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乙類大型醫(yī)用設備配置許可證補辦申請表設備名稱申請單位（蓋童）所在市填 表 人聯(lián)系方式填報日期年 月 日浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.申請單位應當按照變更事項如實填報本表。2 申請補辦配置許可證事項原因在相應選項中選擇。3 設備名稱“、許可證編號、階梯配置機型按照乙類大型醫(yī)用設備配置許可證填寫。4 具體型號填寫設備的詳細型號。5 .生產(chǎn)企業(yè)填寫設備生產(chǎn)企業(yè)名稱。6 產(chǎn)品序列號是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設備唯一編碼。在設備標簽中,名稱為產(chǎn)品序列號或SN碼。7 出廠時間填報至年。8 采購日期填寫簽訂采購合同的日期。9 采購金額按采購合同填寫相應幣種的購置金額。如為除美元和人民幣以外其他幣種,按購買時匯率折算成人 民幣。10 裝機日期填寫設備完成安裝驗收的具體時間。、乙類大型醫(yī)用設備基本信息設備名稱具體型號生產(chǎn)傘|/出廠時間采購金額許可證編號階梯配置機型產(chǎn)品序列號采購日期裝機日期二、申請補辦酉己置許可證事項原因我單位因以下事項,申請補辦乙類大型醫(yī)用設備配置許可證。1乙類大型醫(yī)用設備配置許可證正本遺失；2. 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證副本遺失；3. 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證正本、副本均遺失；4. 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證正本損壞；5. 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證副本損壞；6. 乙類大型醫(yī)用設備配置許可證正本、副本均損壞。

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