放射診療許可校驗申請表

1、放射診療許可校驗申請表 申請單位：（公章） 填表日期： 年 月 日 填 寫 說 明 一、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。二、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)填寫后報上級衛(wèi)生主管部門。醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照完全一致。三、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。四、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、申請材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整；申請材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致；申報資料一式二份，逐頁加蓋申報單位行政章或騎縫章。六、凡文字后有

2、 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。文檔可自由編輯打印放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱地 址法人代表郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號放射工作人員數(shù)有 效 期 年 月 日 至 年 月 日許 可 項 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目鈷-60機治療后裝治療深

3、部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本；醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 2、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)； 3、放射診療設(shè)備、防護(hù)用品清單、人員一覽表及變動情況 4、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告； 5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告； 6、校驗周期內(nèi)放

4、射工作人員參加培訓(xùn)證明材料及執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件；7、校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測報告； 8、放射事件發(fā)生與處理情況； 9、衛(wèi)生部門要求提供的其它資料。 申報單位保證書 本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 法定代表人（簽字）    單位（公章）  年   月   日射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所 非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期 申請單位意見法定代表人（簽字） 申請單位（公章）   年  月   日審核機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機構(gòu)(蓋章