內(nèi)科危重護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程

1、休 克【護理常規(guī)】（一）觀察要點1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查

2、結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。（二）護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4、需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰

3、竭發(fā)生時，應(yīng)立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。9、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。10、做好患者及家屬的心理疏導。11、嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。2、護士立即開

4、通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入。4、病情觀察：嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)。5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護角膜。6、正確留取標本并及時送檢。7、安慰患者和家屬，做好心理護理。8、準確、及時記錄搶救經(jīng)過。【工作流程】患者發(fā)生休克通知醫(yī)生選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索氧氣吸入嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)注意保暖正確留取標本及時送檢安慰患者和家屬，做好心理護理準確、及時記錄搶救經(jīng)過上消化道出血【護理常規(guī)】一、病情觀察1、觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。 2、在大出血時，每1530min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血

5、壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。3、觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。二、對癥護理（一）出血期護理1、 絕對臥床休息至出血停止。2、煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。3、耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4、污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。5、迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時應(yīng)及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。6、注意保暖。（二）嘔血護理1、根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。2、行胃管沖洗時，應(yīng)觀察有無新的出血。三、一

6、般護理1、口腔護理 出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護理保持口腔清潔、無味。2、便血護理 大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。3、飲食護理 出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。4、使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。5、使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應(yīng)嚴格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生消化道大出血時，立即通知主管醫(yī)生準備搶救藥品及物品。2、平臥，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。3、迅速

7、建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量。4、吸氧、保持呼吸道通暢。5、給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征，嘔血、黑便的量與性質(zhì)，正確記錄出入液量，并詳細記錄。6、及時清理血污，安慰患者，減輕患者的心理負擔。7、遵醫(yī)囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等，必要時做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準備?！竟ぷ髁鞒獭炕颊甙l(fā)生消化道大出血時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)立即通知主管醫(yī)生準備搶救藥品及物品迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量安慰患者，減輕患者的心理負擔保持呼吸道暢，及時清理血污遵醫(yī)囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等給予

8、氧氣吸入認真做好護理記錄，加強巡視呼吸衰竭【護理常規(guī)】一、對癥護理1、飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。2、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（2529。）流量（12L/min）鼻導管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護理要求。7、建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應(yīng)按機械通氣護理

9、要求。二、藥物護理1、遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生呼吸衰竭，立即通知床位醫(yī)師、責任護士及護士長。2、給予患者平臥半臥位。3、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。4、給予吸氧吸入，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。5、遵醫(yī)囑建立靜脈通路,并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。6、安慰患者和家屬，做好心理護理。7、病情監(jiān)測：生命體征、心電監(jiān)護、氧飽和度、血氣分析、痰液色、質(zhì)、量等。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發(fā)生呼吸衰竭時守護在患

10、者身邊，囑患者絕對臥床休息，平臥位或半臥位立即通知主管醫(yī)生準備搶救藥品及物品保持呼吸道暢：清理呼吸道分泌物安慰患者，減輕患者的心理負擔給予氧氣吸入病情觀察：意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析、痰液色、質(zhì)量、用藥等建立靜脈通路認真做好護理記錄，加強巡視心力衰竭【護理常規(guī)】一、對癥護理1、體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。2、氧療以50%酒精濕化氧氣吸人，流量68L/min，如患者不能耐受，可降低酒精濃度或間斷給氧。危重患者可考慮面罩或氣管加壓給氧。3、保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助患者排痰。4、心理護理專人守護，安慰患者，避免其過分緊張。5、減少回

11、心血量止血帶輪流結(jié)扎三個肢體，每5min換一個肢體，平均每個肢體結(jié)扎15min，放松5min，在上述措施無效而無低血壓及明顯貧血的情況下，可在3050min內(nèi)靜脈放血250300mL或稍多。二、藥物護理1、嗎啡靜脈緩慢注射嗎啡510mg，必要時間隔15min重復(fù)1次，共23次。年老體弱者應(yīng)減量或肌肉注射。注意有無呼吸抑制。2、快速利尿呋塞米2040mg靜脈注射，2min內(nèi)推完，可于10min內(nèi)起效，4h后可重復(fù)1次。準確記錄24h液體出人量。3、血管擴張劑監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化來調(diào)整劑量，使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)左右。4、洋地黃類藥物該類藥物僅用于心房顫動伴有快速心室率，

12、并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化。5、氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸困難。三、病情觀察注意患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化以及意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色、肺部啰音的變化，監(jiān)測血氣分析結(jié)果及血流動力學指標。四、心理護理與患者交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生心力衰竭，立即通知醫(yī)師。2、給予半臥位或端坐臥位，雙腿下垂，必要時四肢輪扎。3、給予高流量、酒精濕化吸氧， 4、給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、尿量、血氧飽和度；痰的顏色、性質(zhì)及量，肺部體征，心臟體征等變化，遵醫(yī)囑準確記錄尿量。5、遵醫(yī)囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥

13、物的不良反應(yīng)。6、嚴格控制補液量及速度。7、安慰患者和家屬，做好心理護理。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發(fā)生心力衰竭立即通知醫(yī)師守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，半臥位或端坐位高流量氧氣吸入遵醫(yī)囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應(yīng)嚴格控制補液量及速度遵醫(yī)囑準確記錄尿量安慰患者和家屬，做好心理護理準確、及時記錄搶救經(jīng)過急性腎功能衰竭【護理常規(guī)】（一）觀察要點1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3、觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。4、觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或

14、心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 （二）護理措施1、絕對臥床休息。2、監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。3、少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。4、給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。5、急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮膚及口腔護理。7、有高鉀血癥時應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血

15、液透析。（三）健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2、指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。3、督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。4、告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。5、告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體

16、重。2、遵醫(yī)囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；腎前性ARF：補充液體、糾正細胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流；腎后性ARF：應(yīng)積極消除病因，解除梗阻。3、密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，必要時遵醫(yī)囑予以血液透析。4、安慰患者，減輕患者的心理負擔。5、急救藥品、物品做到“五定一及時”，完好率l00，以備使用。6、護理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如心電監(jiān)護儀、血液透析機的使用。【工作流程】患者發(fā)生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重遵醫(yī)囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡安慰患者，減輕患者的心

17、理負擔腎后性ARF：應(yīng)積極消除病因，解除梗阻密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，必要時遵醫(yī)囑予以血液透析遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、氧氣吸入腎前性ARF：補充液體、糾正細胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流認真做好護理記錄，加強巡視腦 疝【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；

18、意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。（二）護理要點1、急救護理（1）立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。（2）協(xié)助做好手術(shù)準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎

19、等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。（5）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。（6）嚴格記錄出入液

20、量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2、術(shù)后護理 （1）與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。（2）體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。（3）準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸。鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣

21、管引起肺部感染。常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染。氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應(yīng)加金屬保護；通過骨窗可觀

22、察到顱內(nèi)壓的變化情況。（7）高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫3035）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。（8）飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。（9）做好基礎(chǔ)護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復(fù)期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。（三）指導要點1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知

23、患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進行飲食指導。6、指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉?！緫?yīng)急預(yù)案】1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5、嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準備。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等。7、頭部放置冰袋或冰帽。8

24、、認真做好護理記錄，加強巡視及交班?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床氧氣吸入、并保持呼吸道通嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準備患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等認真做好護理記錄，加強巡視及交班迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑頭部放置冰袋或冰帽呼吸機護理【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；2、評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力

25、量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3、觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。4、每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。（二）護理要點1、保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）68ml/kg，頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（FiO2）：40%60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、保持氣道通暢，及時

26、吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。4、呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。5、保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。6、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7、呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。8、呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道

27、扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10、有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11、胸部物理治療每4小時一次。12、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13、呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14、心理護理（1）呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。（2）重視患者的心理問題，理解與

28、疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。（三）指導要點1、患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3、吸痰前應(yīng)與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者使用呼吸機過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發(fā)生故障等緊急情況時，醫(yī)護人員應(yīng)立即使用簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護患者使用呼吸機的安全。2、部分呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應(yīng)定期充電，使蓄

29、電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時能正常運行。護理人員應(yīng)定期觀察呼吸機蓄電池充電情況及呼吸機能否正常工作。3、呼吸機不能正常工作時，護士應(yīng)立即分離呼吸機與氣管導管連接口，迅速將簡易呼吸器接氧氣與患者人工氣道相連，同時通知值班醫(yī)生，簡易呼吸器輔助呼吸，嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識等情況。4、簡易呼吸器的使用方法，一只手規(guī)律性地擠壓球體，將氣體送入肺中，提供足夠的吸氣/呼氣時間（成人：10-12次/min，小兒：12-20次/min）。有氧源時，將氧流量調(diào)至8-10L/min,擠壓球囊1/2，潮氣量為6-8ml/Kg(潮氣量：400-600ml)；無氧源時，應(yīng)去除氧氣儲

30、氣袋，擠壓球囊2/3，潮氣量為10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml)。5、將呼吸機與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機參數(shù)，如是停電，立即通知相關(guān)部門(物管)聯(lián)系，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電，來電后，重新將呼吸機與患者呼吸道連接；如為呼吸機故障，應(yīng)立即予以更換，更換后的呼吸機應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機參數(shù)，檢測正常后，重新與患者氣管導管相連接，記錄故障呼吸機的編號和故障項目以方便維修。6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。7、護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機正常送氣30 min后，復(fù)查動脈血氣，根據(jù)患者情況重新調(diào)整呼吸機參數(shù)。

31、9、實時做好記錄【工作流程】詢問停電原因及持續(xù)時間并通知維修呼吸機工作故障查找故障原因，并盡力排除停電氧氣壓力下降或停止供應(yīng)停止呼吸機使用，接簡易呼吸器輔助呼吸詢問壓力下降原因或停氧時間，并通知維修呼吸機設(shè)備故障立即停用，接簡易呼吸器接備用呼吸機，維持正常運轉(zhuǎn)查看機器電池電量維持呼吸機正常運轉(zhuǎn)故障呼吸機掛“儀器故障”牌并報告護士長大于30分鐘，準備氧氣筒及備用呼吸機氧氣壓力不能恢復(fù)氧氣壓力上升，供氧正常立即啟用氧氣筒及備用呼吸機檢查呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常電力恢復(fù)后檢查使用儀器，確保運轉(zhuǎn)正常及時通知設(shè)備科維修保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)登記維修過程及結(jié)果癲癇持續(xù)狀態(tài)【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、密切觀察患

32、者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。（二）護理要點1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護理（1）保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧

33、，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。（5）嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（6）藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。3、一般護理（間歇期護理）（1）減少刺激：置患者于

34、單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。（2）活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時服藥，不能間斷。（6）口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（8）預(yù)防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。（三

35、）健康教育1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4、告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5、指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。【應(yīng)急預(yù)案】1、使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強行約束病人抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有

36、假牙，應(yīng)及時取出，對于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時行氣管切開術(shù) ,勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時給予人工通氣。3、迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定1020mg，速度不超過 2 mg/min。復(fù)發(fā)者可在半小時后重復(fù)使用。4、有腦水腫時遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6、 積極處理并發(fā)癥：高熱時可行物理降溫，并及時糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理。8、加強安全處理及基礎(chǔ)護理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記

37、錄，重點交接班。【工作流程】發(fā)現(xiàn)患者有抽搐持續(xù)癥狀立即置患者去枕側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環(huán)境安靜保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，必要時給予脫水劑嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時通知醫(yī)生處理認真做好護理記錄，加強巡視及交班口咽管通氣，必要時行氣管切開做好安全防護腦出血【基礎(chǔ)護理常規(guī)】1、休息(1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。(2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護，專人守護。2、飲食護理(1)給予低鹽低脂飲食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、動物內(nèi)臟等

38、。(2)發(fā)病72h后仍意識不清不能進食的患者，給予鼻飼，保證營養(yǎng)。3、病情觀察(1)嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等。(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。4、預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑；加強患者營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。(2)預(yù)防口腔感染協(xié)助清醒的患者每日晨起、飯后、睡前漱口；對昏迷者行口腔護理，每日2次。(3)預(yù)防肺部感染定時翻身拍背，促進痰液排出；意

39、識不清者給予吸痰。(4)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會陰部清潔;對持續(xù)導尿的患者定時夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理護理進行心理疏導，讓患者恢復(fù)康復(fù)的信心。6、康復(fù)護理(1)對癱瘓肢體在發(fā)病72h后即可進行被動活動，如按摩肢體，被動活動關(guān)節(jié)?；贾胖脮r注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2)恢復(fù)期的患者需行患肢的主動運動，反復(fù)訓練。(3)對失語的患者需進行語言練習，由簡單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導向患者講解相關(guān)的健康知識?！緫?yīng)急預(yù)案】1、病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語。2、絕對臥床休息,床頭抬

40、高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入。6、降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷。8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9

41、、嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、處理。10、完善各項檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11、術(shù)前準備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護理、皮膚護理。13、實時做好搶救護理記錄?！竟ぷ髁鞒獭恳话阒委熆刂蒲獕航档惋B內(nèi)壓控制腦水腫應(yīng)用止血藥并發(fā)癥防治加強專科護理嚴格記錄出入量連續(xù)監(jiān)護絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況