富順縣中醫(yī)醫(yī)院《護理質(zhì)控手冊》模版

1、護理質(zhì)量管理制度1、有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。2、制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。3、制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：（1）、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率90%。（2）、實施?？谱o理質(zhì)量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。（3）、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格

2、率90%。（4）、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。（6）、堅持對護理人員進行“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。（7）、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。（8）、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應室等。7、建立與規(guī)范護理缺

3、陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。9、建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。護理質(zhì)量管理組織體系護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度。建立健全護理質(zhì)量管理組織體系： 護理部質(zhì)控組病房質(zhì)控組組成的二級質(zhì)量控制體系：一、 護理部質(zhì)控組：即

4、護理質(zhì)控管理委員會，下設(shè)質(zhì)控專項小組。委員會下設(shè)辦公室在護理部，由護理部牽頭負責處理日常事務。護理部專項質(zhì)控小組在護理部牽頭下，定期或不定期對全院護理單元進行突擊式專項檢查。（一）工作職責：1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標及各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。8、定期召開質(zhì)量管理小組會議，對共性和有爭議的問題進行討論，發(fā)

5、表意見，布置質(zhì)控重點，并對有關(guān)護理質(zhì)量的難點問題進行會診和指導。9、對護理質(zhì)量管理小組會議上確定的意見，在護士長例會上通報并執(zhí)行。10、定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控體系報告護理監(jiān)控結(jié)果及獎懲意見。（二）工作安排：1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查。綜合檢查內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。重點檢查內(nèi)容

6、：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；手術(shù)室、血透室、急診室等重點部門重點檢查。夜班檢查：護理部牽頭，實施雙人夜查房，每周1-2次，檢查夜間護理質(zhì)量。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果及原因分析，制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度對護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、制定護理單元績效考核方案，將質(zhì)控結(jié)果納入護理單元績效考核，予以相應的獎懲機制。二、病房質(zhì)控組：即科室護理質(zhì)控小組，由護士長及質(zhì)控護士組成。    科室護理質(zhì)量控制小組是護

7、理質(zhì)控的基礎(chǔ)，負責臨床護理質(zhì)量措施的落實和實施，由護士長、質(zhì)控護士、護理業(yè)務骨干以及全體護士認真地開展活動。（一）工作職責:1、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序,按照標準每月有計劃地對護理質(zhì)量進行檢查。     2、質(zhì)控護士可1名或多名，擔任科內(nèi)質(zhì)量控制小組組長，協(xié)助護士長負責科室一項或多項質(zhì)控項目，如病房管理、護理文書、醫(yī)院感染、護理教學、護理技術(shù)、急救管理等。對分管的范圍隨時監(jiān)控，并提出整改意見，督促實施。     3、質(zhì)量控制小組組長定期按護理質(zhì)量標準及考核辦法，認真對每位成員的工作進行考核與評價，并做好記錄，作為獎

8、懲依據(jù)之一。     4、質(zhì)量控制小組組長定期召開質(zhì)控小組會議，總結(jié)階段工作，分析存在問題，對護理質(zhì)量質(zhì)控小組反饋的意見提出整改措施，并持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。     5、負責向護理質(zhì)量管理小組及院級質(zhì)量管理委員會提出有關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見。(二)工作安排：1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科

9、室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6、每季度對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批備案?？剖屹|(zhì)控人員基本信息及分工姓名崗位 層級學歷技術(shù) 職稱質(zhì)控 分工備注20 年護理質(zhì)控工作計劃【可粘貼】 第1季度護理質(zhì)控工作重點內(nèi) 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題01月護理質(zhì)控工作重點及周

10、安排月 工 作 重 點質(zhì)控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)01月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）02月護理質(zhì)控工作重點及周安排月 工 作 重 點質(zhì)控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)02月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在

11、問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）03月護理質(zhì)控工作重點及周安排月 工 作 重 點質(zhì)控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)03月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質(zhì)控會議記錄

12、時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）第2季度護理質(zhì)控工作重點內(nèi) 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題04月護理質(zhì)控工作重點及周安排月 工 作 重 點質(zhì)控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)04月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）05