廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(暫行)

1、廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（暫行） 第一章 總則第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，保障全省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作有序開(kāi)展，根據(jù)廣東省人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委 關(guān)于進(jìn)一步做好我省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)工作的通知（粵人社函2015 674號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。第二條 廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局和各市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（下稱“省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”、“市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）及省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定異地就醫(yī)結(jié)算的開(kāi)戶銀行（下稱“開(kāi)戶銀行”）等單位適用本規(guī)程。異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行分級(jí)管理，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建設(shè)

2、省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理平臺(tái)（下稱“省平臺(tái)”），總體組織協(xié)調(diào)及保障各統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立本地的異地就醫(yī)直接結(jié)算管理平臺(tái)（下稱“市平臺(tái)”），負(fù)責(zé)市平臺(tái)的運(yùn)行管理和維護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)信息，確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正常運(yùn)行。第三條 按照“參保地待遇、就醫(yī)地管理”的原則開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按參保地政策享受相關(guān)待遇，并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核算；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)管理。第四條 異地就醫(yī)直接結(jié)算支付范圍按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

3、（下稱“三個(gè)目錄”）執(zhí)行。 第二章 異地就醫(yī)人員與登記第五條 異地就醫(yī)人員是指按照有關(guān)規(guī)定，持社會(huì)保障卡在我省參保地以外的統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通過(guò)省平臺(tái)結(jié)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。具體分類如下： （一）長(zhǎng)期異地就醫(yī)：1.領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的異地居住人員；2.在同一異地居住、工作（學(xué)習(xí)）連續(xù)達(dá)6個(gè)月以上的人員。下院（二）異地轉(zhuǎn)診：參保人因病情需要轉(zhuǎn)參保地之外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。 下院（三）學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。 以上情形的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)參保人員（下稱“異地就醫(yī)人員”）在按照參保地規(guī)定辦理異地就

4、醫(yī)手續(xù)后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。第六條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)的登記。異地就醫(yī)人員因異地居住、工作（學(xué)習(xí)）等原因應(yīng)事先向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定選取居住地1-3家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第七條 異地轉(zhuǎn)診的登記。異地就醫(yī)人員因病需轉(zhuǎn)診至本市外住院治療的，按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，并選定1家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特殊情況（如急診）可先就診，同時(shí)異地就醫(yī)人員或家屬通過(guò)書(shū)面、電話等方式向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦異地轉(zhuǎn)診手續(xù)。第八條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將符合條件的異地就醫(yī)人員信息按要求上傳至省平臺(tái)。第九條 參保地經(jīng)辦

5、機(jī)構(gòu)應(yīng)定時(shí)在市平臺(tái)核查異地就醫(yī)人員信息，及時(shí)更新維護(hù)，并將變化的信息及時(shí)上傳至省平臺(tái)，保證本地區(qū)異地就醫(yī)人員醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用的實(shí)效性和準(zhǔn)確性。第十條 異地就醫(yī)人員辦理了異地就醫(yī)登記后，因個(gè)人基本信息變更的，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。因異地就醫(yī)人員未及時(shí)申請(qǐng)變更導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。第三章 異地就醫(yī)定點(diǎn)管理 第十一條 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在基于異地就醫(yī)需求的前提下，優(yōu)先選擇本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平較高、履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議較好、信用等級(jí)高、已實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)的廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就

6、醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息報(bào)送表（詳見(jiàn)附件1），并將信息上傳至省平臺(tái)。如需調(diào)整，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重新收集附件1，連同書(shū)面說(shuō)明報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各市上報(bào)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為備選全省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)省平臺(tái)向各地市公布。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按本市參保人就醫(yī)情況從省公布的全省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中選擇，填寫(xiě) 市異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)表（詳見(jiàn)附件2），上報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如需調(diào)整，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重新填寫(xiě)附件2，連同書(shū)面說(shuō)明上報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十二條 簽定協(xié)議。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基金結(jié)算授權(quán)協(xié)議，共同做好異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本地區(qū)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本地協(xié)議管理，明確各自職責(zé)，保證工

7、作順利開(kāi)展。第十三條 監(jiān)督管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托對(duì)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)服務(wù)的監(jiān)督，異地就醫(yī)人員就醫(yī)情況納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)管理、信用等級(jí)評(píng)定。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策處理，參保人違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。第十四條 標(biāo)牌發(fā)放。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)牌由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作并發(fā)放，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛標(biāo)牌。第十五條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的，應(yīng)將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并收回標(biāo)牌，由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省平臺(tái)更新，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在更新后的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。第四章 異地就醫(yī)人員就醫(yī)登記第十六條 異地就醫(yī)人員在異地定點(diǎn)

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需出示本人有效的社會(huì)保障卡（或有效的就醫(yī)憑證）、身份證明（兒童提供戶口簿），由接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)身份確認(rèn)和就醫(yī)登記。第十七條 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從省平臺(tái)調(diào)取參保地異地就醫(yī)人員的登記信息。符合直接結(jié)算的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理異地就醫(yī)登記，不符合直接結(jié)算的則按自費(fèi)辦理。第五章 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第十八條 異地就醫(yī)人員辦理出院結(jié)算時(shí)，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將出院結(jié)算明細(xì)清單和出院小結(jié)、病案首頁(yè)等電子信息（病案首頁(yè)可在7天內(nèi)補(bǔ)齊）傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)省平臺(tái)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返回的審核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，生成廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就

9、醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單（詳見(jiàn)附件3），交異地就醫(yī)人員或家屬簽字確認(rèn)。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及其他補(bǔ)充保險(xiǎn)(含商業(yè)保險(xiǎn))等支付的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后，由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算，其中應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由各市統(tǒng)一與各承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第十九條 因省平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障等特殊原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)人員未能及時(shí)結(jié)算的，在其選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)異地就醫(yī)人員全額墊付后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定報(bào)賬給付。故障排除后，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將相關(guān)費(fèi)用結(jié)算信息向省平臺(tái)做補(bǔ)登處理。第二十條 設(shè)立省級(jí)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專戶。(是否納入第六章請(qǐng)

10、財(cái)務(wù)處確定)（一）省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)全省異地就醫(yī)結(jié)算專戶（下稱“省結(jié)算專戶”），負(fù)責(zé)統(tǒng)一結(jié)算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，省結(jié)算專戶按地市分險(xiǎn)種設(shè)置子賬戶管理。（二）省結(jié)算專戶由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家政策與開(kāi)戶銀行協(xié)商按最優(yōu)利率計(jì)息，所產(chǎn)生的利息分別計(jì)入相應(yīng)的子賬戶，每年12月31日前由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃回給各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。（三）為確保資金高效歸集和就醫(yī)費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)簽定協(xié)議方式授權(quán)開(kāi)戶銀行在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行資金歸集和支付。（四）開(kāi)戶銀行承擔(dān)省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)及其他的相關(guān)費(fèi)用。第二十一條 預(yù)付款管理（結(jié)轉(zhuǎn)額抵扣、憑證附件、是否納入第六章等問(wèn)題

11、請(qǐng)財(cái)務(wù)處確定） （一）每年2月5日前，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市上一年度異地就醫(yī)各險(xiǎn)種支出總額的25%（以十萬(wàn)元為整數(shù)）計(jì)算出各市異地就醫(yī)預(yù)付款額度，通過(guò)省平臺(tái)發(fā)送給市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為向同級(jí)財(cái)政申請(qǐng)資金的依據(jù)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確保資金在申請(qǐng)發(fā)出后的15個(gè)工作日內(nèi)撥入授權(quán)給省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集賬戶，保證開(kāi)戶銀行在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成省結(jié)算專戶的基金歸集工作。（二）省結(jié)算專戶歸集的預(yù)付款?？顚Ｓ?，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擠占、挪用和借用。（三）建立異地就醫(yī)預(yù)付款預(yù)警機(jī)制。如市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)付款額度低于總額的30%，或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款時(shí)，省平臺(tái)將向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警通知，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到預(yù)警通知后的5

12、個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款額度，確保本地區(qū)參保人異地就醫(yī)費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算。第二十二條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算流程。（一）結(jié)算申報(bào)。每月10日前異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用生成廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（下稱申報(bào)表），就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到電子數(shù)據(jù)后2個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)并提交省平臺(tái)。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)省平臺(tái)對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)按市清分，并發(fā)送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核（相關(guān)表樣詳見(jiàn)附件4-13）。 （二）費(fèi)用審核。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核清分?jǐn)?shù)據(jù)后，分別生成廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)審核說(shuō)明表（下稱審核說(shuō)明表）、廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核支付匯總表（下稱費(fèi)用審核支付匯總表

13、）和廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用撥付計(jì)劃表（含上期欠費(fèi)，下稱費(fèi)用撥付計(jì)劃表），在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并上傳省平臺(tái)（相關(guān)表樣詳見(jiàn)附件14-254 25？）。（請(qǐng)財(cái)務(wù)處核對(duì)表樣名稱及序號(hào)） 如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果有異議，可與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于下一結(jié)算周期在審核說(shuō)明表中統(tǒng)一補(bǔ)扣。（三）費(fèi)用撥付。每月底前，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用撥付計(jì)劃表，按照與開(kāi)戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開(kāi)戶銀行，并委托開(kāi)戶銀行將醫(yī)療費(fèi)用資金統(tǒng)一撥付給異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)在省平臺(tái)上將廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算專戶劃撥憑證（下稱劃撥憑證）電子信息反饋給市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。開(kāi)戶銀

14、行提供的紙質(zhì)憑證回單一式兩份，一份留省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一份寄送給市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（相關(guān)表樣詳見(jiàn)附件265-27）。 第二十一三條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)省平臺(tái)發(fā)送的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在省平臺(tái)中做核對(duì)登記。第六章 基金財(cái)務(wù)管理 第二十二條 設(shè)立省級(jí)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專戶。（一）省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)全省異地就醫(yī)結(jié)算專戶（下稱“省結(jié)算專戶”），負(fù)責(zé)統(tǒng)一結(jié)算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，省結(jié)算專戶按地市分險(xiǎn)種設(shè)置子賬戶管理。（二）省結(jié)算專戶由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家政策與開(kāi)戶銀行協(xié)商按最優(yōu)利率計(jì)息，所產(chǎn)生的利息分別計(jì)入相應(yīng)的子賬戶，當(dāng)年利息在次年1月10日前由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃回給各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶

15、記賬。（三）為確保資金高效歸集和就醫(yī)費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)簽定協(xié)議方式授權(quán)開(kāi)戶銀行在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行完成資金歸集和支付工作。 （四）開(kāi)戶銀行承擔(dān)省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)及其他的相關(guān)費(fèi)用。 第二十三條 預(yù)付款管理 （一）每年2月5日前，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市上一年度異地就醫(yī)各險(xiǎn)種支出總額的25%（以十萬(wàn)元為整數(shù)）計(jì)算出各市異地就醫(yī)預(yù)付款額度，通過(guò)省平臺(tái)將廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)付款核定通知單（詳見(jiàn)附件28）發(fā)送給市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為向同級(jí)財(cái)政申請(qǐng)資金的依據(jù)，并確保資金在申請(qǐng)發(fā)出后的15個(gè)工作日內(nèi)撥入授權(quán)給省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集賬戶，保證開(kāi)戶銀行在規(guī)定

16、的時(shí)間內(nèi)完成省結(jié)算專戶的基金歸集工作。（二）省結(jié)算專戶歸集的預(yù)付款專款專用，用于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擠占、挪用和借用，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度作為預(yù)付款的抵扣項(xiàng)。（三）建立異地就醫(yī)預(yù)付款預(yù)警機(jī)制。如市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)付款額度低于總額的30%，或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款時(shí)，省平臺(tái)將向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警通知，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到預(yù)警通知后的5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款額度，確保本地區(qū)參保人異地就醫(yī)費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算。 第二十四條 異地就醫(yī)資金根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)制度規(guī)定按地市和險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，?？顚Ｓ?。第二十五條 會(huì)計(jì)核算賬務(wù)處理（請(qǐng)財(cái)務(wù)處理順文字表述及附件順

17、序）（一）預(yù)付款扣劃。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的扣款通知、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)付款結(jié)算表（下稱預(yù)付款結(jié)算表，詳見(jiàn)附件2930）以及參保地支出戶銀行出具的扣款回單，借記“暫付款省級(jí)異地就醫(yī)”科目，貸記“支出戶存款”。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)扣款通知、預(yù)付款結(jié)算表和開(kāi)戶銀行進(jìn)賬回單，借記“支出戶存款市清算子賬戶”，貸記“暫收款市”。（二）醫(yī)療費(fèi)用撥付。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省平臺(tái)下載的廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算撥付表（下稱醫(yī)療費(fèi)結(jié)算撥付表詳見(jiàn)附件29）以及開(kāi)戶銀行提供的劃撥憑證，借記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金支出”等科目，貸記“暫付款省級(jí)異地就醫(yī)

18、”科目。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算撥付表、銀行劃撥憑證借記“暫收款市”，貸記“支出戶存款市清算子賬戶”。（請(qǐng)財(cái)務(wù)處考慮是否采納廣州意見(jiàn)）（二）醫(yī)療費(fèi)用撥付。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省平臺(tái)提供的廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算撥付表（下稱醫(yī)療費(fèi)結(jié)算撥付表詳見(jiàn)附件30）以及開(kāi)戶銀行提供的劃撥憑證，借記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金支出”等科目，貸記“支出戶存款”科目。省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)時(shí)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算撥付表、銀行劃撥憑證借記“暫收款市”，貸記“支出戶存款市清算子賬戶”；收到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)足的預(yù)付款款項(xiàng)時(shí)，借記“支出戶存款市清算子賬戶”，貸記“暫收款

19、市”。第二十六條 財(cái)務(wù)對(duì)賬（請(qǐng)財(cái)務(wù)處考慮是否采納廣州意見(jiàn)）（一）省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核準(zhǔn)結(jié)算專戶及各子賬戶的收支明細(xì)賬，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核準(zhǔn)本地區(qū)子賬戶的收支明細(xì)賬。（二）市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算及對(duì)賬制度，指定專人負(fù)責(zé)每月底對(duì)應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對(duì)，并協(xié)助省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好結(jié)算專戶資金劃轉(zhuǎn)的核實(shí)工作，對(duì)出現(xiàn)的差錯(cuò)、費(fèi)用未到帳等問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）每月3日前，開(kāi)戶銀行生成異地就醫(yī)結(jié)算專戶余額對(duì)賬單（詳見(jiàn)附件28），列明市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地醫(yī)療結(jié)算專戶截止上月末賬戶余額，通過(guò)省平臺(tái)發(fā)送市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對(duì)賬負(fù)責(zé)人收到對(duì)賬信息后應(yīng)認(rèn)真核對(duì)省結(jié)算專戶余額，并在3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)省平臺(tái)反饋對(duì)賬結(jié)

20、果。省平臺(tái)將收集到的對(duì)賬明細(xì)發(fā)送開(kāi)戶銀行進(jìn)行賬務(wù)處理。每月3日前，開(kāi)戶銀行生成廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算專戶余額對(duì)賬單（詳見(jiàn)附件31）和當(dāng)月交易明細(xì)，通過(guò)省平臺(tái)發(fā)送市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到對(duì)賬信息后應(yīng)認(rèn)真核對(duì)子賬戶余額和交易明細(xì)，并在3個(gè)工作日內(nèi)上傳通過(guò)省平臺(tái)反饋對(duì)賬結(jié)果。第七章 異地就醫(yī)服務(wù)管理第二十七條 異地就醫(yī)人員對(duì)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算結(jié)果或待遇標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行解釋。 第二十八條 所有就醫(yī)數(shù)據(jù)的結(jié)算、表格的生成、初審、復(fù)審、清算以及意見(jiàn)反饋等均通過(guò)省平臺(tái)進(jìn)行傳遞。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開(kāi)戶銀行應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行申報(bào)、審核和基金撥付等業(yè)務(wù)程序

21、。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按時(shí)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)的，則該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月費(fèi)用的結(jié)算自動(dòng)順延至下一周期；如參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按時(shí)對(duì)申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核的，則當(dāng)月的費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的金額進(jìn)行結(jié)算。第二十九條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法，將異地就醫(yī)業(yè)務(wù)納入稽核內(nèi)審范圍，負(fù)責(zé)組織對(duì)本地區(qū)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的稽核和內(nèi)審。第八章 系統(tǒng)建設(shè)和“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)管理第三十條 省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)接口規(guī)范，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的系統(tǒng)接口規(guī)范負(fù)責(zé)市平臺(tái)的建設(shè)，指導(dǎo)本市異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接口改造、調(diào)試、系統(tǒng)優(yōu)化升級(jí)以及聯(lián)網(wǎng)測(cè)試等相關(guān)工作。第

22、三十一條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本市異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括政策宣傳、就醫(yī)登記管理、費(fèi)用結(jié)算管理、系統(tǒng)操作等。第三十二條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好本地系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)日常檢查，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期抽檢，內(nèi)容包括系統(tǒng)架構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)接入、軟硬件設(shè)施、系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)等，確保省平臺(tái)安全穩(wěn)定運(yùn)行。第三十三條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理、更新及傳送工作，省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性、有效性等進(jìn)行不定期檢查。第三十四條 省市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)建立系統(tǒng)應(yīng)急處理機(jī)制，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。第三十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)（下稱“省編碼庫(kù)”）并負(fù)責(zé)維護(hù)管理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)

23、一采用省編碼庫(kù)進(jìn)行本地化維護(hù)和更新，組織并審核本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)目錄編碼的匹配。第九章 附則第三十六條 異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)檔案、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)檔案和其他檔案應(yīng)納入?yún)⒈５貦n案管理，管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，適時(shí)推動(dòng)檔案數(shù)字化管理。第三十七條 本規(guī)程由省社保局負(fù)責(zé)解釋。第三十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，暫行期一年。附件1：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息報(bào)送表填表單位：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（簽章） ： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào): 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱所在地信息基本信息賬戶信息所屬市所屬區(qū)（縣）統(tǒng)籌區(qū)劃代碼單位地址郵政郵編醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別單位性質(zhì)（營(yíng)利性、非營(yíng)利性、公立、民營(yíng)；綜合、中醫(yī)、?？疲┐参?/p>

24、數(shù)開(kāi)戶銀行戶名銀行賬號(hào)人員基本信息院長(zhǎng)聯(lián)系電話醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話異地結(jié)算聯(lián)系人聯(lián)系電話信息部門(mén)聯(lián)系人聯(lián)系電話 負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注：1.“開(kāi)戶銀行”、戶名和“銀行賬號(hào)”必須填寫(xiě)全稱，并與銀行開(kāi)戶許可證內(nèi)容一致，此賬戶用于異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算。2.未評(píng)等級(jí)的可以標(biāo)記為”相當(dāng)于幾級(jí)”。附件2： 市異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)表填表單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（簽章）：就醫(yī)地所屬市序號(hào)所在地信息基本信息備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱所屬區(qū)（縣）統(tǒng)籌區(qū)劃代碼單位地址郵政郵編醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別單位性質(zhì)（營(yíng)利性、非營(yíng)利性、公立、民營(yíng)；綜合、中醫(yī)、?？疲┐参粩?shù)12小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1

25、2小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日附件3： 廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單打印日期 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(簽章）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)院等級(jí)： 就診序列號(hào)： 金額單位：元姓名性別出生年月異地就醫(yī)申請(qǐng)?zhí)柹鐣?huì)保障卡號(hào)碼居民身份證號(hào)碼參保地醫(yī)療保險(xiǎn)類型人員類別就醫(yī)地單位名稱住院號(hào)科別入院時(shí)間出院時(shí)間入院第一診斷出院第一診斷就診類別結(jié)算時(shí)間住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總金額自費(fèi)金額部分項(xiàng)目自付金額超限額以上費(fèi)用進(jìn)入結(jié)算費(fèi)用總金額本次起付標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用重大疾病/大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用補(bǔ)充/補(bǔ)助保險(xiǎn)等支付費(fèi)用公務(wù)員補(bǔ)助支付費(fèi)用記賬費(fèi)用個(gè)人

26、自負(fù)費(fèi)用本次住院：總費(fèi)用 元；記賬費(fèi)用 元；個(gè)人自負(fù)費(fèi)用 元。本社保年度累計(jì)支付：已住院 次，統(tǒng)籌累計(jì)支付： 元；重大疾病/大病保險(xiǎn)累計(jì)支付 元；補(bǔ)充/補(bǔ)助保險(xiǎn)等累計(jì)支付 元；公務(wù)員補(bǔ)助累計(jì)支付 元。備注：經(jīng)辦人員： 審核人員： 患者（家屬）簽字： 聯(lián)系電話：備注： 1、此表由醫(yī)院電腦系統(tǒng)打印出來(lái)。2、此表一式三份。醫(yī)院財(cái)務(wù)科、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者各一份。表中部分相關(guān)指標(biāo)解釋1、 自費(fèi)金額：指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在實(shí)際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。2、 部分項(xiàng)目自付金額：指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在實(shí)際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用中，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍但按照政策規(guī)定應(yīng)由

27、個(gè)人部分支付的費(fèi)用。3、 超限額以上費(fèi)用：指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在實(shí)際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用中，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用。4、 進(jìn)入結(jié)算費(fèi)用總金額=醫(yī)療費(fèi)用總金額-自費(fèi)金額-部分項(xiàng)目自付金額-超限額以上費(fèi)用。5、 基本統(tǒng)籌基金支付：指參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的金額。6、 公務(wù)員補(bǔ)助：規(guī)定為由公務(wù)員補(bǔ)助資金支付的金額，例如公務(wù)員補(bǔ)充、公務(wù)員補(bǔ)助等。7、 補(bǔ)充/補(bǔ)助保險(xiǎn)等支付費(fèi)用：是指除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)補(bǔ)助以及公務(wù)員補(bǔ)助之外，其他各類補(bǔ)充性保險(xiǎn)等支付金額的總和。8、 記賬費(fèi)用：指在實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，由各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金按

28、政策規(guī)定支付的費(fèi)用總和。9、 個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：指由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用總和。個(gè)人自負(fù)費(fèi)用=總費(fèi)用記賬費(fèi)用。附件4： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保所屬市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注大病保險(xiǎn)1汕頭市2湛江市3總 計(jì) 負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 附件5： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（職工醫(yī)保） （醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填

29、報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元 序號(hào)參保所屬市就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注人數(shù)人次大病保險(xiǎn)1汕頭市2湛江市34總 計(jì)： 個(gè)參保地負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件6： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保所屬市就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注人數(shù)人次大病保險(xiǎn)1汕頭市2湛江市34總 計(jì)： 個(gè)參保地負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人：

30、 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件7： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)明細(xì)表（職工醫(yī)保）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名參保所屬市社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼住院號(hào)入院日期出院日期住院天數(shù)結(jié)算日期入院診斷出院診斷醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額就診類別備注大病保險(xiǎn)12345合計(jì)：負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件8： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)明細(xì)表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)

31、結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名參保所屬市社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼住院號(hào)入院日期出院日期住院天數(shù)結(jié)算日期入院診斷出院診斷醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額就診類別備注大病保險(xiǎn)12345合計(jì)：負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件9：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分匯總表（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元 序號(hào)就醫(yī)所屬市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注大病保

32、險(xiǎn)1汕頭市2湛江市3總 計(jì)負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 附件10：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分表（職工醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注大病保險(xiǎn)1汕頭市2汕頭市小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3湛江市4湛江市小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)5合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件11：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分表（城鄉(xiāng)居民

33、醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額備注大病保險(xiǎn)1汕頭市2汕頭市小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3湛江市4湛江市小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)5合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件12：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分明細(xì)表（職工醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名社

34、會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼住院號(hào)入院日期出院日期結(jié)算日期入院診斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額就診類別備注大病保險(xiǎn)12小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)34小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件13：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分明細(xì)表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼住院號(hào)入院日期出院日期結(jié)算日期入院診

35、斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額就診類別備注大病保險(xiǎn)12小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)34小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件14：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)審核說(shuō)明表（參保地用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章） 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)姓名社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼人員類別業(yè)務(wù)交接號(hào)住院號(hào)申報(bào)費(fèi)用總金額審核補(bǔ)拔/補(bǔ)扣金額費(fèi)用審核說(shuō)明12345678910負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注：1.扣款原因分為 非醫(yī)保對(duì)應(yīng)成醫(yī)保、錯(cuò)帳剔除、超范圍治療、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。 2.審核中，補(bǔ)撥的金額前用“+”進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣補(bǔ)撥的金額前用“”進(jìn)行標(biāo)記。附件15：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核支付匯總表（參保地用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）： 業(yè)務(wù)交接號(hào)：?jiǎn)挝唬涸?/p>