藥劑科二甲資料盒

1、臨床科室資料總目錄 陽煤三院評審辦2012藥劑科“創(chuàng)二甲”資料總目錄（參考）說明：1、資料盒內(nèi)資料的大體順序?yàn)椋篜制度/規(guī)定預(yù)案/流程D執(zhí)行記錄C、 A分析記錄。2、多數(shù)目錄后都標(biāo)注有章節(jié)條款序號，資料的具體要求應(yīng)詳細(xì)查閱該條款，應(yīng)設(shè)的記錄本用“X記錄本”標(biāo)識，暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄后標(biāo)注的條款要求改進(jìn)。3、凡標(biāo)注有“本院”字樣的目錄，將由院統(tǒng)一下發(fā)，其它目錄院、科均需要分別準(zhǔn)備?！举Y料盒1】法規(guī)指南規(guī)范*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（4.5.6.1C3）、對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的

2、內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：（一）法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國家及衛(wèi)生行政部門頒布的法規(guī)文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等（二）工作制度與崗位職責(zé)1、陽煤三院工作制度與崗位職責(zé)（匯編）（6.1.5.1C3）2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應(yīng)目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4） 四查十對制度等3、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1）、各級各類人員崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）如：

3、藥品質(zhì)量相關(guān)制度（4.14.2.2C2）藥品驗(yàn)收制度（4.14.2.2C3）保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲存相關(guān)制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關(guān)制度（4.14.2.3C2）藥品調(diào)劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發(fā)出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則（4.14.3.1C1）對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）處方管理制度實(shí)施細(xì)則（4.14.3.3C1）差錯(cuò)分析制度

4、（4.14.3.6B1）發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1） 科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度（4.14.2.4C3） “高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（3.5.1.2C1）超說明書用藥管理的規(guī)定（4.14.3.2B1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級管理制度（4.19.6.1C5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告

5、管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（4.14.5.4C2） 鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（3.5.2.1C4）藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范（4.6.5.1C2）抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購、供應(yīng)制度（4.14.2.1

6、C3）（6.6.5.1C1）激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（4.14.5.7C2）【資料盒2】人力資源管理（一）科室人員情況1、各類人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表（要求個(gè)人信息齊全，姓名、性別、出生日期及年齡、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2； 2、科室排班表（近2年）3、科室小組分組情況、組長情況（4.5.3.1）藥事管理體系組織圖、人員組成、職責(zé)（4.14.1.1C1）藥庫人員資質(zhì)（4.14.2.3B）（二）醫(yī)務(wù)人員檔案1、基本資料：包括畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)證書、職稱聘任證書、進(jìn)修鑒定書等；（4

7、.14.1.3CBA） 2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)（6.4.2.1B3A2）（三）科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）1、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責(zé)匯編中）2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式（6.4.1.5C2）3、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）【資料盒3】應(yīng)急演練管理1、衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案：（1國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案、2國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、3國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案、4衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案、5衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、6衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、7

8、人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案、8非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案、9群體不明原因疾病應(yīng)急處置方案、10高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案等）（1.4.1.1C1）2、市、礦區(qū)、陽煤集團(tuán)等各級政府應(yīng)急預(yù)案（1.4.1.1C1，可根據(jù)需要存檔）3、本院應(yīng)急管理組織文件及相關(guān)資料（1.4.2.1C7）4、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（2.7.1.2C）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害

9、處置預(yù)案（4.3.3.1C1）、開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程（4.14.2.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案（4.19.3.3C1）等等）門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4） 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2C1）5、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、門診突發(fā)應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質(zhì)量安全記錄本中）7、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)

10、急藥品的保障方案（4.14.6.2A）【資料盒4】流程、程序管理1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）2、相關(guān)流程、程序、措施：藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關(guān)處理流程（4.14.2.3C2）藥品驗(yàn)收流程（4.14.2.2C3） 藥品召回處置流程（4.14.2.9C1） 調(diào)劑處方流程（4.14.3.6C3） 藥品采購流程（6.6.5.1C1.2） 科室急救藥品管理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1） 藥品供應(yīng)流程（4.14.2.1C3） 特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3） 抗菌藥物臨時(shí)采購的程序（4.14.5.4C5） 藥品不

11、良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告程序（4.14.6.1C1.2） “麻、精”藥品實(shí)行批號管理的程序（4.14.2.4C3） 保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的措施（4.14.2.2B1） 超說明書用藥管理程序（4.14.3.2B1） 控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量程序（4.14.5.4C2） 鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1） 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（4.14.5.7C2）3、值班交接班記錄本；4、服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者門診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評價(jià)（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各

12、類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問題、參保外項(xiàng)目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）5、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/表（4.15.2.9B）【資料盒5】患者安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、職能部門預(yù)警通告（4.2.4.1C4）*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本

13、）：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（4.2.4.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（3.10.1.1C1）2、本科室各種執(zhí)行記錄：藥品安全性監(jiān)測嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本（3.5.2.1B1）3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）對患者身份確認(rèn)制度、方法和核對流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評價(jià)（3.1.2

14、.1C1.2.3BA1）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（3.10.2.1C1A）（三）醫(yī)療投訴管理1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預(yù)案匯編）3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）（四）醫(yī)療風(fēng)

15、險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動(dòng)）記錄本1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋意見及原因分析、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）3、醫(yī)療投訴成因分析等4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【資料盒6】科室安全質(zhì)量管理（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡報(bào)、考核簡報(bào)（有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋4.5.3.1B2）3、院下發(fā)的文件院長與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任

16、狀（4.14.5.1B2）抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對措施通報(bào)（4.14.5.6C2）抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（4.14.5.1C2）落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程（4.14.5.4C1）4、預(yù)案及報(bào)告用藥監(jiān)控和預(yù)警體系（4.14.3.2B2）對臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施，以及追蹤評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效（4.14.3.2A）藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告登記表/本（4.14.6.1C1.2）患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案和流程（4.14.2.9C4）（二）科室質(zhì)量與安全管理制度

17、、標(biāo)準(zhǔn)、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2C1）（4.14.8.1C1）2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（4.2.1.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責(zé)匯編）4、質(zhì)量安全教育計(jì)劃（4.2.6.1C1.2B）（三）質(zhì)量安全管理執(zhí)行記錄科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（4.1.1.2C4）*

18、即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）1、每月一次對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）每季度進(jìn)行分析、評價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）2、對科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價(jià)，提出再改進(jìn)意見（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于：科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效

19、果評價(jià)（4.2.2.2C2BA）、處方點(diǎn)評制度（4.5.2.3B） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制（4.14.5.1B1）等制度的執(zhí)行情況。3、科室對個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.2）4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄（4.2.5.2CBA）*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時(shí)另附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡單記。5、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改意見（4.14.8.1B

20、2）6、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績的事實(shí)和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄本藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工（4.1.2.1C2B）每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評價(jià)（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次藥事管理年度工作計(jì)劃和總結(jié)（4.14.1.1A）持續(xù)改進(jìn)效果處方點(diǎn)評記錄本/表處方點(diǎn)評組織人員、職責(zé)（4.14.3.1C1）處方點(diǎn)評資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果（4.14.3.1C3）重點(diǎn)科室以及類切口手術(shù)

21、和介入手術(shù)病例點(diǎn)評（4.14.3.1C4）不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評價(jià)（4.14.3.1B1）定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果通報(bào)（4.14.3.1B2）定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況（4.14.3.1B2）根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質(zhì)量檢查記錄本（4.14.2.2B）對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（4.14.2.2B2）每月對每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）對藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施（4.14.2.2B4）“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（4.14.

22、2.4B1A）過期、不適應(yīng)藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄差錯(cuò)登記本/表（4.14.3.6C8）發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施（4.14.3.6B1）差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門分工（4.14.5.1C1）2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄：抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評價(jià)、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（4.14.6.1B

23、1）臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.2B2A）科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識的資料（3.5.2.1B2）細(xì)菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）4、促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用

24、藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.6A）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統(tǒng)計(jì)分析資料嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分析記錄、落實(shí)整改措施（4.14.2.9BA）藥品調(diào)劑記錄本/表（4.14.2.6C2）病房退藥記錄（4.14.2.6C3）應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄（4.14.2.6C4）急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（4.14.2.5C2）突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄（4.14.6.2C2）對科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）藥師為“實(shí)施臨床

25、路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購記錄本/表每年至少兩次的執(zhí)行情況資料（4.14.2.1B1）定期評估藥品儲備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施（4.14.2.1B2）【資料盒7】國家基本藥物管理1、優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）2、每季一次對醫(yī)師優(yōu)先合理使用國家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）3、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門的明細(xì)賬（1.2.5.1BA） 使用國家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）【資料盒8】教

26、研培訓(xùn)（一）在職人員教育培訓(xùn)1、本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責(zé)匯編）2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（4.5.1.1C3）3、本科室外出進(jìn)修登記4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（1.5.3.1B3）5、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績匯總（/三基考試試題庫）6、在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn)，記錄可簡化為只記“時(shí)間+題目+詳見”，所附資料編制順序號，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容），如：三基培訓(xùn)（4.2.3.1B）服務(wù)流

27、程培訓(xùn)（2.4.1.1C）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（4.14.6.2B1）相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料（6.1.2.2B2A）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料（4.14.5.2B）差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）7、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料（二）臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學(xué)組職責(zé)和制度3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表、教學(xué)查房5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件（三）科研管理1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）2、本

28、學(xué)科開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A）4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件5、臨床科研（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）【資料盒9】科室管理（一）院、科兩級目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理概況資料匯編1、科室概況（學(xué)科建設(shè)簡介、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等）2、本學(xué)科組織機(jī)構(gòu)示意圖（科室人員及變動(dòng)情況）、人才梯隊(duì)情況（6.4.4.1C3）3、本學(xué)科十二五規(guī)劃（重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃（6.4.4.1C1）4、年度工作總結(jié)及計(jì)劃（6.3.2.1C3）5、績效、工資獎(jiǎng)金分

29、配等考核考評方案（6.6.8.1C3）、執(zhí)行資料6、信息傳達(dá)與溝通記錄本（6.2.3.1）科務(wù)會(huì)記錄本院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等；臨床科室與外界對藥學(xué)工作的意見和建議記錄（4.14.8.2A1）醫(yī)務(wù)部門與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明資料及記錄（可設(shè)記錄本）1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（6.7.1.2C3）、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語等，6.3.1.1B2A）2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實(shí)施方案、院科、科個(gè)人簽

30、訂的責(zé)任書3、執(zhí)行記錄：病人滿意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表揚(yáng)信等圖文資料）【資料盒10】醫(yī)院感染（一）制度（4.19.1.2C4）：1、本院制度：包括醫(yī)院感染各種制度職責(zé)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程、預(yù)案（醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，多重耐藥菌管理多部門協(xié)作機(jī)制及方案，多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，