健康社區(qū)居民調(diào)查問卷new-

1、深圳市健康社區(qū)居民相關(guān)情況調(diào)查表編號【指導(dǎo)語】親愛的居民,我們是健康社區(qū)創(chuàng)建小組工作人員,為了更好地建設(shè)健康社區(qū),讓您享有健康,希望您配合我們完成以下問卷,謝謝的參與!請?jiān)谀J(rèn)為正確的答案上劃“”。第一部分:您的身體健康狀況1.總的來說您認(rèn)為您目前的健康狀況是怎么樣的?很好好一般差很差2.過去一年有沒有患有醫(yī)生明確確診的慢性病?有沒有(跳填43.主要是什么慢性病?(可以多選高血壓心血管病腦血管病糖尿病慢性支氣管炎慢性胃腸炎慢性肝病咽喉炎關(guān)節(jié)炎膽囊炎腫瘤椎間盤疾病貧血腎炎潰瘍病骨質(zhì)增生其他4.在調(diào)查前的2周內(nèi)您的身體有沒有不舒服或受到損傷?有沒有(跳填85.您知道您患的是什么病或傷嗎?(如果有兩

2、種或以上請?zhí)钅J(rèn)為最影響您的健康的一種不知道急性上呼吸道感染急性或慢性胃腸炎急性咽炎急性支氣管炎高血壓病糖尿病關(guān)節(jié)炎妊娠膽囊炎腫瘤椎間盤疾病牙周疾病泌尿系統(tǒng)感染外傷或中毒腹瀉其他6.您是怎樣處理的?到醫(yī)院看病病到社康看病自己買藥(包括服用家庭備藥 自己治療(包括用偏方只是臥床休息沒有治療其它7.前兩周內(nèi)您因該病總共花費(fèi)了多少醫(yī)藥費(fèi)用(元?沒有花費(fèi)50元以下50200元200500元5002000元2000元以上8.過去一年您有沒有住院?有沒有(跳填第二部分9.您住院的原因是:疾病損傷中毒康復(fù)計(jì)劃生育分娩(6其他10.這次住院的住院天數(shù):天11.這次住院總共花了多少醫(yī)療費(fèi)用?1000元以下100

3、03000元30005000元5000元以上第二部分:您知道下面的健康知識(shí)嗎?1.您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是什么?身體強(qiáng)壯身體沒有病身體健康,心理健康和良好的社會(huì)適應(yīng)能力不知道2.健康的“四大基石”是:豐富營養(yǎng),多量運(yùn)動(dòng),限煙限酒,心理平衡合理營養(yǎng),適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心理平衡營養(yǎng)適量,合理運(yùn)動(dòng),戒煙戒酒,心理平衡不知道3.每天吃什么過多最容易導(dǎo)致高血壓?醋食鹽味精不知道4.預(yù)防肺癌的最主要措施是哪一項(xiàng)?不吸煙吃清潔衛(wèi)生的食物不飲酒不知道5.與糖尿病關(guān)系最密切的一項(xiàng)是:肥胖喜歡吃糖吃水果過多不知道6.您認(rèn)為最有效預(yù)防病毒性肝炎的措施是下面哪一項(xiàng)?多喝水多吃動(dòng)物肝臟注射肝炎疫苗不知道7.下面哪種行為最有

4、可能傳染艾滋病?與艾滋病患者談話與艾滋病患者握手輸入有艾滋病病毒的血液不知道8.預(yù)防牙周疾病的最有效的一種方法是:經(jīng)常刷牙合理飲食補(bǔ)充維生素合理飲食治療慢性病不知道9.下面預(yù)防肥胖的飲食方法正確的一項(xiàng)是:多吃油炸的東西多吃動(dòng)物油,少吃植物油盡量清淡飲食,食物多樣化不知道10.哪部分人群比較容易缺鈣?兒童和老人青年人中年人不知道11.人體中哪種維生素缺乏會(huì)出現(xiàn)牙齦充血、易出血的癥狀?維生素A 維生素B族維生素C 不知道12.家庭中發(fā)生小面積燒傷或燙傷時(shí)首先要做的是哪一項(xiàng)?馬上去醫(yī)院先用冰水或冷水沖洗傷處20分鐘立即包扎傷口不知道13.預(yù)防食物中毒有效的方法是:飯后吃點(diǎn)抗生素減少去公共場所不吃腐敗

5、變質(zhì)或本身含有毒素的食品不與他人共用洗手間不知道14.您是否知道所在社區(qū)在建設(shè)健康社區(qū):知道不知道15.健康社區(qū)是指:居民很少生病自然與社會(huì)環(huán)境和諧健康的居民、健康的環(huán)境、健康的社會(huì)不知道第三部分:看看您的行為是否健康?1.您是否每周至少喝酒2次,且平均每次喝白酒半斤(或啤酒3支以上?是否2.您是否每天吸煙1支以上,且連續(xù)吸半年以上?是否3.您是否有飯前便后、工作結(jié)束、外出歸來洗手的習(xí)慣?是否4.您是否有吃早餐的習(xí)慣?是否5.近三年您是否每年進(jìn)行1次常規(guī)體檢?是否6.您是否食用已經(jīng)發(fā)霉或有異味的食物?是否7.您是否經(jīng)常在吃飯時(shí)看電視?是否8.是否參加過社區(qū)組織的健康相關(guān)的活動(dòng)?是否9.您每天睡

6、眠大約多長時(shí)間?4小時(shí)以下5小時(shí)6小時(shí)78小時(shí)910小時(shí)10小時(shí)以上10.您進(jìn)行身體鍛煉(如跑步、打球、打太極、做操、跳舞、游泳、爬山等等,每次持續(xù)半小時(shí)的習(xí)慣是:每天一次每兩三天一次一周一次每月一次很少鍛煉11.您的飲食口味是:扁咸不咸不淡清淡很難說12.您的飲水習(xí)慣是:很少喝水,渴后才飲水未渴先飲水很難說13.您每天刷牙的時(shí)間和次數(shù)是早上刷一次晚上刷一次早晚各刷一次有時(shí)早上刷,有時(shí)晚上刷餐后刷14.當(dāng)您口中有痰時(shí),您會(huì)隨便吐在地上吐在地上,用腳擦掉吐在墻上或草叢中吐在紙巾里掉在垃圾箱里15.心情煩悶時(shí),您尋求解脫的方法是:找熟悉的人傾訴,求得幫助將自己關(guān)要家里生悶氣對家人或其他人發(fā)脾氣不知

7、道如何解脫16.如果您所住的樓層發(fā)生火災(zāi),您逃跑的方向是:向樓上逃跑向樓下逃跑不知道17.您家中的廢舊電池是怎樣處理的?扔到垃圾桶交到廢舊電池回收點(diǎn)第四部分:您有什么健康需求嗎1.您的家中有哪些內(nèi)容的健康教育資料?(可以多選高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識(shí)傳染病防治知識(shí)傷害急救知識(shí)消防、交通安全知識(shí)環(huán)保知識(shí)婦幼保健知識(shí)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)心理保健知識(shí)康復(fù)知識(shí)其它2.您最想獲取哪方面的健康知識(shí)的資料?(最多選三種高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識(shí)傳染病防治知識(shí)傷害急救知識(shí)消防、交通安全知識(shí)環(huán)保知識(shí)婦幼保健知識(shí)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)心理保健知識(shí)康復(fù)知識(shí)其它3.獲取健康信息的主要渠道是:(最多選三種雜志電腦電視健康教育宣傳小冊子或折頁報(bào)紙宣傳欄健康教育活動(dòng)家人、朋友或同事醫(yī)務(wù)人員健康教育其它4.你認(rèn)為目前社區(qū)里最需要改善的問題是(最多選三種:交通安全存在隱患治安問題社區(qū)衛(wèi)生差社區(qū)綠化少噪音較大四害問題體育設(shè)施不完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)消防安全存在隱患其他(請注明第五部分:個(gè)人一般狀況:1.您的年齡:周歲2.您的性別:男女3.您的戶籍:深圳戶籍暫住人口(有暫住證流動(dòng)人口4.您的婚姻狀況:未婚已婚喪偶離異5.您的文化程度:文盲或半文盲小學(xué)初中中專或高中大學(xué)及以上6.您的職業(yè):機(jī)關(guān)事業(yè)單位交通運(yùn)輸商業(yè)、