顱腦損傷的護理查房

1、 劉曉燕 2016.11.9 病史匯報 患者：羅昌秀，女，患者：羅昌秀，女，75歲。于歲。于2016.10.17因因“外傷后頭痛、頭暈伴右側(cè)腰部疼痛外傷后頭痛、頭暈伴右側(cè)腰部疼痛2h”入院?；颊咦允鲇谌朐骸；颊咦允鲇?h前因一時頭暈致后仰前因一時頭暈致后仰倒地受傷，傷時有短暫昏迷史（約幾十倒地受傷，傷時有短暫昏迷史（約幾十秒），清醒后感頭部及右側(cè)腰部疼痛明顯，秒），清醒后感頭部及右側(cè)腰部疼痛明顯，但無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣急及但無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣急及腹部疼痛癥狀，無活動性出血，傷后未行腹部疼痛癥狀，無活動性出血，傷后未行特殊處理，在家人護送下速來我院就診。特殊處理，在家人護送

2、下速來我院就診。門診行體檢后以門診行體檢后以“1、輕型顱腦損傷。、輕型顱腦損傷。2、腰部軟組織傷腰部軟組織傷”收入院。收入院。病史匯報 查體：查體：T36.5T36.5，P90P90次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp155/80mmHgBp155/80mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑等圓，直徑3mm3mm，對光反射靈敏，右枕頂部，對光反射靈敏，右枕頂部可見可見12x10cm12x10cm大小頭皮血腫，局部壓痛明顯，大小頭皮血腫，局部壓痛明顯，胸廓無畸形，未觸及胸膜摩擦感，雙肺呼胸廓無畸形，未觸及胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量濕性羅音，

3、心尖搏吸音粗糙，可聞及少量濕性羅音，心尖搏動點正常，心界稍擴大，心音有力，節(jié)律動點正常，心界稍擴大，心音有力，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。右側(cè)腰部輕微腫脹，無明顯青紫瘀斑，局右側(cè)腰部輕微腫脹，無明顯青紫瘀斑，局部壓痛明顯。部壓痛明顯。病史匯報 既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史2323年，長期服藥控制年，長期服藥控制（二甲雙胍（二甲雙胍0.5Bid,0.5Bid,格列美脲格列美脲4mgBid),4mgBid),高血高血壓病壓病1010余年，最高達(dá)余年，最高達(dá)155/80mm

4、Hg155/80mmHg，間斷服，間斷服藥控制（具體用藥不詳）。藥控制（具體用藥不詳）。20082008年因外傷年因外傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。固定術(shù)。20102010年因外傷致左股骨下段骨折年因外傷致左股骨下段骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)均已愈，在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)均已愈，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物及藥否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物及藥物過敏史。物過敏史。病史匯報診斷：1、輕型顱腦損傷 2、右側(cè)腰部軟組織傷 3、2型糖尿病 4、高血壓病2極 極高危組 5、T12、L1、L3椎體骨折輔助檢查 心電圖：心肌缺血。 心臟彩

5、超：主動脈瓣少量反流，二、三尖 瓣少量反流，左室舒張功能減退。 雙腎、膀胱彩超：雙腎結(jié)石，雙腎集合系統(tǒng)模糊，雙腎實質(zhì)變薄，右腎囊腫。 顱腦CT：1、右側(cè)額、顳葉陳舊性腦梗塞。頂后部皮下血腫。2、腦萎縮。 腰椎CT：T12、L1及L3椎體楔形變。腰椎退行性變。實驗室檢查 白細(xì)胞：3.35；紅細(xì)胞：3.47 血氣分析：Pco2 31.7mmHg；Po2 57mmHg；SPO2 91% 肌酐：126umol/L；血糖：13.8mmol/L 總膽固醇：6.08mmol/L尿常規(guī)葡萄糖蛋白質(zhì)隱血10.182+3+1+10.194+3+3+治療措施治療措施一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，臥床休息，留陪一級護

6、理，低鹽低脂糖尿病飲食，臥床休息，留陪一人，觀察神志、瞳孔情況；一人，觀察神志、瞳孔情況；生理鹽水生理鹽水250ml+250ml+燈盞花素?zé)舯K花素50mg50mg靜滴靜滴QdQd；諾和靈諾和靈30R30R早早8u8u、晚、晚4u4u餐前皮下注射；餐前皮下注射；麻仁丸麻仁丸6g 6g p.op.o Bid, Bid,莫沙必利莫沙必利5mg 5mg p.op.o TidTid, ,壓氏達(dá)壓氏達(dá)10mg 10mg p.op.o QdQd; ;微波微波Bid,Bid,直流電直流電Bid,Bid,中藥熱敷中藥熱敷BidBid。護理評分護理評分 ADL：65分（洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、

7、上下樓梯） 跌倒/墜床評分：4分 壓瘡危險因素評分：16分 疼痛評分：3分 深靜脈血栓評分：9分 護理診斷 1.疼痛：（與外傷有關(guān)）疼痛：（與外傷有關(guān)） 2.焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟費用、臥床有關(guān)）焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟費用、臥床有關(guān)） 3.軀體移動障礙、自理能力下降軀體移動障礙、自理能力下降 4.有神經(jīng)損傷的可能：（與骨折有關(guān)）有神經(jīng)損傷的可能：（與骨折有關(guān)） 5.知識缺乏知識缺乏 6.6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、腦血管意外的可能、便秘、皮膚完整性受腦血管意外的可能、便秘、皮膚完整性受損、深靜脈血栓等損、深靜脈血栓等 1.疼痛：與外傷有關(guān)疼痛：與外傷有關(guān)

8、 （1 1）協(xié)助患者取舒適臥位。）協(xié)助患者取舒適臥位。 （2 2）指導(dǎo)并協(xié)助患者行軸線翻身。）指導(dǎo)并協(xié)助患者行軸線翻身。 （3 3）保持病房相對安靜，避免吵雜。）保持病房相對安靜，避免吵雜。 （4 4）關(guān)注患者疼痛評分，及時與醫(yī)生溝通，必要）關(guān)注患者疼痛評分，及時與醫(yī)生溝通，必要時藥物干預(yù)。時藥物干預(yù)。 2.焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟費用、臥床有關(guān)）焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟費用、臥床有關(guān)） 1 1、積極止痛，盡力使患者感到舒適。、積極止痛，盡力使患者感到舒適。 2 2、與患者及家屬溝通，做好思想工作。、與患者及家屬溝通，做好思想工作。3.軀體移動障礙、自理能力下降軀體移動障礙、自理能力下降 1. 指導(dǎo)并協(xié)助患者進行軸線翻身指導(dǎo)并協(xié)助患者進行軸線翻身。 2.2. 指導(dǎo)并督促患者床上活動，避免腰部扭指導(dǎo)并督促患者床上活動，避免腰部扭曲，床上活動四肢。曲，床上活動四肢。 3.3. 協(xié)助完成生活護理。協(xié)助完成生活護理。 4.有神經(jīng)損傷的可能：與骨折有關(guān)有神經(jīng)損傷的可能：與骨折有關(guān) 1.密切觀察患者雙下肢的感覺、運動、血循情況，重視患者主訴。 2.告知患者軸