脂肪肝與動脈粥樣硬化

1、第一頁，共51頁幻燈片脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念第二頁，共51頁幻燈片第三頁，共51頁幻燈片第四頁，共51頁幻燈片l在發(fā)達國家和地區(qū)脂肪肝呈高流行狀態(tài)l與內臟性肥胖和代謝綜合征關系密切l(wèi)健康體檢人群肝功能異常的首要原因l富裕地區(qū)慢性肝病的最常見的病因l促進其他肝病進展并影響抗病毒治療的反應l隱源性肝硬化的重要前期病變l隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復發(fā)率高l脂肪肝作為供肝移植后易發(fā)生原發(fā)性肝無功能第五頁，共51頁幻燈片l脂肪性肝?。╢atty liver disease) 是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞彌漫性大泡性脂肪變?yōu)橹鞯呐R床綜合征。lFLD由遺傳-環(huán)境-代謝應激相關因素所致，分酒精性

2、和非酒精性脂肪性肝病兩大類。l脂肪肝時肝細胞內蓄積脂質的種類很多，但以中性脂肪-TG增多為主。l丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝細胞脂肪變以及類脂質沉積病一般不列入FLD的范疇。第六頁，共51頁幻燈片l非酒精性脂肪性肝病，是一種肝組織學改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。lNAFLD包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型。第七頁，共51頁幻燈片l根據病因，NAFLD分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者與IR和遺傳易感性有關，后者則由藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素所致。l當前NAFLD的發(fā)病率不斷增高，并從營養(yǎng)不良性向熱量過剩性脂肪肝

3、轉變，藥物及中毒性脂肪肝僅占5%。l大多數NAFLD為代謝綜合征累及肝臟的病理表現，至今仍有20的NAFLD病因不明(隱源性)。第八頁，共51頁幻燈片lALD為歐美肝病相關殘疾和死亡的主要病因，近年來有下降趨勢。嗜酒者中57.7%有脂肪肝，其中可能有40合并AH。l歐美、日本成人NAFLD檢出率1733(平均平均20-25%)， 肥胖及其相關代謝綜合征與其高發(fā)有關。NASH檢出率217(平均平均3%)。l某些特定人群NAFLD和NASH發(fā)病率更高 不明原因血清ALT慢性升高者（4290）、肥胖癥（66、19）、2型糖尿?。?3 45）及高TG血癥患者。l29 肝活檢證實的NASH（n=144)

4、和16.4% B超證實的NAFLD患者體重、血脂、血糖正常。與遺傳易感性、內臟性肥胖、體格性消瘦/代謝性肥胖有關。第九頁，共51頁幻燈片l方法：方法：抽查257名成人，其中67名對照，66名肥胖，69名嗜酒，55名肥胖+嗜酒。l結果：結果：嗜酒組和肥胖組脂肪肝患病率高于對照組，肥胖+嗜酒組脂肪肝高達94.5%。與對照組相比，脂肪肝危險性在嗜酒組增高2.8倍，肥胖組增高4.6倍，并存組增高5.8倍。 在嗜酒組，肥胖使脂肪肝危險性增加2倍；而肥胖組嗜酒僅使脂肪肝危險性增加1.3倍。l結論：結論：肥胖比過量飲酒與脂肪肝的關系更為密切。第十頁，共51頁幻燈片l818名北京市職員：18.3%l4009名

5、上海市職員：12.8%l1050名北京市職工：11.0l1119名南京市干部：10.2%l11372名紹興市職工：9.58%l3015名杭州市工人：5.2%l4100名大慶油田工人：5.15%l四川10個寺廟和尚：0.27%l6553名連云港職工：離退休干部10.1%,公安干警9.0%,職員5.7%,工人3.6%第十一頁，共51頁幻燈片l王輝對1987-1997年182例ALD病因分析顯示，ALD在肝病中的比例呈增高趨勢（4.2%/1991;17.5%/1995;21.3%/1996)l2001年陜西省西安地區(qū)職工飲酒率為35.1% l2000年浙江省18237名居民調查，酒精性肝病4.34%

6、 酒精性脂肪肝為0.94%l2003年上海市4205名成人抽樣調查顯示，飲酒率為12.33(M22.56%,F1.43%)第十二頁，共51頁幻燈片l研究對象：4009名上海市機關職員，男/女1.8:1,年齡18-81歲。l結果：脂肪肝、眼底動脈硬化和冠心病脂肪肝、眼底動脈硬化和冠心病檢出率分別12.9%、10.9%、1.6%。l結果：脂肪肝與年長、男性、肥胖，腰/臀比、血脂、血糖、血壓增加，冠心病等16項指標密切相關。第十三頁，共51頁幻燈片l248例，男/女為141/107，平均年齡46歲，1:1配對病例對照研究。l危險因素：肥胖、特別是內臟性肥胖，高血脂、糖尿病、高血壓、冠心病、過量飲酒、

7、高脂高蛋白飲食、嗜睡、遺傳、服用相關藥物等。l保護因素：體育鍛煉、有一定工作量、少量飲酒。l單因素分析顯示肝炎病毒現癥及既往感染與脂肪肝有關，但多元回歸分析未能證實病毒性肝炎與脂肪肝的關系。第十四頁，共51頁幻燈片l男147例，女118例，平均年齡49歲。l肥胖(53.2%)、糖尿病(17%)和高脂血癥（7.9%)，即NAFLD合計合計78.1%。l酒精性酒精性、 HBV和HCV相關性、藥物性及其他原因性脂肪肝分別占占7.2%、6.4%、2.3%、6.0%。第十五頁，共51頁幻燈片0 0101020203030404050506060199519961995199619971998199719

8、9819992000199920002001200220012002FLD（）ALT40U/L（）FLD in ALT40U/L（）第十六頁，共51頁幻燈片0 05 51010151520202525199519961995199619971998199719981999200019992000200120022001200230ages（）60ages（） 60ages（） 第十七頁，共51頁幻燈片l年齡性別調整后，上海市成人脂肪肝患病率為17.29%，其中NAFLD占88.78%，而酒精性脂肪肝只占4.53%。l肥胖與脂肪肝的關系比過量飲酒與脂肪肝的關系更為密切。肥胖但無過量飲酒者患脂肪肝

9、的風險是過量飲酒但無肥胖者的3.2倍(95%CI 1.0-10.1)。第十八頁，共51頁幻燈片0510152025303516-20-30-40-50-60- 70-TotalMaleFemale第十九頁，共51頁幻燈片GroupFatty liver（%） RR（95%CI） Control Alcoholism ObesityControl35/1049(3.34)-Alcoholism3/25(8.00)3.6(1.111.7)-Obesity484/1252(38.66)11.6(8.216.5)3.2(1.0310.1)-Combined 20/35(57.14)17.1(9.132

10、.4)4.8(1.416.6)1.5(0.92.6)Mutual influences of obese and drinking Mutual influences of obese and drinking on the prevalence of fatty liver on the prevalence of fatty liver 第二十頁，共51頁幻燈片脂肪性肝病的自然轉歸脂肪性肝病的自然轉歸第二十一頁，共51頁幻燈片l局灶性脂肪肝對身體一般并無影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。l急性脂肪肝病情重，近期死亡率高；慢性脂肪肝遠期預后不良，酒精性比非酒精性預后差。l肝炎后脂肪肝的預后

11、取決于肝炎本身進程，但并存的肝脂肪變及其基礎疾病可促進肝病進展，并影響其對干擾素的治療效果。l脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化其預后同病毒性肝硬化，可導致肝細胞癌、肝功能衰竭和移植肝復發(fā)。第二十二頁，共51頁幻燈片l方法：417例肝活檢證實的單純性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分別隨訪19.9年和12.8年。l結果：非酒精性脂肪肝組僅1例(0.6%)發(fā)生肝硬化，而酒精性脂肪肝組有54例（22%）發(fā)生肝硬化。l結論：與ALD不同，NAFL為相對良性肝病，很少發(fā)生肝硬化。沒有NASH就沒有肝硬化，而沒有肝硬化就無肝病殘疾和死亡。第二十三頁，共51頁幻燈片lMatteoni 1999等發(fā)現，59

12、例NAFL10年內僅3%發(fā)生肝硬化，而73例NASH 5年、10年肝硬化的概率分別為15%和25%。lFassio 2004 等對106例NAFLD動態(tài)肝活檢顯示，NASH患者肝病進展速率為0.059纖維化單位/年，約為丙型肝炎的一半。lFarrell 2005 認為，盡管10年內可能有15-25%的NASH并發(fā)肝硬化，其中30-40%最終死于肝病，然而NAFL發(fā)生NASH的概率可能僅有10-20%。第二十四頁，共51頁幻燈片lDam-Larsen等發(fā)現，與酒精性脂肪肝不同，單純性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪變程度與其遠期預后無關。l然而，眾多研究研究顯示NAFLD患者遠期死亡率顯著高于同期年齡和

13、性別配對的普通成人。lNAFLD可使50歲以下患者壽命縮短4歲，50歲以上者縮短10歲？第二十五頁，共51頁幻燈片l方法：132例肝活檢證實的NAFLD隨訪8.3+/-5.4年，98例再次肝活檢。l結果：隨訪中共有48例死亡，其中惡性腫瘤11例，肝硬化9例，冠心病冠心病9例例，其他心臟病2例，感染及糖尿病相關死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各疾病、血管炎各1例例。l結果：盡管單純性脂肪肝組與脂肪性肝炎組死亡率無顯著差異，但肝病死亡主要見于脂肪性肝炎患者。第二十六頁，共51頁幻燈片l方法：420例社區(qū)確診的NAFLD，隨訪4.6+/-4年，累計3192人年，其中男

14、性231例，入選時平均49歲，8例有肝硬化。l結果：新發(fā)13例肝硬化，13例肝病并發(fā)癥，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊亂、94例高血壓。l結果：53例（12.6%）死亡，其中惡性腫瘤15例，冠心病冠心病13例例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充充血性心衰血性心衰2例，肺栓塞、腦卒中、動脈夾層血腫各例，肺栓塞、腦卒中、動脈夾層血腫各1例例。l如將入選時肝硬化患者剔除則僅2例死于肝病。整組病例死亡率隨血糖增高而顯著增加。第二十七頁，共51頁幻燈片lYounssi2004等報道，與88例無糖尿病者相比，44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25% vs 10.2%)和肝病死亡(18.

15、2 vs 2.3%)顯著增加。lMarchesini2005等發(fā)現，糖尿病和心血管疾病住院患者肝活檢脂肪性肝炎、肝纖維化檢出率并不低于肝病病區(qū)。l老年糖尿病患者尸檢肝硬化檢出率高達10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心腦血管事件所隱蓋。lSasaki1989等對1939例糖尿病隨訪9年，發(fā)現血管事血管事件為最常見死因件為最常見死因，心臟病占19%，腦血管病16%，腎病13%，而肝病僅為6%。第二十八頁，共51頁幻燈片lNAFLD 10-20%NASH 15-25%肝硬化30-40%肝病相關死亡（亞急性肝衰，肝細胞癌，移植肝復發(fā)）（亞急性肝衰，肝細胞癌，移植肝復發(fā)）lNASH很少需要肝移植（2

16、%），美國每年因NAFLD而肝移植者僅占全部NAFLD的0.002%。lNASH5年和10年生存率分別為67和59，而同期對照ASH分別為38和15。lNAFLD隨著BMI和血糖升高，壽命明顯縮短，死亡率增高，但死因主要為代謝綜合征相關腫瘤、動脈粥樣硬化性心腦血管事件動脈粥樣硬化性心腦血管事件，肝病相關死亡主要見于NASH患者。第二十九頁，共51頁幻燈片脂肪肝與動脈硬化的關系脂肪肝與動脈硬化的關系第三十頁，共51頁幻燈片l與動脈粥樣硬化密切相關的是非酒精性脂肪肝而非酒精性脂肪肝。l非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化享有許多共同的危險因素。l非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化和冠心病關系密切，且不受年齡、性

17、別、BMI、吸煙和少量飲酒的影響。第三十一頁，共51頁幻燈片l方法：隨機抽查4222名無病毒性肝炎的成人，利用超聲波檢測脂肪肝和頸動脈硬化。l結果：脂肪肝患病率29.9%，在45歲以上成人中脂肪肝與動脈硬化呈正相關，但此關系在去除冠心病的危險因素后不再存在。l結果：脂肪肝組頸動脈斑塊檢出率顯著高于對照組；調整危險因素后，脂肪肝與頸動脈斑塊之間仍存在相關性，NAFLD患者尤其明顯。第三十二頁，共51頁幻燈片l方法：對40例NAFLD進行1：1配對研究，利用超聲波檢測脂肪肝和頸動脈硬化。l結果：脂肪肝組頸動脈粥樣硬化檢出率顯著高于對照組（50% vs 25%），伴IMT顯著增加。l結果：多因素分析

18、顯示年老、脂肪肝和血清鐵增高為IMT增加的獨立危險因素。在腰圍正常者，脂肪肝組IMT仍顯著高于無脂肪肝組。l結果：性別年齡調整后，IMT增高次序為無FL和無MS組無FL的MS組無MS的FL組NASH單純性脂肪肝對照人群。lIR既可作為初次打擊又可作為二次打擊參與NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。第四十五頁，共51頁幻燈片第四十六頁，共51頁幻燈片細胞因子（細胞因子（TNF- 第四十七頁，共51頁幻燈片l對于熱量過剩的個體，脂肪肝對MS和動脈硬化的影響可能比內臟脂肪沉積更為重要。l脂肪肝判斷危險因素的聚集和動脈粥樣硬化的價值顯著優(yōu)于BMI和腰圍。l脂肪沉積的肝臟及其所致的炎癥可誘發(fā)和（或）加劇IR，促進糖脂代謝紊亂和動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。l脂肪變的肝細胞生物學特性發(fā)生改變（成脂性改變、原有肝細胞功能減退），可能有助于動脈硬化的發(fā)生。