運動試驗的反應，在用藥及運動試驗過程中，ER伴快速上升形ST段的患者和側壁導聯ER患者的J波均消失，有7例在用藥及運動試驗過程中ER持續(xù)存在。這些患者的臨床及心電圖特點為均為男性及下壁或下側壁ER，且J波后均為水平（或）下斜形ST段。ER持續(xù)存在者與臨床上不明原因暈厥病史相關。提示ER對鈉通道阻滯藥和運動試驗的反應可能有助于其良惡性鑒別。普通人群中ER人群基數較大，心臟猝死的絕對風險并不高。除了對其心電圖進行分析外，我們還應該重視患者的臨床情況，如不明原因暈厥病史、心臟猝死的家族史等?？傊?，發(fā)現具有臨床實用價值的心電圖預警指標，并用于惡性ER患者早期預測和簽別將是今后研究的重點