腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南課件課件

1、關于腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南課件第一頁，共32頁幻燈片惡惡 液液 質質第二頁，共32頁幻燈片惡性腫瘤（早期、進展期）惡性腫瘤（早期、進展期）各種慢性疾病各種慢性疾病第三頁，共32頁幻燈片核心表現(xiàn)，蛋白（肌肉蛋白）過度分解是核心表現(xiàn)，蛋白（肌肉蛋白）過度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。 以以持續(xù)性骨骼肌丟失持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織（伴有或不伴有脂肪組織丟失丟失) )為特征為特征, ,不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導致逐步導致功能損傷功能損傷的多因素綜合征。

2、的多因素綜合征。CachexiaCachexia腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南, ,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第四頁，共32頁幻燈片歐洲腫瘤惡液質臨床指南歐洲腫瘤惡液質臨床指南惡液質前期：惡液質前期：u表現(xiàn)為厭食代謝改變，表現(xiàn)為厭食代謝改變，u有體重丟失則不超過有體重丟失則不超過5%5%。分分 期期第五頁，共32頁幻燈片惡液質期：惡液質期：u6 6個月內(nèi)體重丟失大于個月內(nèi)體重丟失大于5%5%（排除單純饑餓）；（排除單純饑餓）；u或或BMIBMI小于小于18.5kg/m218.5kg/m2（參照中國營養(yǎng)不良標準） ，同時

3、體重丟，同時體重丟失大于失大于2%2%；u或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標準或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標準 （男性男性7.26kg/m27.26kg/m2； 女性女性5.45kg/m25.45kg/m2），同時體重），同時體重丟失大于丟失大于2%2%；u常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥。常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥。歐洲腫瘤惡液質臨床指南歐洲腫瘤惡液質臨床指南第六頁，共32頁幻燈片惡液質難治期：惡液質難治期：u 腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應，活躍的分腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。u 體力評分或分，生存期預計體力評分或分，生存期

4、預計不足個月。不足個月。歐洲腫瘤惡液質臨床指南歐洲腫瘤惡液質臨床指南第七頁，共32頁幻燈片歐洲腫瘤惡液質臨床指南歐洲腫瘤惡液質臨床指南第八頁，共32頁幻燈片即惡液質的嚴重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、即惡液質的嚴重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、蛋白質消耗的速度，以及初始儲備。蛋白質消耗的速度，以及初始儲備。例如：同樣是例如：同樣是BMIBMI值減少值減少5 kg/m5 kg/m2 2，初始，初始BMIBMI為為22kg/m22kg/m2 2患患者的惡液質較者的惡液質較BMIBMI為為35kg/m35kg/m2 2的要嚴重。另外，同樣的的要嚴重。另外，同樣的BMIBMI和丟失程度，相比于

5、肌肉群正常的患者，伴有肌肉和丟失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丟失出現(xiàn)的患者風險要大。丟失出現(xiàn)的患者風險要大。分分 級級腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南, ,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第九頁，共32頁幻燈片早期發(fā)現(xiàn)和干預早期發(fā)現(xiàn)和干預目標是逆轉體重丟失和肌肉丟失目標是逆轉體重丟失和肌肉丟失對難治性惡液質主要是減輕惡液質相關癥狀、對難治性惡液質主要是減輕惡液質相關癥狀、提高整體生活質量提高整體生活質量強調(diào)強調(diào)第十頁，共32頁幻燈片推薦推薦PG-SGAPG-SGA作為惡液質患者的營養(yǎng)評估；作為惡液質患者的營養(yǎng)評估；推

6、薦厭食惡液質問卷（推薦厭食惡液質問卷（EdmontonEdmonton癥狀評估表（癥狀評估表（ESASESAS）作為）作為厭食癥惡液質治療的功能性評估；厭食癥惡液質治療的功能性評估；評評 估估強調(diào)強調(diào)體重丟失（包括肌肉量及力量）體重丟失（包括肌肉量及力量）攝入量（包括厭食情況）攝入量（包括厭食情況）炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài)第十一頁，共32頁幻燈片PG-SGAPG-SGA美國營養(yǎng)師協(xié)會美國營養(yǎng)師協(xié)會ADAADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法；推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用；篩查對象：所有腫瘤患者入

7、院后常規(guī)進行篩查對象：所有腫瘤患者入院后常規(guī)進行完整的腫瘤患者的入院診斷應該常規(guī)包括完整的腫瘤患者的入院診斷應該常規(guī)包括 腫瘤診斷腫瘤診斷及及營養(yǎng)診斷營養(yǎng)診斷兩個方面。兩個方面。第十二頁，共32頁幻燈片腫瘤患者腫瘤患者PG-SGA營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育抗腫瘤治療抗腫瘤治療無需營養(yǎng)治療無需營養(yǎng)治療直接抗腫瘤治療直接抗腫瘤治療無營養(yǎng)不良無營養(yǎng)不良可疑營養(yǎng)不良可疑營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療1-21-2周后周后中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會制定中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員

8、會制定第十三頁，共32頁幻燈片如何選擇營養(yǎng)干預如何選擇營養(yǎng)干預第十四頁，共32頁幻燈片最高目標：代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活最高目標：代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間；質量、延長生存時間；基本要求：滿足腫瘤患者目標需要量的基本要求：滿足腫瘤患者目標需要量的7070以上能以上能量需求及量需求及100100蛋白質需求；蛋白質需求；營養(yǎng)干預營養(yǎng)干預（按良性疾?。ò戳夹约膊。﹥?nèi)容包括內(nèi)容包括營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療區(qū)分區(qū)分無腫瘤病灶無腫瘤病灶荷瘤荷瘤（特殊性）（特殊性）第十五頁，共32頁幻燈片1.Nutrition education 1.Nutrition education

9、 includes diet guidanceincludes diet guidance（飲食指導），（飲食指導），dietary dietary modificationmodification（飲食控制），（飲食控制），and dietary counselingand dietary counseling（飲食咨詢）飲食咨詢）目的：目的：通過增加能量和蛋白質的攝入，改善腫瘤患者的通過增加能量和蛋白質的攝入，改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質量，并且顯營養(yǎng)狀況，減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質量，并且顯著延長了患者的生存時間。著延長了患者的生存時間。第十六頁，共32頁幻

10、燈片 EN OR PN EN OR PNu攝入不足導致的體重丟失攝入不足導致的體重丟失；u超過天不能進食；超過天不能進食；u超過超過1010天進食量不足每日天進食量不足每日消耗量消耗量6060；u對于難治性惡液質，不增對于難治性惡液質，不增加進食不適前提下，可使用加進食不適前提下，可使用；u進展期腫瘤患者，進展期腫瘤患者， 在極少數(shù)情況下需要應用在極少數(shù)情況下需要應用, ,大部分情況不推薦使用大部分情況不推薦使用; ;u對于難治性惡液質，生對于難治性惡液質，生存期不足存期不足2 2個月的患者，個月的患者，所帶來的不良反應往往所帶來的不良反應往往大于益處。大于益處。2 2、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)治療第十

11、七頁，共32頁幻燈片營養(yǎng)治療途徑營養(yǎng)治療途徑第十八頁，共32頁幻燈片五階梯原則五階梯原則Dietary intake+ONSDietary intake+ONSTENTENPEN+PPNPEN+PPNTPNTPNDietary intake+Dietary intake+NutritionNutrition educationeducation u當下一階梯不能滿足目標需要量當下一階梯不能滿足目標需要量7070能量需求時，應能量需求時，應該選擇上一階梯。該選擇上一階梯。n越早越好越早越好n4 4周為一療程周為一療程腫瘤營養(yǎng)治療指南腫瘤營養(yǎng)治療指南, ,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組

12、織中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第十九頁，共32頁幻燈片Harris-BenedictHarris-Benedict公式計算法及拇指法則計算法公式計算法及拇指法則計算法建議采用建議采用202025kcal25kcalkgdkgd計算非蛋白質熱卡計算非蛋白質熱卡( (腸外腸外營養(yǎng)營養(yǎng)) )252530kcal30kcalkgdkgd計算總熱卡計算總熱卡( (腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)) )應該考慮患者的應激系數(shù)和活動系數(shù)應該考慮患者的應激系數(shù)和活動系數(shù)能量計算能量計算第二十頁，共32頁幻燈片營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給組別組別荷瘤患者荷瘤患者非荷瘤患者非荷瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) C:F:P=30-4

13、5:40-25:25-30C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=50-55:25-30:15C:F:P=50-55:25-30:15腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) C:F=40-60:60-40C:F=40-60:60-40C:F=70:30C:F=70:30C：Carbohydrate F:Fat P:Protein減少碳水化合物比例，提高蛋白質、脂肪的供能比例，蛋白質減少碳水化合物比例，提高蛋白質、脂肪的供能比例，蛋白質按按1 15 52 20 g0 gkgdkgd；優(yōu)先選擇中長鏈脂肪酸、優(yōu)先選擇中長鏈脂肪酸、N3N3脂肪酸、脂肪酸、N9N9脂肪酸、富含脂肪酸、富含BCAABCAA的

14、氨基的氨基酸制劑及水解蛋白等短肽制劑；酸制劑及水解蛋白等短肽制劑；按照需要量按照需要量100%100%補充礦物質及維生素，根據(jù)實際情況可調(diào)整其中部分微補充礦物質及維生素，根據(jù)實際情況可調(diào)整其中部分微量營養(yǎng)素的用量。量營養(yǎng)素的用量。腫瘤營養(yǎng)治療指南腫瘤營養(yǎng)治療指南第二十一頁，共32頁幻燈片療效評價與隨訪療效評價與隨訪療效評價療效評價參數(shù)參數(shù)周期周期近期指標近期指標血常規(guī)、電解質、肝腎功、炎癥參數(shù)血常規(guī)、電解質、肝腎功、炎癥參數(shù)(IL-1(IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、CRP)CRP)、白蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、游離脂肪酸等白、

15、游離脂肪酸等每周檢測每周檢測1-21-2次次中期指標中期指標人體測量、人體成分分析、生存質量人體測量、人體成分分析、生存質量評估、體能評估、腫瘤病灶評估評估、體能評估、腫瘤病灶評估( (雙雙徑法徑法) )每每4-l24-l2周評周評估估1 1次次遠期指標遠期指標生存時間生存時間每年評估每年評估1 1次次隨訪隨訪醫(yī)院營養(yǎng)門診或電話營養(yǎng)隨訪醫(yī)院營養(yǎng)門診或電話營養(yǎng)隨訪定期定期( (至少每至少每3 3個月個月1 1次次腫瘤營養(yǎng)治療指南腫瘤營養(yǎng)治療指南第二十二頁，共32頁幻燈片特殊營養(yǎng)素的應用特殊營養(yǎng)素的應用第二十三頁，共32頁幻燈片-3 PUFA-3 PUFA （DHADHA和和EPAEPA）u抑制炎

16、癥反應抑制炎癥反應u促進機體蛋白質合成促進機體蛋白質合成u阻止骨骼肌分解阻止骨骼肌分解u減少體重丟失減少體重丟失 指南推薦使用指南推薦使用指南未明確推薦指南未明確推薦爭議爭議第二十四頁，共32頁幻燈片（支鏈氨基酸）（支鏈氨基酸）u抑制蛋白分解u促進蛋白合成u改善食欲缺乏等對例腹腔腺癌患者分別先后給予普通（含對例腹腔腺癌患者分別先后給予普通（含） 或富含或富含 的（）的（），結果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質利用改善），結果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質利用改善） 、蛋、蛋白質及白蛋白合成增加，說明白質及白蛋白合成增加，說明 對腫瘤惡液質有明對腫瘤惡液質有明顯的正效應。顯的正效應。 ， ； （

17、）：）： 第二十五頁，共32頁幻燈片左旋肉堿左旋肉堿u改善患者的食欲；改善患者的食欲；u改善患者的睡眠；改善患者的睡眠；u改善患者的疲倦；改善患者的疲倦；u緩解抑郁；緩解抑郁；第二十六頁，共32頁幻燈片鼓勵適當鍛煉鼓勵適當鍛煉提供營養(yǎng)咨詢或教育提供營養(yǎng)咨詢或教育心理干預心理干預第二十七頁，共32頁幻燈片多學科聯(lián)合治療多學科聯(lián)合治療尺有所短尺有所短 寸有所長寸有所長第二十八頁，共32頁幻燈片總體推薦總體推薦對腫瘤惡液質患者需明確診斷，并進行分期及分級，有益于患者的抗癌治對腫瘤惡液質患者需明確診斷，并進行分期及分級，有益于患者的抗癌治療及營養(yǎng)治療。（療及營養(yǎng)治療。（A A）對腫瘤惡液質患者進行營養(yǎng)

18、評估，對腫瘤惡液質患者進行營養(yǎng)評估，PG-SGAPG-SGA是推薦的評估方法。（是推薦的評估方法。（A A）惡液質患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導致蛋白質及能量負平衡，惡液質患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導致蛋白質及能量負平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素的攝入以糾正蛋白質及能量負平衡。（需要增加能量及營養(yǎng)素的攝入以糾正蛋白質及能量負平衡。（A A）密切的營養(yǎng)隨訪、營養(yǎng)咨詢和對患者的營養(yǎng)教育是預防及治療惡液質的重要密切的營養(yǎng)隨訪、營養(yǎng)咨詢和對患者的營養(yǎng)教育是預防及治療惡液質的重要措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入量的認識，就能使患者攝入措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入

19、量的認識，就能使患者攝入更多的能量及營養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營養(yǎng)狀況。（更多的能量及營養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營養(yǎng)狀況。（A A）對于患者不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求時，建議補充營養(yǎng)劑，對于患者不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求時，建議補充營養(yǎng)劑， 以以ONSONS為首選。（為首選。（A A）腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南, ,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第二十九頁，共32頁幻燈片飲食調(diào)整及飲食調(diào)整及ONSONS總能量攝入不及標準量的總能量攝入不及標準量的60% 60% 達到達到7 7天時，天時， 建議管飼建議管飼E

20、NEN，不，不能增加進食相關的痛苦。（能增加進食相關的痛苦。（B B）對于腸功能衰竭的患者和預計生存期超過個月，且營養(yǎng)不良可導對于腸功能衰竭的患者和預計生存期超過個月，且營養(yǎng)不良可導致生存期縮短的腫瘤患者，推薦應用致生存期縮短的腫瘤患者，推薦應用PNPN。（。（B B）在飲食、在飲食、ONS ONS 或管飼或管飼ENEN不足的情況下，推薦不足的情況下，推薦SPNSPN。（。（B B）對進展期腫瘤患者選擇對進展期腫瘤患者選擇PN PN ，要注重個體化及充分認識可能的并發(fā)癥，要注重個體化及充分認識可能的并發(fā)癥風險；特別對于難治性惡液質，風險；特別對于難治性惡液質，PNPN所帶來的不良反應可能大于益處。（所帶來的不良反應可能大于益處。（C C）推薦增加蛋白質攝入，尤其是富含推薦增加蛋白質攝入，尤其是富含BCAABCAA的必需氨基酸攝入。（的必需氨基酸攝入。（B B）富含富含-PUFA-PUFA的膳食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝人的情況下可的膳食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝人的情況下可能更有效。（能更有效。（B B）腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南, ,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會