建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證續(xù)延期申請(qǐng)表

1、附件1申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表企 業(yè) 名 稱：（蓋章） 企業(yè)法定代表人：（簽名） 填 報(bào) 日 期： 貴州省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、本表適用于貴州省建筑施工企業(yè)申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期。二、申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表。凡填報(bào)不規(guī)范、印章不全的，省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳不予受理。本表不得有空項(xiàng)，如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。本表應(yīng)打?。ê灻?、蓋章除外），不得涂改。三、“企業(yè)名稱”應(yīng)填寫申請(qǐng)單位全稱，該名稱須與工商注冊(cè)和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章，表中其他單位名稱也應(yīng)填寫全稱。四、“主管部門”按行政隸屬關(guān)系填寫。無主

2、管部門的不填寫。主管部門為行業(yè)協(xié)會(huì)的，視為無主管部門。五、“填報(bào)日期”以企業(yè)法定代表人簽署時(shí)間為準(zhǔn)。六、申請(qǐng)表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。七、所附資料請(qǐng)按附件目錄裝訂成冊(cè)，所用紙張，應(yīng)與申請(qǐng)表（A4紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請(qǐng)表大小一致，申請(qǐng)表應(yīng)與所附材料分開裝訂。八、企業(yè)申請(qǐng)延期時(shí)，需交驗(yàn)證件、憑證等原件的，應(yīng)提供復(fù)印件1份，并加蓋法人公章。同時(shí)提交延期申請(qǐng)表電子版WORD文檔。九、表一至表九和法定代表人聲明由申請(qǐng)企業(yè)填寫。封面上的申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳填寫。十、本表可在貴州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳網(wǎng)站()下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代

3、表人聲明本人 （法定代表人姓名） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填寫的貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)有效的，無任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞和欺騙行為以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿接受住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門和其他部門的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）企 業(yè)：（蓋章） 年 月 日附行政許可法第七十八條：行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請(qǐng)屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。 行政許可法第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等

4、不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。企 業(yè) 基 本 情 況 表一企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)類型主管部門成立時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)資質(zhì)證書編號(hào)單位地址安全生產(chǎn)許可證有效期限組織機(jī)構(gòu)代碼電子郵箱聯(lián)系電話/傳真聯(lián)系人郵政編碼資質(zhì)等級(jí)及范圍主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍增項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍法定代表人姓名出生年月最高學(xué)歷職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證證書編號(hào)及有效期企業(yè)經(jīng)理姓名出生年月最高學(xué)歷職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證證書編號(hào)及有效期技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名出生年月最高學(xué)歷職稱性別聯(lián)

5、系電話安全生產(chǎn)考核合格證證書編號(hào)及有效期分管安全負(fù)責(zé)人姓名出生年月最高學(xué)歷職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證證書編號(hào)及有效期安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)發(fā)生的安全生產(chǎn)事故情況安全生產(chǎn)許可證暫扣情況安全生產(chǎn)不良行為記錄或被各級(jí)建設(shè)主管部門處罰、通報(bào)批評(píng)情況企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況 表二安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名專業(yè)現(xiàn)任職務(wù)出生年月性別聯(lián)系電話職稱最高學(xué)歷安全生產(chǎn)考核合格證證書編號(hào)及有效期安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員情況姓名性別出生年月文化程度專業(yè)身份證號(hào)碼職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期注：本表不包含企業(yè)委派到施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的專職安全管理人員。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

6、情況 表三序號(hào)姓名性別出生年月專業(yè)有效期內(nèi)負(fù)責(zé)的項(xiàng)目名稱注冊(cè)建造師證書編號(hào)及級(jí)別安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期 專職安全生產(chǎn)管理人員情況 表四序號(hào)姓名性別出生年月專業(yè)有效期內(nèi)負(fù)責(zé)的項(xiàng)目名稱安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期注：本表填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，委派到施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)專職安全生產(chǎn)管理人員情況。特種作業(yè)人員情況 表五序號(hào)姓名工種出生年月性別特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期 承接項(xiàng)目情況 表六序號(hào)項(xiàng)目名稱地點(diǎn)工程概況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員開工日期工程進(jìn)度承包形式注：1、承包形式中填寫總承包或?qū)I(yè)分包、勞務(wù)分包。專業(yè)分包應(yīng)

7、填寫分包專業(yè)工程名稱。2、安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，取得中標(biāo)通知書或者簽訂承包合同的或者已開工建設(shè)但尚未竣工驗(yàn)收的項(xiàng)目均應(yīng)如實(shí)填寫。3、工程概況根據(jù)工程類別如實(shí)填寫，如房屋建筑工程應(yīng)填寫層數(shù)、建筑面積等，橋梁工程應(yīng)填寫結(jié)構(gòu)形式、最大跨度、最大高度、橋長(zhǎng)、橋?qū)挼?。企業(yè)管理人員和作業(yè)人員培訓(xùn)考核情況 表七培訓(xùn)考核年度培訓(xùn)考核對(duì)象培訓(xùn)方式參加教育培訓(xùn)人數(shù)參加考核人數(shù)考核情況備注合格人數(shù)不合格數(shù)企業(yè)主要管理人員企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員企業(yè)主要管理人員企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員企業(yè)主要管理人員企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員注：1、

8、本表所指的培訓(xùn)教育情況是指企業(yè)對(duì)企業(yè)管理人員和作業(yè)人員的培訓(xùn)考核，不包含上級(jí)部門或外部培訓(xùn)；2、本表填報(bào)的培訓(xùn)考核人員應(yīng)有企業(yè)培訓(xùn)簽到表、培訓(xùn)教材、考核試卷、考核合格證等。3、需重新審查安全生產(chǎn)條件的延期申請(qǐng)企業(yè)，應(yīng)提交該表。建筑起重機(jī)械設(shè)備檢測(cè)記錄情況 表八序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)登記編號(hào)檢測(cè)單位檢測(cè)日期檢測(cè)有效期注：1、附貴州省建筑施工起重機(jī)械設(shè)備登記注冊(cè)證書復(fù)印件。2、附安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，設(shè)備檢測(cè)合格證明復(fù)印件。3、需重新審查安全生產(chǎn)條件的延期申請(qǐng)企業(yè)，應(yīng)提交該表。 公司無違法違規(guī)行為承諾書 表九本人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾：我公司自 年 月 日至 年 月 日，未受到相關(guān)行政主管

9、部門的處罰、通報(bào)批評(píng)或不良行為記錄，也無以下違法違規(guī)行為：1、超越本企業(yè)資質(zhì)等級(jí)或以其他企業(yè)的名義承攬工程，或允許其他企業(yè)或個(gè)人以本企業(yè)的名義承攬工程；2、與建設(shè)單位或企業(yè)之間相互串通投標(biāo)，或以行賄等不正當(dāng)手段謀取中標(biāo)；3、未取得施工許可證擅自施工；4、將承包的工程轉(zhuǎn)包或違法分包；5、違反國(guó)家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的；6、惡意拖欠分包企業(yè)工程款或者農(nóng)民工工資的；7、隱瞞或謊報(bào)、拖延報(bào)告工程質(zhì)量安全事故或破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、阻礙對(duì)事故調(diào)查；9、承接的工程，未按建筑起重機(jī)械備案登記辦法以及貴州省建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定對(duì)建筑起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行登記備案和安裝檢測(cè)驗(yàn)收等；10、承接的工程，未按危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法組織編制、論證或?qū)彶閷ｍ?xiàng)方案；11、未按有關(guān)規(guī)定對(duì)需要持證上崗的三類人員及特種作業(yè)人員做到持證上崗，未按規(guī)定對(duì)管理人員以及項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；12、涂改、倒賣、出租、出借或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書；13、其它違反法律、法規(guī)的行為。承諾單位（公章） 法定代表人（簽名）年 月 日 （安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，無違法違規(guī)行為的延期申請(qǐng)企業(yè)提交）安全生產(chǎn)許可證審批情況 表十初審部門意見 （公章） 年 月 日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審批意見（公章）年 月 日注：1、省交通運(yùn)輸廳、省水利廳、省電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)直管的