腸外營(yíng)養(yǎng)支持在無創(chuàng)通氣治療COPD合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中的作用

1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持在無創(chuàng)通氣治療COPD合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中的作用丁盈盈 李勇誠(chéng) 林麗 鄔海燕 （杭州師范大學(xué)附屬蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 杭州 311200） 摘要 目的：觀察部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持在無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中的作用。方法：選取呼吸內(nèi)科住院的COPD急性加重期合并呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣的患者86例，通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002版（NRS-2002）綜合評(píng)分，均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。86例患者隨機(jī)分為部分實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，前者給予短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合普通飲食，后者僅給予普通飲食，1周為1療程，觀察療效。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P <005)，優(yōu)

2、于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <005)，實(shí)驗(yàn)組在機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)感染率與插管率，均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <005)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >005)。結(jié)論：COPD急性加重期合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在行無創(chuàng)通氣的同時(shí)，給予短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少無創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染發(fā)生率、和插管率，從而提高治療的綜合效果。 【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 無創(chuàng)通氣 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持Effects of Parenteral Nutritional Support in the Non-invasive

3、 Ventilation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease combined with Nutritional risk. Ding Ying-ying, Li Yong-cheng, Lin Li，et al.Department of Respiratory, Xiaoshan First Hospital affiliated to Hangzhou Normal University, Hangzhou 311200,ChinaAbstract Objective: To observe the short-t

4、erm parenteral nutrition in the non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with acute exacerbation of combined effects of nutrition risk patients. Methods: Eighty-six patients with COPD hospitalized with respiratory failure and noninvasive ventilation were chosen. All o

5、f them were justified under nutritional risk scored by using Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002). Eighty-six patients were randomly divided into the experimental group and control group. The experimental group was given short-term parenteral nutrition support and the control group was given re

6、gular diet. One week later, effects were observed. Results: The nutritional status indicators of the experimental group, were significantly improved compared with before treatment (P <0.05), better than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). The mechanical v

7、entilation using time, hospitalization time，nosocomial infectionrate， and intubation rate and of the experimental group were lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: COPD patients with combined nutritional risk, while under the treatment of

8、 non-invasive ventilation, parenteral nutrition therapy for short-term could help to improve the nutritional status of the body, shorten the mechanical ventilation using time, hospitalization time， nosocomial infectionrate，reduce and intubation rate, thereby improving the combined effect of the trea

9、tment. Key words chronic obstructive pulmonary disease; nutrition risk; parenteral nutrition support慢性阻塞性肺病 ( Chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 急性加重期住院患者營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)50, 其主要原因?yàn)镃OPD患者機(jī)體能量需求與飲食攝取不平衡。合并呼吸衰竭患者，應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療時(shí)，常合并胃納下降，消化吸收功能下降，故此時(shí)給予短期部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入的不足，有助于患者病情的盡快恢復(fù)。本文旨在研究短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持在無創(chuàng)通氣治療C

10、OPD合并呼吸衰竭患者治療中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1對(duì) 象COPD急性加重期合并呼吸衰竭需無創(chuàng)通氣治療患者86例, 來自我院呼吸內(nèi)科2010年1月1日 2010年12月1日的住院患者, 其中男48例,女38例, 平均年齡(65.3±8.6) 歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診治指南1 中的診斷標(biāo)準(zhǔn), 通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002版（NRS-2002）綜合評(píng)分【2】，均3分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持治療指征。同時(shí)排除活動(dòng)性結(jié)核、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、腫瘤、心力衰竭及肝腎功能不全等影響能量代謝的疾病。將患者隨機(jī)分為2組：短

11、期靜脈營(yíng)養(yǎng)組即實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組43例，兩組患者在年齡、性別、身高、體重、血生化等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2方 法1.2.1 治療：2組患者均積極治療原發(fā)疾病、控制感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡并行無創(chuàng)通氣，對(duì)照組給予普通飲食，實(shí)驗(yàn)組在普通飲食基礎(chǔ)上，加用部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，具體用藥及劑量為：20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑250ml，該溶液中配入脂溶性維生素（脂樂維他）10ml，水溶性維生素（水樂維他）10ml；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)500ml（華瑞制藥有限公司），采用外周靜脈輸注，療程1周。1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前及治療2周后抽血測(cè)血清白蛋白（ALB）、測(cè)外圍血淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC) )及血紅

12、蛋白（Hb）；監(jiān)測(cè)三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、插管率及病死率。1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS13. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后有關(guān)數(shù)據(jù)的處理采用配對(duì)t檢驗(yàn), 率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P <005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2.1 治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較：治療前各組患者血ALB、TLC、Hb比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005)，經(jīng)7 d治療后，實(shí)驗(yàn)組的血ALB、TLC、Hb與治療前比較有明顯的升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <005)；而對(duì)照組無明顯的提高(P >0

13、05)。見表1。22 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)感染率、插管率、病死率比較：實(shí)驗(yàn)組的無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)感染率、插管率與對(duì)照組比較有明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <005)，兩組的病死率比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >005)，見表2。2.3 并發(fā)癥：試驗(yàn)組43例患者在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)過程中，外周靜脈炎發(fā)生共3例，予局部50%硫酸鎂濕敷，更換留置針位置后好轉(zhuǎn)。表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)組別例數(shù)時(shí)間ALB（g/L）TLC（*109）Hb（g/L）實(shí)驗(yàn)組43治療前28.65±2.351.23±0.309.32±2.054

14、3治療后34.35±2.38*1.95±0.65*10.5±2.85*對(duì)照組43治療前28.20±3.061.20±0.459.35±2.3143治療后29.59±3.271.24±0.559.57±2.40 與治療前比較，P <0.05，*與對(duì)照組比，P <0.05表2 各組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)感染率、插管率、病死率比較(±s)組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組無創(chuàng)通氣時(shí)間（d）5.92±1.25*9.27±1.43住院時(shí)間（d）9.45±2.61*12.02&

15、#177;3.16院內(nèi)感染率（%）0.02*0.09插管率（%）0*0.07病死率（%）00*與對(duì)照組比，P<0.053 討 論慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其主要原因?yàn)镃OPD患者機(jī)體能量需求與飲食攝取不平衡，有資料報(bào)道，COPD患者代謝狀態(tài)明顯升高，能量消耗明顯增加，正常成人呼吸做功所耗能量占總能量的2 一5 ，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)呼吸功占總能量的20 一30【3】，導(dǎo)致患者脂肪減少、肌肉萎縮及內(nèi)臟蛋白減少，其中肌肉萎縮最為明顯，若不能及時(shí)糾正，勢(shì)必將影響呼吸肌蛋白分解，其張力和耐力發(fā)生改變，致使呼吸肌容易產(chǎn)生疲勞，表現(xiàn)為最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(ME

16、P)和最大跨膈壓(Pdimax)降低，致通氣功能下降，接受機(jī)械通氣治療的患者會(huì)因合并營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴而難以脫機(jī)。因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良患者來說顯得十分必要。本研究以NRS2002標(biāo)準(zhǔn)作為篩選，評(píng)分3分者，有必要制定營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃【4】。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇在當(dāng)前,遵循“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用” 的原則。COPD急性加重期患者可以保留經(jīng)口進(jìn)食能力，但進(jìn)食量通常以水分為主，熱卡數(shù)極低，且因存在胃腸道淤血、脹氣、藥物對(duì)胃腸道黏膜的損傷、腸道菌群失調(diào)等原因，導(dǎo)致消化吸收功能障礙。大部分患者在進(jìn)食后氣急加重，需要較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)整。短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食量較多，進(jìn)

17、食后嘔吐窒息更是導(dǎo)致插管的直接原因【5】。對(duì)使用機(jī)械通氣治療的COPD急性加重期患者，越來越多的學(xué)者選擇早期進(jìn)行腸內(nèi)和腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療【6】。本研究中試驗(yàn)組采取普通飲食基礎(chǔ)上，靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、中長(zhǎng)鏈脂肪乳。氨基酸可合成蛋白質(zhì)，包括呼吸肌蛋白的合成，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正氮平衡，提高抵抗力，有助于感染進(jìn)一步控制，減少院內(nèi)感染發(fā)生幾率；中長(zhǎng)鏈脂肪乳則提供充分的熱卡，減少蛋白的分解，減少二氧化碳的產(chǎn)生，降低呼吸商，從而改善通氣功能，促進(jìn)呼吸衰竭的緩解，盡快脫離呼吸機(jī)。試驗(yàn)過程中，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥少，療程較短，營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物全部采取周圍靜脈輸注，無需中心靜脈置管，無創(chuàng)傷及導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受

18、性好。因此合理的部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善COPD急性加重期患者，特別是行無創(chuàng)通氣治療的病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于減少無創(chuàng)通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染率、和插管率，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)：1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版）.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.2 周亞光,楊光田.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法簡(jiǎn)介(NRS 2002). 內(nèi)科急危重癥雜志,2010, 16(2):106-110.3 Grigorakos L，Sotiriou E，Markou N，et a1Cornbined nutritional support in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)，under mechanical ventilation(MV)JHepa to gastroenterology，2009，56(96)：1612-16144 陳碧蝦，陳志斌慢性阻塞性肺疾病伴營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制研究進(jìn)展1臨床肺科