臨產(chǎn)和分娩時(shí)預(yù)防性抗生素的使用

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南臨產(chǎn)和分娩時(shí)預(yù)防性抗生素的使用ACOG實(shí)踐公告 120號(hào), 2011年6月    產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后使用抗生素預(yù)防感染明顯不同于使用抗生素治療感染。多年來(lái)，預(yù)防性使用抗生素一直認(rèn)為很少有不良后果。對(duì)于普通細(xì)菌耐藥株出現(xiàn)以及細(xì)菌的毒力增強(qiáng)的關(guān)注使得抗生素使用更加審慎，特別是在醫(yī)院系統(tǒng)。在臨產(chǎn)和分娩時(shí)，更多地認(rèn)識(shí)到對(duì)新生兒耐藥菌感染潛在著不良影響。最后，成本是使用和選擇預(yù)防性用藥需考慮的一個(gè)要素。這篇實(shí)踐公告的的目的是綜述經(jīng)常使用預(yù)防性抗生素的臨床形勢(shì)，以及評(píng)估支持在這些情況下使用抗生素的證據(jù)。背景 

2、0;  有效的預(yù)防性抗生素對(duì)大多數(shù)但不是全部潛在病原菌起作用，通常是內(nèi)源性菌群。預(yù)防性抗生素使用的目的是預(yù)防感染，不是治療疾病。與抗生素的治療性應(yīng)用相反，預(yù)防必須是在潛在接觸前使用，通常使用很短的時(shí)間（少于24小時(shí)）。預(yù)防性使用抗生素的目的是在微生物污染可能發(fā)生時(shí)使得藥物恰好達(dá)到組織治療濃度。推遲幾個(gè)小時(shí)使用可能降低或消除預(yù)防性應(yīng)用的好處。理想的抗生素應(yīng)該是長(zhǎng)效的、專注于可能的細(xì)菌、廉價(jià)、且有很小的副作用。預(yù)防性抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)    雖然抗生素不合理使用的風(fēng)險(xiǎn)在個(gè)別患者身上很難認(rèn)識(shí)到，但是在醫(yī)院系統(tǒng)中可以看到抗生素使用增多帶來(lái)的諸多

3、影響?？咕幬镱A(yù)防使用導(dǎo)致個(gè)體的皮膚菌群顯著的變化，術(shù)后可見(jiàn)耐藥菌群增加（1）。這似乎是由于預(yù)防性抗生素選擇耐藥的內(nèi)源性菌群的結(jié)果，如同院內(nèi)感染耐藥菌。    分娩時(shí)對(duì)于新生兒耐藥菌感染的潛在不良后果的認(rèn)知不斷地增加。比較1998年至2000年和1991年至1993年出生的極低出生體重兒（低于1500克），發(fā)現(xiàn)B組鏈球菌（GBS）致早發(fā)性新生兒敗血癥明顯減少，但是由大腸桿菌引起的敗血癥增加（2）。    已報(bào)道新生兒分離得到的大腸桿菌耐藥模式發(fā)生變化，尤其是孕婦在服用抗生素后（3-8）。大腸桿菌所致敗血癥的增加和耐氨芐青霉素的增加主要

4、局限于早產(chǎn)和低體重人群，但在足月的嬰兒中也顯示有類似情況（9-10）。極低體重兒感染耐氨芐青霉素的大腸桿菌要比感染易感菌致命的多（7）。除了耐藥大腸桿菌，一些研究表明高達(dá)30%的GBS菌株耐紅霉素、克林霉素。這些結(jié)果引起旨在預(yù)防侵入性新生兒GBS感染的產(chǎn)時(shí)方案設(shè)計(jì)發(fā)生顯著的變化（11-14）。    過(guò)去，由于新藥的研發(fā)和老藥的改造阻止了耐藥。然而，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展似乎越來(lái)越不可能跟上耐藥菌的迅速崛起（15）。例如，過(guò)去20年，治療多藥耐藥的肺結(jié)核，以及治療金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的耐藥株遇到很多困難（16）。    當(dāng)制

5、定預(yù)防性抗生素的策略時(shí)，其潛在產(chǎn)生耐藥細(xì)菌的可能及治療費(fèi)用也是要考慮的。治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的產(chǎn)科患者在美國(guó)估計(jì)每年花費(fèi)要超過(guò)800萬(wàn)美元（17）。抗生素過(guò)敏和過(guò)敏性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)    抗生素治療的其它風(fēng)險(xiǎn)包括過(guò)敏或過(guò)敏性反應(yīng)，盡管這些風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際發(fā)生率不清楚。醫(yī)院里所有需要使用抗生素的患者中約有25%報(bào)告稱至少一種抗生素過(guò)敏，典型的是青霉素，但是其中僅4%的患者檔案中記錄特定類型的過(guò)敏反應(yīng)（18）。青霉素過(guò)敏性反應(yīng)估計(jì)每2500-25000名患者有1例發(fā)生，其中不太嚴(yán)重的患者約占10%（9）。據(jù)估計(jì)約住院接受抗生素治療的患者中約5%出現(xiàn)明顯的

6、不良反應(yīng)（19）。皮膚過(guò)敏（蕁麻疹，皮疹，瘙癢）發(fā)生在1-3%使用頭孢菌素類藥物的患者，但是過(guò)敏性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)通常認(rèn)為要低得多（0.001-0.1%）（20）。一例GBS預(yù)防性給藥后出現(xiàn)青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，還有報(bào)道稱頭孢菌素治療后出現(xiàn)剝脫性皮炎和嚴(yán)重免疫性溶血性貧血（20-22）。盡管這些實(shí)例是罕見(jiàn)的，但是抗生素的使用應(yīng)僅限于具體的適應(yīng)癥范圍內(nèi)?？股氐乃幋鷦?dòng)力學(xué)    長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直假定抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)在妊娠和未妊娠的患者中是不同的。由于孕期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，這種變化始于孕早期，由腎臟濾過(guò)排除的那些藥物的半衰期變短，在孕婦中預(yù)期達(dá)到的血藥濃度峰值變低。由于孕期

7、血漿容量增加，分布容積較大和血漿蛋白濃度低于非妊娠狀態(tài)，可能潛在地降低血漿和血清的抗生素水平。激素介導(dǎo)的結(jié)合蛋白的增加也可能會(huì)導(dǎo)致藥物分布的變化，而胃排空時(shí)間和胃液酸度的變化可能會(huì)改變口服藥物的吸收。總體而言，可以相信上述因素導(dǎo)致孕婦中有效藥物劑量的減少，孕期抗生素的劑量可能需要增加。當(dāng)希望羊膜腔內(nèi)抗生素濃度達(dá)到治療水平，應(yīng)當(dāng)選用能有效通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的試劑。這種臨床情況的事例包括對(duì)胎膜早破（PROM）預(yù)防使用抗生素以延長(zhǎng)感染的潛伏期，也為產(chǎn)婦分娩時(shí)預(yù)防GBS感染。已知妊娠中期胎兒體內(nèi)的抗生素濃度可達(dá)到孕婦血清濃度的30-90%，這些抗生素包括氨芐西林，頭孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘類（23，24）

8、，紅霉素和阿奇霉素不易通過(guò)胎盤（23-25）。    高劑量的預(yù)防性抗生素也可以應(yīng)用在肥胖患者（體重指數(shù)大于30）。盡管這個(gè)問(wèn)題在孕婦中沒(méi)有廣泛地研究，在曾接受過(guò)減肥手術(shù)的患者，如術(shù)前單一劑量頭孢唑啉2g的療效和非肥胖患者使用1g劑量的效果一樣（26，27）。相對(duì)而言，肥胖患者的藥物容積分布和藥物清除率都是增加的（27-29）。因此，基于藥代動(dòng)力學(xué)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，在孕婦肥胖的情況下調(diào)整術(shù)前預(yù)防性抗生素單一劑量似乎是合理的（26，30）。臨床注意事項(xiàng)和建議剖宮產(chǎn)患者使用抗生素預(yù)防感染恰當(dāng)嗎？    產(chǎn)后感染最重要的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)，相對(duì)

9、于其它手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)后感染率顯著高于預(yù)測(cè)值（31-33）。和其他選擇性的、無(wú)感染的外科手術(shù)一樣，所有行剖宮產(chǎn)患者均推薦使用預(yù)防性抗生素，除非這個(gè)患者已接受合適復(fù)蓋的抗生素方案（比如絨毛膜羊膜炎），預(yù)防用藥一般在剖宮產(chǎn)術(shù)前60分鐘內(nèi)使用（34）。如果是緊急剖宮產(chǎn)，預(yù)防性抗生素應(yīng)盡快在切皮后使用。    最近Cochrane的一篇綜述包括86個(gè)研究，涵蓋13,000名參與者，進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)防性抗生素在擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的療效。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)使用預(yù)防性抗生素后整體病率，傷口并發(fā)癥和子宮內(nèi)膜炎降低。研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)降低76%（相對(duì)風(fēng)

10、險(xiǎn)RR 0.24,95%置信區(qū)間CL，0.25-0.35）。不管是選擇性還是急診剖宮產(chǎn)，所有的風(fēng)險(xiǎn)降低有顯著性差異（35）。最近一項(xiàng)包括9000多人足月臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的調(diào)查表明當(dāng)接受了預(yù)防性抗生素，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和傷口并發(fā)癥都明顯降低。施萊弗國(guó)立兒童健康與人類發(fā)展資助的母胎醫(yī)學(xué)研究證明面對(duì)未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后很低發(fā)病率基線的并發(fā)癥顯著降低（子宮內(nèi)膜炎2.6%，傷口感染1%）。當(dāng)與那些胎膜早破但臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的患者對(duì)照相比這些風(fēng)險(xiǎn)的減少仍有顯著性差異（36）?？股刂委煼桨傅臅r(shí)機(jī)和選擇    有效地抗革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌，以及一些厭氧菌的抗生素是剖宮產(chǎn)時(shí)預(yù)防性主要

11、使用的藥物。已證明是有效的預(yù)防性抗生素包括頭孢唑啉，頭孢替坦，氨芐西林，哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁和氨芐青霉素-舒巴坦。一項(xiàng)包括2,280例非選擇性剖宮產(chǎn)回顧性研究報(bào)導(dǎo)，表明第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢西丁，同樣有效地預(yù)防子宮內(nèi)膜炎。而頭孢唑啉的成本低于頭孢西丁的80%（37）。類似的，一項(xiàng)包括51種抗生素實(shí)驗(yàn)薈萃分析證實(shí)剖宮產(chǎn)的預(yù)防用藥時(shí)氨芐青霉素和第一代頭孢菌素與第二代、第三代頭孢菌素相比，療效相當(dāng)（38）。然而，氨芐青霉素，相對(duì)于頭孢唑啉，由于其半衰期較短，不太適合用于術(shù)前預(yù)防性用藥。同樣的研究表明第一代頭孢菌素和抗菌譜更廣的第二代或第三代頭孢菌素在手術(shù)預(yù)防用藥的療效總體

12、而言沒(méi)有明顯差距。    單劑量療法在大多數(shù)研究中已被證明是和多劑量治療的療效是一樣有效的（39-42）。單劑量療法降低了成本、潛在的藥物毒副作用和耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有針對(duì)性的單劑量抗生素，如第一代頭孢菌素，是一線首選藥物，除非出現(xiàn)顯著的藥物過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于有青霉素和頭孢菌素過(guò)敏史（過(guò)敏性反應(yīng)，血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹）的患者，單劑量克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物是剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的一種合理的選擇。    廣譜抗生素，如阿奇霉素，一些研究者已提議作為替代或輔助一代頭孢菌素用于剖宮產(chǎn)預(yù)防性用藥，在斷臍前后使用。一個(gè)文獻(xiàn)指出切皮后使用阿

13、奇霉素和切皮前使用頭孢唑啉的療效似乎可以相比(43）。目前，關(guān)于阿奇霉素的優(yōu)勢(shì)還未證明，在常規(guī)使用前還需要進(jìn)一步系統(tǒng)研究。    單劑量1g頭孢唑啉靜脈內(nèi)用藥后，療效約維持3-4小時(shí)；如果患者肥胖，可能需要更高的劑量。盡管肥胖的孕婦的具體用藥劑量尚未研究，但如前所述，體重指數(shù)（BMI）大于等于30或?qū)嶋H體重大于100kg的肥胖患者術(shù)前應(yīng)提高其預(yù)防性抗生素的劑量（27）。需要進(jìn)一步研究的是，對(duì)于那些達(dá)到或超過(guò)極度肥胖癥定義或WHO的III類肥胖（BMI大于40-45）的患者是否需要額外增加抗生素的劑量。    使用預(yù)防性抗生素的最佳時(shí)間

14、已被越來(lái)越多的研究。最近一篇包括三個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析（44-46），組合749名的樣本，獲得支持在剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前最早60分鐘內(nèi)使用預(yù)防性抗生素，而不是斷臍后使用（47）。在本研究及隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中都表明切皮前使用預(yù)防性抗生素降低了產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和總體感染的發(fā)病率，而不影響新生兒預(yù)后（47，43）。隨后有兩個(gè)來(lái)自幾個(gè)大的中心回顧性隊(duì)列研究評(píng)估這些機(jī)構(gòu)所有剖宮產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗生素由斷臍后改為切皮前應(yīng)用這項(xiàng)政策改變的效果。這兩項(xiàng)研究總共樣本量有10,326名婦女，再次證實(shí)術(shù)前預(yù)防性用藥后手術(shù)部位和整體產(chǎn)婦兩者的低感染率。NICU收住率，新生兒敗血癥，或疑似敗血癥在治療組間沒(méi)有明顯差異，盡管和其他

15、的研究一樣，檢驗(yàn)效能不是基于評(píng)價(jià)這些繼發(fā)性新生兒結(jié)局計(jì)算的（48，49）。另外，一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，包括1,600名剖宮產(chǎn)患者，表明切皮前超過(guò)1小時(shí)使用預(yù)防性抗生素，相對(duì)于切皮前1小時(shí)內(nèi)使用抗生素，手術(shù)切口感染率增加1倍（RR，2.1；CI，1.2-3.8）（50）。至于通常外科手術(shù)，切皮前預(yù)防性用藥的患者經(jīng)受冗長(zhǎng)的手術(shù)或失血過(guò)多應(yīng)再給一次術(shù)中的抗生素的劑量（51）。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植是否影響剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素使用？    MRSA感染的流行病學(xué)已從過(guò)去十年醫(yī)院獲得性主要感染和免疫功能低下的患者易感染轉(zhuǎn)變到更致命的MRSA菌株的出現(xiàn)，已成為一個(gè)重大

16、的公共衛(wèi)生問(wèn)題，不再局限于重癥監(jiān)護(hù)病房或醫(yī)療機(jī)構(gòu)（52-55）。一項(xiàng)最近的研究表明，MRSA分離培養(yǎng)證實(shí)手術(shù)部位的感染在5年的研究中從16%增加到21%（56）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌一直伴隨著嚴(yán)重的產(chǎn)后感染，特別是剖宮產(chǎn)后（57，78），監(jiān)測(cè)研究表明孕足月無(wú)癥狀的孕婦MRSA在直腸陰道拭子培養(yǎng)定植率達(dá)10%，咽拭子培養(yǎng)定植率高達(dá)2%（59，60）。盡管受到越來(lái)越多的關(guān)注，目前的數(shù)據(jù)仍不足以批準(zhǔn)或推薦所有的孕婦術(shù)前檢查MRSA定植狀態(tài)，尤其是大部分的MRSA定植的患者不會(huì)發(fā)展為侵襲性的疾病。    盡管有研究為預(yù)防MRSA攜帶者復(fù)發(fā)性皮膚或軟組織感染進(jìn)行鼻內(nèi)或局

17、部（皮膚沖洗）用抗菌藥物去定植，這些方案的整體療效，最佳劑量和用藥持續(xù)時(shí)間仍然不確定（61）。在單獨(dú)皮膚和軟組織感染的情況下，經(jīng)鼻用莫匹羅星表明降低鼻腔MRSA定植發(fā)生率，但不降低首次皮膚和軟組織感染的發(fā)病率（62）。另外，在一些社區(qū)醫(yī)院通過(guò)分離MRSA的菌株發(fā)現(xiàn)莫匹羅星耐藥的增加也引起了關(guān)注（63）。雖然術(shù)前皮膚準(zhǔn)備使用洗必泰酒精相對(duì)于聚維酮證明降低手術(shù)感染率（64），但是在MRSA攜帶者中單獨(dú)使用洗必泰皮膚擦拭并沒(méi)有降低皮膚及軟組織感染率（65）。最后，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中病人為消除MRSA定植，口服抗生素沒(méi)有益處，并且口服抗生素目前不常規(guī)推薦為MRSA去定植（61

18、）。    另外，MRSA攜帶者術(shù)前去定植的方案的受益者可能僅限于產(chǎn)科人群中那些計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的孕婦，和分娩前已知有MRSA定植（有過(guò)MRSA感染史或MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性者）。不推薦產(chǎn)科患者常規(guī)篩查MRSA。然而，已知MRSA定植的產(chǎn)科患者接受剖宮產(chǎn)時(shí)可考慮在推薦的預(yù)防性用藥（頭孢唑啉或-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者的替代品）之外再給予單劑量的萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素本身并不足以涵蓋所有的抗菌譜。胎膜早破患者是否需要抗生素預(yù)防感染？    妊娠小于37周的胎膜早破患者，預(yù)防性抗生素使用在延長(zhǎng)胎膜破裂和分娩之間的時(shí)滯是需要的（13，67）（見(jiàn)框1）。大量的試驗(yàn)

19、評(píng)估了胎膜早破后預(yù)防性靜脈使用和口服抗生素延長(zhǎng)潛伏期和改善孕婦和新生兒的預(yù)后（68-73）。無(wú)論抗生素的種類或治療的持續(xù)時(shí)間，大多數(shù)試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)表明顯著延長(zhǎng)潛伏期，但沒(méi)有表明新生兒結(jié)局的改善。然而，母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)的多中心試驗(yàn)確實(shí)表明使用預(yù)防性抗生素后新生兒的發(fā)病率和死亡率降低，包括呼吸窘迫綜合癥的減少，壞死性小腸炎，腦室出血和早期敗血癥的減少（72）。本項(xiàng)研究中GBS陽(yáng)性孕婦的新生兒沒(méi)有得到同樣的好處，產(chǎn)前使用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素患者的新生兒也沒(méi)有得到益處。Box1.未足月胎膜早破或早產(chǎn)孕婦的抗生素使用推薦對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)病人產(chǎn)時(shí)用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染不用抗生素延長(zhǎng)孕周對(duì)于孕期急性感染需

20、要抗生素治療的病人如果基于已知或預(yù)期的細(xì)菌對(duì)這些藥物敏感的話，紅霉素或阿莫西林-克拉維酸，或同時(shí)兩種，可以使用。對(duì)于未足月胎膜早破的病人使用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染為延長(zhǎng)妊娠保守治療并降低未足月胎膜早破圍產(chǎn)期短期并發(fā)癥，使用廣譜抗生素。  幾篇薈萃分析得出推斷，對(duì)未足月胎膜早破后的的患者使用預(yù)防性抗生素延長(zhǎng)妊娠時(shí)限，降低孕產(chǎn)婦感染的并發(fā)癥和新生兒感染性疾病方面都是有效的（73-75）。然而，來(lái)自英國(guó)一個(gè)大型的多中心臨床試驗(yàn)的報(bào)告指出通過(guò)使用紅霉素、阿莫西林-克拉維酸或兩者都用可以延長(zhǎng)孕周，但只有使用紅霉素可降低新生兒的發(fā)病率（76）?；仡櫮壳暗奈墨I(xiàn)并沒(méi)有顯示使用廣譜抗生素增加風(fēng)險(xiǎn)，

21、最近的一個(gè)回顧性研究表明使用阿莫西林-克拉維酸并沒(méi)有證明與壞死性小腸炎相關(guān)（77）。    尤尼斯肯尼迪-施萊弗國(guó)立兒童健康與人類發(fā)展研究院發(fā)起的母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)，及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議未足月胎膜早破患者使用預(yù)防性抗生素，當(dāng)胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫時(shí)，選擇包括阿莫西林和紅霉素兩者共7天的方案（78）。最近的幾項(xiàng)研究試圖確定對(duì)未足月胎膜早破后的孕婦短于7天抗生素治療量是否足夠，但是沒(méi)有足夠的樣本和檢驗(yàn)效能顯示降低胎兒的發(fā)病率有同等效果（79，80）。來(lái)自疾病防控中心的最近修改的指南推薦未臨產(chǎn)的未足月胎膜早破患者應(yīng)該接受以下方案，包括足夠的靜脈使用抗生素，未足月胎

22、膜早破延期預(yù)防GBS的覆蓋至少最初的48小時(shí)，直到GBS測(cè)試結(jié)果報(bào)告。但是，GBS檢測(cè)結(jié)果不應(yīng)當(dāng)影響總體抗生素治療的持續(xù)時(shí)間。如果患者使用滿7天預(yù)防性抗生素療程，仍然沒(méi)有感染或臨產(chǎn)的跡象，產(chǎn)時(shí)GBS預(yù)防的管理應(yīng)當(dāng)根據(jù)未足月胎膜早破時(shí)GBS試驗(yàn)的基礎(chǔ)，除非已經(jīng)過(guò)了5周。（GBS測(cè)試陰性結(jié)果在5周內(nèi)有效）（13，14）。早產(chǎn)是否需要抗生素預(yù)防感染呢？    胎膜未破的早產(chǎn)患者僅為了延長(zhǎng)孕周使用抗生素，不僅沒(méi)有為新生兒帶來(lái)短期益處，而且可能造成遠(yuǎn)期傷害。因此，那些胎膜未破的早產(chǎn)患者不應(yīng)該為了延長(zhǎng)孕周而使用預(yù)防性抗生素（72，73，76）。這項(xiàng)建議完全不同于對(duì)未足月胎膜早

23、破的早產(chǎn)患者及GBS攜帶者推薦使用預(yù)防性抗生素（7，13，81）。    對(duì)于那些胎膜完整的早產(chǎn)患者，應(yīng)該使用靜脈GBS預(yù)防性抗生素直到GBS的檢測(cè)結(jié)果出來(lái)，除非在過(guò)去5周內(nèi)患者GBS檢測(cè)結(jié)果是陰性的。當(dāng)病人GBS檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性但又未真正臨產(chǎn)，預(yù)防GBS性用藥應(yīng)停止并在真正臨產(chǎn)時(shí)重新開(kāi)始（13）。    最近一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供了一項(xiàng)大樣本的隨訪7年的研究。這些患者接受過(guò)抗生素治療（安慰劑與口服紅霉素，阿莫西林-卡拉維酸，或兩者兼而有之）用于胎膜完整的早產(chǎn)治療。這項(xiàng)研究中的3196名兒童（占登記的71%）提供結(jié)局的信息

24、（82），盡管急性發(fā)病率和死亡率一樣，但研究組的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)有明顯差別。與產(chǎn)前沒(méi)有接受過(guò)紅霉素的嬰幼兒對(duì)照 ，產(chǎn)前暴露于紅霉素的嬰幼兒發(fā)生更多的功能障礙（42.3%：38.3%）和輕度功能損傷（23.9%：21.3%）。這些數(shù)據(jù)與未足月胎膜早破使用預(yù)防性抗生素形成對(duì)照，強(qiáng)化胎膜未破早產(chǎn)患者的使用缺乏效益和存在潛在的危害。分娩時(shí)是否需要抗生素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎呢？    無(wú)感染的陰道分娩或剖宮產(chǎn)的患者不推薦預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎使用抗生素，除非少部分患者經(jīng)歷陰道分娩時(shí)存在致心臟不良后果極高潛在的風(fēng)險(xiǎn)（83，84）。來(lái)自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的聯(lián)合聲明推薦這種方法有

25、三個(gè)原因：1.大多數(shù)情況下心內(nèi)膜炎不是由侵入性操作導(dǎo)致的（無(wú)論是牙科、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)），而是因?yàn)槿粘；顒?dòng)隨機(jī)發(fā)生的菌血癥所致；2.經(jīng)受泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的婦女預(yù)防性用藥可能僅僅防止少數(shù)心內(nèi)膜炎病例；3. 如果預(yù)防性抗生素治療有益的話，抗生素相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其益處（83，85）。二尖瓣脫垂不認(rèn)為是一種需要預(yù)防性治療感染性心內(nèi)膜炎的病變。    只有心臟狀況因心內(nèi)膜炎而伴隨著高風(fēng)險(xiǎn)的不良結(jié)局的患者適合感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防藥物治療，這些患者主要是進(jìn)行牙科手術(shù)，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作，口腔黏膜損傷（見(jiàn)框2）。然而，由于潛在值得注意的發(fā)病率和死亡率，根據(jù)專家意見(jiàn)

26、和有限的先天性心臟病婦女的回顧性研究資料（86），美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦那些因心內(nèi)膜炎帶來(lái)不良后果的高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)陰道分娩時(shí)可考慮使用預(yù)防性藥物治療。高風(fēng)險(xiǎn)的患者是那些患有紫紺型心臟病，或裝有人工心臟瓣膜，或兩者兼有（84）。對(duì)于那些產(chǎn)時(shí)尚未接受另一個(gè)適應(yīng)癥抗菌素治療的患者應(yīng)提供給心內(nèi)膜炎預(yù)防性用藥的方案，可在預(yù)計(jì)分娩前30-60分鐘時(shí)使用。  Box 2. 菌血癥存在時(shí)發(fā)生心內(nèi)膜炎高風(fēng)險(xiǎn)的心臟狀況對(duì)于下列病人因感染性心內(nèi)膜炎帶來(lái)不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)進(jìn)行牙科操作時(shí)，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作、口腔黏膜損傷，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎是合理的：有人工心臟瓣膜或人工材料用于心臟瓣膜修補(bǔ)的

27、病人原先有感染性心內(nèi)膜炎的病人先天性心臟病的病人未修復(fù)的紫紺型先天性心臟病，包括姑息性分流和導(dǎo)管使用人工材料或裝置完全修復(fù)的先天性心臟病，無(wú)論是手術(shù)或介入放入的，操作后的頭6個(gè)月內(nèi)修復(fù)過(guò)的先天性心臟病，在人工補(bǔ)片或人工裝置的部位或鄰近殘留缺陷（這兩種情況均抑制內(nèi)皮化）因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常而有瓣膜返流的心臟移植受體 縮略語(yǔ)：CHD，先天性心臟病*無(wú)活動(dòng)性感染存在時(shí)，非牙科操作不推薦感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性用藥。     那些患有其中之一高風(fēng)險(xiǎn)疾病和已有感染可能導(dǎo)致菌血癥，如絨毛膜炎或腎盂腎盂，為預(yù)防感染或敗血癥應(yīng)給予治療；但是特定額外預(yù)防心內(nèi)膜炎的抗

28、生素不推薦（83）。這種情況下，用于治療既定感染的治療方案幾乎一致已經(jīng)包含牙科手術(shù)推薦的單一預(yù)防劑量（氨芐青霉素或阿莫西林，頭孢唑啉或頭孢曲松鈉，克林霉素或阿奇霉素）（見(jiàn)表1）。即使是侵入性的牙科手術(shù)也不再是多劑量聯(lián)合方案的適應(yīng)征或推薦作為預(yù)防用藥。表1.適合感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性抗生素 治療抗生素治療方案（操作前30-60分鐘給藥更好）靜脈內(nèi)氨芐西林或頭孢唑林或頭孢曲松*2g 經(jīng)靜脈 1g 經(jīng)靜脈對(duì)青霉素或氨芐西林過(guò)敏頭孢唑林或頭孢曲松*或克林霉素#1g 經(jīng)靜脈* 600mg 經(jīng)靜脈*口服阿莫西林2g* 這個(gè)方案不覆蓋腸球菌。如果涉及腸球菌可以用萬(wàn)古霉素。# 頭

29、孢菌素類不應(yīng)當(dāng)用在對(duì)青霉素顯著過(guò)敏的病人。那些度或度會(huì)陰裂傷修補(bǔ)的患者是否需要抗生素預(yù)防性用藥呢？       會(huì)陰明顯裂傷的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚未廣泛開(kāi)展研究。一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)表明單劑量二代頭孢菌素（頭孢替坦或頭孢西?。?，或如果青霉素過(guò)敏患者使用克林霉素，可以預(yù)防會(huì)陰傷口并發(fā)癥（治療組在兩周是8.2%，比較對(duì)照組是24.1%；P=0.04,RR 0.34; 95% CI,0.12-0.96）。但是，本研究的失訪率是27%，其結(jié)果也沒(méi)被后來(lái)者重復(fù)(87)。最近的一篇薈萃分析，在推薦指南出來(lái)之前，進(jìn)一步數(shù)據(jù)認(rèn)為關(guān)于會(huì)陰裂傷使用預(yù)防性抗生素是有必要的(88)。宮頸環(huán)扎術(shù)患者是否需要適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素呢？    預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用的證據(jù)是不足的。很少有研究專門評(píng)估預(yù)防性宮頸環(huán)扎時(shí)使用預(yù)防性抗生素。由于預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(任何宮頸擴(kuò)張或縮短證據(jù)之前做的手術(shù))后并發(fā)癥（包括感染并發(fā)癥）發(fā)生率很低(1-5%)，一項(xiàng)足夠大的樣本研究用于決定預(yù)防性抗生素治療是否有益，可能很難開(kāi)展實(shí)施(89)。妊娠后期并且當(dāng)出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張和消退時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)具有較高的并發(fā)癥，