護(hù)理質(zhì)量評價手冊

1、2012年護(hù)理質(zhì)量評價手冊目錄1、關(guān)于修訂護(hù)理質(zhì)量控制項目及考核辦法的通知2、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表1、23、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施匯總表4、基礎(chǔ)護(hù)理工作量統(tǒng)計表5、各項基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、存在缺陷及改進(jìn)措施表6、護(hù)理隱患/缺陷警示案例報告單7、壓瘡報告單8、特殊科室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于修訂«護(hù)理質(zhì)量控制項目及考核辦法»的通知修訂原因：原有的質(zhì)量控制目標(biāo)沒有貼近臨床和患者，不符合臨床患者的需要；沒有貼近護(hù)士，限制了護(hù)士的臨床思維，不利于護(hù)士走進(jìn)專業(yè)角色，不能真實反映護(hù)理學(xué)科的水平?？茖W(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療安全的重要組成部分。因此，結(jié)合«患者十大安

2、全管理目標(biāo)»、«衛(wèi)生部2011臨床護(hù)理服務(wù)實踐指南»的相關(guān)要求，特修訂我院護(hù)理質(zhì)量控制總目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的目的：體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，反映患者得到護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和指引護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的作用：在一定時間和條件下，科學(xué)動態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程和結(jié)果。建立科室的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是實施科學(xué)評價的基礎(chǔ)；實施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的組成：由指標(biāo)名稱、指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的管理：1、各科室依據(jù)護(hù)理部總體目標(biāo)，制定適合本護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量控制分目標(biāo)2、目標(biāo)制定后，各護(hù)理單元采

3、用自我管理的方法，按照目標(biāo)要求，調(diào)動各種積極因素，確保目標(biāo)實現(xiàn)。護(hù)理部做好目標(biāo)管理的指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)管工作，共同促進(jìn)全院護(hù)理工作目標(biāo)的實現(xiàn)3、護(hù)理部和各護(hù)理單元將目標(biāo)進(jìn)行分解，實時動態(tài)管理。每月上報護(hù)理部。對未達(dá)到的目標(biāo)，分析原因，提出整改措施，力爭達(dá)標(biāo)。達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)4、護(hù)理部將目標(biāo)考核與護(hù)士長考評掛鉤，年終予以獎勵，達(dá)到激勵重點專業(yè)科室護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作除上述的基礎(chǔ)工作考核外，增設(shè)?？瀑|(zhì)量目標(biāo)考核，年考核平均成績90分即為合格。對各項考核制定標(biāo)準(zhǔn)并按百分量化考核。護(hù)理部附：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制總目標(biāo)附：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制總目標(biāo)三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

4、我院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)_科護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評價方法護(hù)理文書書寫合格率95%護(hù)理文書書寫合格率95%（合格分95分）護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、體溫單、一般及危重患者護(hù)理記錄單（含急診科交班報告）、健康宣教單、入院評估單、墜床跌倒疼痛壓瘡護(hù)理措施單、病區(qū)日夜交班本等，實施百分制考核辦法。95分為合格。質(zhì)控小組每月檢查一次、護(hù)理部每季度專項檢查一次。合格率=合格份數(shù)抽查份數(shù)×100護(hù)理技術(shù)、理論考核合格率95%護(hù)理技術(shù)、理論考核合格率95%（技術(shù)90分、理論85分）實施百分制考核辦法。理論考試85分為合格、技術(shù)考試90分合格。合格率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100責(zé)任制護(hù)理開展病房

5、數(shù)20%責(zé)任制護(hù)理開展病房數(shù)20%由護(hù)理部控制整體責(zé)任制護(hù)理合格率90%（合格分90分）根據(jù)整體責(zé)任制護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%(合格分90分)根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次。科室每月檢查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)_科護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評價方法特、一級護(hù)理質(zhì)量合格率90%特、一級護(hù)理質(zhì)量合格率90%(合格分90分)根據(jù)特、一級護(hù)

6、理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100陪護(hù)率5%出院患者滿意度94%，每低1%扣0.5分科室每月對出院患者進(jìn)行滿意率調(diào)查，每月匯總一次。護(hù)理部每月對住院患者進(jìn)行滿意率調(diào)查，每科室每次調(diào)查10位患者。滿意率=滿意人數(shù)被調(diào)查人數(shù)健康教育覆蓋率100%健康教育覆蓋率100%常規(guī)器械消毒合格率100%常規(guī)器械消毒合格率100%按«醫(yī)院感染管理規(guī)定»進(jìn)行檢查，一項器械不合格即不達(dá)標(biāo)一人一針一管執(zhí)行率 100%一人一針一管執(zhí)行率 100%按«醫(yī)院感染管理規(guī)定»進(jìn)行檢查，一項未

7、執(zhí)行即不達(dá)標(biāo)急救器械完好率100%急救器械完好率100%急救物（藥）品缺一項或不在常備狀態(tài)為不合格消毒隔離合格率100%消毒隔離合格率98%按«醫(yī)院消毒隔離檢查標(biāo)準(zhǔn)»進(jìn)行檢查三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)_科護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評價方法每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)0.5件每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)1件科室及個人如實進(jìn)行上報年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0科室及個人如實進(jìn)行上報護(hù)理隱患缺陷上報件數(shù)2件月科科室及個人如實進(jìn)行上報，后果不嚴(yán)重的免于處罰。對于堵漏措施有建設(shè)性意見人員的年終給予獎勵對于上報的不良事件，護(hù)理部修訂相關(guān)工作程序2件2年壓瘡

8、發(fā)生數(shù)為0壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生數(shù)為科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測墜床、跌倒發(fā)生數(shù)為0科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測護(hù)士發(fā)生銳器傷2例年科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測年內(nèi)住院病人護(hù)理并發(fā)癥0科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)_科護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評價方法護(hù)理管理目標(biāo)、年計劃目標(biāo)率90%護(hù)理管理目標(biāo)、年計劃目標(biāo)率90%護(hù)理部年終進(jìn)行監(jiān)測，與年終評優(yōu)掛鉤護(hù)理人員培訓(xùn)率10%護(hù)理人員培訓(xùn)率10%包括參加繼續(xù)教育、學(xué)歷學(xué)習(xí)等。科室存留復(fù)印件，形成完整的培訓(xùn)資料培訓(xùn)率=已參加培訓(xùn)人數(shù)科室護(hù)理總?cè)藬?shù)

9、×100ICU、手術(shù)病人、意識不清、危重病人、急診搶救、輸血等病人建立腕帶識別標(biāo)示正確率100%正確率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%達(dá)標(biāo)率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100科室護(hù)理質(zhì)量檢查覆蓋率100%每月檢查一次，覆蓋所有科室人員。覆蓋率=被檢查科室人員數(shù)應(yīng)檢查科人員數(shù)室×100%科室護(hù)理質(zhì)量檢查及時率100%每月檢查一次，覆蓋所有質(zhì)量項目。覆蓋率=被檢查科室質(zhì)量項目應(yīng)檢查科室質(zhì)量項目×100%護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表1（科室 ）日期護(hù)理文書基礎(chǔ)護(hù)理特一級護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理消毒隔離常規(guī)器械安全管理健康教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)理

10、差錯壓瘡輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)急救物品檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)治療總?cè)藬?shù)發(fā)生人數(shù)高危人數(shù)發(fā)生人數(shù)輸液總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)輸血總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)1月份合格率2月份合格率3月份合格率日期護(hù)理文書基礎(chǔ)護(hù)理特一級護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理消毒隔離常規(guī)器械安全管理健康教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)理差錯壓瘡輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)急救物品檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)治療總?cè)藬?shù)發(fā)生人數(shù)高危人數(shù)發(fā)生人數(shù)輸液總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)輸血總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)4月份合格率5月份合格率6月份合

11、格率護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表2日期技術(shù)考核理論考核腕帶識別手衛(wèi)生ICU壓瘡發(fā)生率人工氣道拖出例數(shù)中心靜脈置管感染率ICU呼吸機(jī)感染例數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)檢查數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)生數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)生數(shù)總天數(shù)發(fā)生數(shù)總天數(shù)發(fā)生數(shù)1月份合格率2月份合格率3月份合格率護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改進(jìn)措施改進(jìn)后效果檢查者合格不合格不合格原因一月份二月份三月份護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改進(jìn)措施改進(jìn)后效果檢查者合格不合格不合格原因四月份五月份六月份（ ）科（ ）月基礎(chǔ)護(hù)理工作量統(tǒng)計項目數(shù)量項目數(shù)量項目數(shù)量項目（手術(shù)室專用

12、）數(shù)量特護(hù)人數(shù)吸痰入院人數(shù)手術(shù)名稱一級護(hù)理人數(shù)協(xié)助患者進(jìn)食出院人數(shù)輸血人次協(xié)助大小便搶救人數(shù)靜脈輸液面部清洗/梳頭手術(shù)人數(shù)肌肉注射會陰護(hù)理靜脈注射足部清潔皮內(nèi)注射協(xié)助翻身/叩背靜脈采血壓瘡預(yù)防及護(hù)理動脈采血失禁護(hù)理口腔護(hù)理協(xié)助更衣膀胱沖洗床上洗頭灌腸指/趾甲護(hù)理導(dǎo)尿溫水/酒精擦浴鼻飼留置胃管護(hù)理留置尿管護(hù)理留置引流管護(hù)理深靜脈置管護(hù)理備皮各項基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷及改進(jìn)措施表青島市骨傷醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)日期 科室 總分項目評價標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分基本要求1.用藍(lán)黑墨水書寫1一處不合格扣0.5分2.無涂改、刀刮、膠粘、涂黑現(xiàn)象3一處不合格扣1分3.文字工整、清晰可辨、書寫格式規(guī)范

13、2一處不合格扣1分4.眉欄填寫準(zhǔn)確、五無漏項1一處不合格扣0.5分5.簽名資質(zhì)符合要求，清晰可辨2一處不合格扣1分6.修改方式正確，原有記錄清晰可辨1一處不合格扣0.5分體溫單1.圖表繪制按要求、清潔整齊無涂改5一處不符合扣0.5分2.患者住院期間各活動項目記錄正確2一處不符合扣0.5分3.體重、血壓、出入量等項目填寫齊全3缺一項扣0.5分醫(yī)囑單1.執(zhí)行護(hù)士簽名符合要求，無漏簽現(xiàn)象2一處不符合扣0.5分2.取消醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士不得簽字2有一處簽字扣2分3.抗生素皮試雙簽字：協(xié)助判斷者/操作者3缺一人扣1分4.藥物皮試與用藥時間有間隔3不合格扣1分一般護(hù)理記錄單及各種表格1.書寫頻次符合要求，在規(guī)定

14、時間內(nèi)完成4未及時完成一次扣1分2.護(hù)護(hù)材料、醫(yī)護(hù)材料相互印證4不相符一處扣0.5分入院評估表1.各項記錄完整、清晰、可靠與實際相符5記錄不完整、漏項一處扣1分，記錄與實施不符一處扣2分，無跟進(jìn)措施扣5分，上級無按時簽名扣2分（24小時內(nèi)）2.按照評估需要給予相應(yīng)護(hù)理措施，護(hù)士長或主管組長在24小時內(nèi)，審核并簽字4護(hù)理交接班本1.書寫內(nèi)容按要求填寫完整，按順序書寫3每頁紙有一處不規(guī)范（錯字、卷面不潔、排列不整、漏項）扣0.5分漏簽名或非本人簽名扣2分護(hù)理要點未突出扣2分主訴與醫(yī)生不符合扣2分檢查病歷漏記一人次扣5分，上級未按時審核簽名扣5分。（每周一次）2.交班內(nèi)容重點突出（主要病情、護(hù)理要點

15、、護(hù)理措施、后續(xù)治療與觀察、注意事項）無漏項83.特殊治療（檢查）的患者：記錄治療（檢查）項目時間準(zhǔn)備、觀察要點及注意事項54.請假患者與體溫單相符：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等55.患者有其他特殊情況時要嚴(yán)格交接班3健康教育評價1.宣教及時，根據(jù)病人的需要宣教，內(nèi)容具有針對性3應(yīng)宣教而無宣教一處2分宣教虛設(shè)一處扣1分上級無定期檢查一處扣2分簽名欠規(guī)范一處扣0.5分檢查虛設(shè)，一處扣2分2.每次宣教后在相應(yīng)的對象欄內(nèi)填寫時間、打鉤簽名33.護(hù)士長或主管組長定期了解宣教落實情況，并于72小時內(nèi)簽字3特護(hù)記錄單1. 字跡端正、清晰、頁面整潔無涂改3每頁紙有一處不規(guī)范：錯字、卷面不潔、書寫排列不整潔，超格等一處扣0.5分漏簽名、非本人簽名一處扣2分漏項每處扣2分涂改、刀刮每處扣2分無按要求記錄或遲記錄每處扣2分記錄內(nèi)容無突出重點，欠連貫性，記錄簡單扣2分/處主要病情無記錄，或與實際不符扣2分/處2. 各項填寫齊全，簽全名33. 記錄及時44. 每頁記錄主要病情變化，護(hù)理治療情況、護(hù)理要點內(nèi)容重點突出，死亡病人須記錄搶救經(jīng)過，心跳，呼吸停止時間10注：手術(shù)清點記錄單、轉(zhuǎn)科單、壓瘡