中心粒細(xì)胞減少患者的感染與經(jīng)驗(yàn)治療

1、中心粒細(xì)胞減少患者的感染與經(jīng)驗(yàn)治療中心粒細(xì)胞減少患者的感染與經(jīng)驗(yàn)治療第一頁(yè)，共35頁(yè)。1.1.目前目前MRSMRS是中性粒細(xì)胞感染患者主要的致病菌是中性粒細(xì)胞感染患者主要的致病菌第二頁(yè)，共35頁(yè)。中性粒細(xì)胞減少常繼發(fā)感染中性粒細(xì)胞減少常繼發(fā)感染1 50% 的中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者發(fā)生感染（有或沒有明確病原） 1/15 中性粒細(xì)胞減少患者（100/mm3）發(fā)生菌血癥1、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infe

2、ct Dis 2002;34:730-51第三頁(yè)，共35頁(yè)。中性粒細(xì)胞減少發(fā)生感染的危度中性粒細(xì)胞減少發(fā)生感染的危度22、PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 2005;26S:S120-S122發(fā)生粒細(xì)胞減少的時(shí)間（周）發(fā)生粒細(xì)胞減少的時(shí)間（周）%感染發(fā)生的危險(xiǎn)感染發(fā)生的危險(xiǎn)第四頁(yè)，共35頁(yè)。血血 液液 科科 感感 染染 病病 原原 菌菌 標(biāo)標(biāo) 本本 來(lái)來(lái) 源源 -北美中性粒細(xì)胞減少化療及細(xì)菌耐藥控制協(xié)作組北美中性粒細(xì)胞減少化療及細(xì)菌耐藥控制協(xié)作組(CANCER) 報(bào)

3、告報(bào)告33、JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol I

4、nfect Dis 2006;56:75-82.血標(biāo)本血標(biāo)本, 64.5%尿標(biāo)本尿標(biāo)本, 12.6%皮膚軟組織皮膚軟組織,11.9%呼吸道呼吸道, 9.4%其它其它, 1.6%第五頁(yè)，共35頁(yè)。血液科感染血液科感染1010種常見病原菌種常見病原菌 -北美中性粒細(xì)胞減少化療及細(xì)菌耐藥控制協(xié)作組北美中性粒細(xì)胞減少化療及細(xì)菌耐藥控制協(xié)作組(CANCER) 報(bào)告報(bào)告44、 JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of is

5、olates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.G+: 50.6%G-: 37.9%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌非肺鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌克雷伯菌綠膿桿菌腸桿菌嗜麥芽窄食假單胞菌第六頁(yè)

6、，共35頁(yè)。血液病患者感染的常見病原菌血液病患者感染的常見病原菌55、朱駿，等.血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2006;6(1):37-41160株革蘭陰株革蘭陰性菌中所占的性菌中所占的%195株革蘭陽(yáng)性株革蘭陽(yáng)性菌中所占的菌中所占的%第七頁(yè)，共35頁(yè)。血液病患者的葡萄球菌感染血液病患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主以耐藥菌株為主66、朱駿，等.血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2006;6(1):37-41第八頁(yè)，共35頁(yè)。萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球

7、菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是： 對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥 治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素第九頁(yè)，共35頁(yè)。2.2.國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信始終保持國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信始終保持100%100%的敏感率的敏感率第十頁(yè)，共35頁(yè)。目前常用的多種抗生素對(duì)目前常用的多種抗生素對(duì)MRSMRS耐藥嚴(yán)重耐藥嚴(yán)重72005-2006 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)59家三級(jí)甲等醫(yī)院家三級(jí)甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對(duì)多重耐藥葡萄球菌對(duì)9種常用抗生素的敏感率種常用抗生素的敏感率 7、 2005-2006年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)敏感率敏感率0%0%11%25%26%51%50%7

8、7%13%34%3%3%9%26%95%93%100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素青霉素 G克林霉素克林霉素阿米卡星阿米卡星利福平利福平慶大霉素慶大霉素阿齊霉素阿齊霉素左氧氟沙星左氧氟沙星替考拉寧替考拉寧萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素MRSAMRCNS第十一頁(yè)，共35頁(yè)。3.3.穩(wěn)可信是治療穩(wěn)可信是治療MRSMRS感染的一線用藥感染的一線用藥第十二頁(yè)，共35頁(yè)。粒細(xì)胞減少患者感染的特點(diǎn)粒細(xì)胞減少患者感染的特點(diǎn) 病情兇險(xiǎn)，死亡率高病情兇險(xiǎn)，死亡率高 感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染 發(fā)生率高，混合感染多發(fā)生率高，混合感染

9、多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶 常規(guī)抗菌治療效果差常規(guī)抗菌治療效果差第十三頁(yè)，共35頁(yè)。穩(wěn)可信穩(wěn)可信治療治療MRSMRS的卓越臨床療效的卓越臨床療效作者作者疾病疾病病例數(shù)病例數(shù)臨床療效臨床療效 Levine8心內(nèi)膜炎 17 82% Myers 9 菌血癥 15 87% Craven 10 菌血癥 19 74% Coppens 11 菌血癥8 88% Cafferkey 12 傷口感染/骨髓炎 1989% Cafferkey 13 肺部感染786% Menichetti 14中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱25275% DAntonio 15 菌血癥(中性粒

10、細(xì)胞減少性發(fā)熱)6192% 8、Ann Intern Med 1982;97:330. 9、J Infect Dis 1982;145:532. 10、J Infect Dis 1983;147:137. 11、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 12、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 13. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 14. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 15. Chemotherapy 2004;50(2)

11、:81-7 第十四頁(yè)，共35頁(yè)。替考拉寧治療重癥感染的療效替考拉寧治療重癥感染的療效資料來(lái)源資料來(lái)源疾病疾病劑量劑量/天天病例數(shù)病例數(shù)有效率有效率Calain P 16金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥3 mg/kg650%Lerner 17金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg9100%USA-1 17金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg6080.0%USA-2 17金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg1421.4%USA-3 17金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥30 mg/kg4985.7%Liu 18金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg2085.0%16 J Infect Dis 1987;155(

12、2):187-91 17 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 18 Clin Drug Invest 1996;12:80-7第十五頁(yè)，共35頁(yè)。萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)治療指征萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)治療指征 - IDSA指南指南19 臨床上懷疑嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)存在青霉素及頭孢菌素耐藥的 鏈球菌或MRSA的定植 血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌 低血壓或有其他證據(jù)提示有心血管系統(tǒng)受損者19、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic

13、 Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-51第十六頁(yè)，共35頁(yè)。萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥 嚴(yán)重的感染往往需要及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥,而適當(dāng)?shù)穆?lián)合 經(jīng)驗(yàn)用藥可以大大提高臨床有效率第十七頁(yè)，共35頁(yè)。聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療中性粒細(xì)胞聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療中性粒細(xì)胞 減少方案療效更好減少方案療效更好分組分組 (粒細(xì)胞絕對(duì)粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)數(shù))碳青霉烯類碳青霉烯類 + 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素碳青霉烯類碳青霉烯類頭孢菌素頭孢菌素/ 喹諾酮類喹諾酮類治療有效率 0.590.02060.027.01.093.02070.040.0平均療程(d)7.32.19.53.114.

14、65.420、與其它兩組比較 P95%95%(1986(1986年年) )離子交換樹脂解析法提純離子交換樹脂解析法提純純度為純度為75%75%(1960(1960年年) )穩(wěn)可信層析純化萬(wàn)古霉素歐洲藥典規(guī)定：萬(wàn)古霉素的純度不得低于歐洲藥典規(guī)定：萬(wàn)古霉素的純度不得低于93%第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。穩(wěn)可信穩(wěn)可信 純度純度96.7%96.7%去甲萬(wàn)古純度僅為去甲萬(wàn)古純度僅為90%90%穩(wěn)可信層析純化萬(wàn)古霉素24 24、中國(guó)藥品生物制品檢定所 1994.11.28第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。由于由于制劑純度的顯著提高，過(guò)去低純度制劑純度的顯著提高，過(guò)去低純度萬(wàn)古霉素的腎毒性已很少發(fā)生萬(wàn)古霉素的腎毒性已很少發(fā)生

15、2525高純度高純度能很好耐受，極少發(fā)生不良反。能很好耐受，極少發(fā)生不良反。偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的 25, 2625, 2625、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325.26、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991.穩(wěn)可信高純度、更高的安全性第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。- - 腎功能正常病人：腎功能正常病人： 成人： 2g/天，500mg/6小時(shí)或1g/12小時(shí) 兒童： 40mg / kg / 天，分2-4次靜滴 新生兒 10 15mg / k

16、g 出生1周內(nèi)，每12小時(shí)一次 出生1周到一月，每8小時(shí)一次 - - 老年人：老年人：500mg/12小時(shí)或 1g/24小時(shí)穩(wěn)可信劑量及用法 第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。腎功能異常病人劑量調(diào)整方法腎功能異常病人劑量調(diào)整方法肌酐值以肌酐值以mol/L表示時(shí)，表示時(shí)，K=0.814肌酐值以肌酐值以mg/dL表示，表示，K=72本公式應(yīng)用于女性值，求得值需乘以本公式應(yīng)用于女性值，求得值需乘以0.85首次負(fù)荷劑量首次負(fù)荷劑量:15mg/kg()血清肌酐值年齡）肌酐清除率（-=Kkgml140min/第三十頁(yè)，共35頁(yè)。劑量調(diào)整例子劑量調(diào)整例子某男性病人65歲，體重為70kg,血肌酐值為160mol/L該病人

17、每日穩(wěn)可信的給藥總量為9.370=651mg()6 . 0160814. 065140kmin/=-=）肌酐清除率（gml第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。穩(wěn)可信稀釋后靜脈滴注穩(wěn)可信稀釋后靜脈滴注藥物濃度不超過(guò)藥物濃度不超過(guò) 5 5毫克毫克/ /毫升毫升每次滴注時(shí)間應(yīng)該超過(guò)每次滴注時(shí)間應(yīng)該超過(guò) 60 60分鐘分鐘腎功能損害及年長(zhǎng)患者應(yīng)調(diào)整劑量腎功能損害及年長(zhǎng)患者應(yīng)調(diào)整劑量必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度經(jīng)常改變輸注部位經(jīng)常改變輸注部位穩(wěn)可信應(yīng)用準(zhǔn)則第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。參參 考考 文文 獻(xiàn)獻(xiàn)1、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimi

18、crobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-512、PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 2005;26S:S120-S1223、JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of i

19、solates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.4、 JMILaboratories. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial res

20、istance patterns of isolates from hematology/oncology patients: Report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and the Control of Emerging Resistance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56:75-82.第三十三頁(yè)，共35頁(yè)。5、朱駿，等.血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2006;6(1):37-416、朱駿，等.血

21、液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2006;6(1):37-417、 2005-2006年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)8、Ann Intern Med 1982;97:330. 9、J Infect Dis 1982;145:532. 10、J Infect Dis 1983;147:137.11、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 12、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 13. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.Antimicrob Age

22、nts Chemother 1994;38(9):2041-6 15. Chemotherapy 2004;50(2):81-716 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 17 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 18 Clin Drug Invest 1996;12:80-7參 考 文 獻(xiàn)第三十四頁(yè)，共35頁(yè)。19、Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clin Infect Dis 2002;34:730-5120、與其它兩組比較 P0.05 段連寧等.聯(lián)合應(yīng)用抗生素對(duì)中性粒細(xì)胞減少期感染的經(jīng)驗(yàn)治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006;16(1):79-8221、Harter C, et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of