藥源性腎損害診斷及防治

1、藥源性腎損害診斷及防治概概 述述v腎臟是體內(nèi)藥物代謝與排泄的重要器官腎臟是體內(nèi)藥物代謝與排泄的重要器官v這也是腎臟易發(fā)生藥源性損害的重要因素之這也是腎臟易發(fā)生藥源性損害的重要因素之一。一。v隨著各種化學(xué)藥品的不斷問世及各種抗菌藥隨著各種化學(xué)藥品的不斷問世及各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用v致使藥物引起的急、慢性腎衰的報道日益致使藥物引起的急、慢性腎衰的報道日益增多。增多。 概概 述述v藥物所致急性腎衰（藥物所致急性腎衰（ARF）約占）約占34.2%v在老年人、原有腎臟病者發(fā)生率更高在老年人、原有腎臟病者發(fā)生率更高v臨床醫(yī)生對藥物所致的腎損害認(rèn)識不足臨床醫(yī)生對藥物所致的

2、腎損害認(rèn)識不足v又由于某些藥物所致的腎病變常缺乏特征性又由于某些藥物所致的腎病變常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)v以及腎臟有巨大的儲備能力，致使藥源性以及腎臟有巨大的儲備能力，致使藥源性腎損害不易早發(fā)現(xiàn)腎損害不易早發(fā)現(xiàn)概概 述述v常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥狀，常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥狀，造成延誤診治造成延誤診治v甚至發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭而致死甚至發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭而致死 v為避免發(fā)生藥物的毒副作用，一些醫(yī)生提倡為避免發(fā)生藥物的毒副作用，一些醫(yī)生提倡禁用具有腎毒性的藥物禁用具有腎毒性的藥物v或因用藥劑量過小而達(dá)不到治療目的或因用藥劑量過小而達(dá)不到治療目的,延誤了延誤了

3、治療時機而致死。治療時機而致死。 概概 述述v因此如何正確合理地用藥因此如何正確合理地用藥v避免毒副作用減少藥源性腎病變的發(fā)生避免毒副作用減少藥源性腎病變的發(fā)生v使藥物達(dá)到治療的目的至關(guān)重要使藥物達(dá)到治療的目的至關(guān)重要v讓臨床醫(yī)生了解藥源性損害的原因、發(fā)病讓臨床醫(yī)生了解藥源性損害的原因、發(fā)病機理及相關(guān)藥物機理及相關(guān)藥物v掌握藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)及防治措施，掌握藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)及防治措施，是我們講課之目的。是我們講課之目的。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因 v(一一) 每分鐘流經(jīng)腎臟的血液占心搏量的每分鐘流經(jīng)腎臟的血液占心搏量的25%v而腎臟只占體重的而腎臟只占體

4、重的0.4%，按重量計算腎臟，按重量計算腎臟是體內(nèi)各器官中血流最豐富者是體內(nèi)各器官中血流最豐富者v大量藥物可隨血流到達(dá)腎臟而引起病變大量藥物可隨血流到達(dá)腎臟而引起病變腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(二二) 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大v約約1.5平方米平方米v因此增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合因此增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合物在腎小球上沉積的機會。物在腎小球上沉積的機會。v(三三) 腎小管上皮細(xì)胞的表面積很大腎小管上皮細(xì)胞的表面積很大v腎小管的上皮細(xì)胞具有強大的吸收功能，諸腎小管的上皮細(xì)胞具有強大的吸收功能，諸多的藥物經(jīng)

5、腎小球濾過，在近曲小管被吸收，多的藥物經(jīng)腎小球濾過，在近曲小管被吸收，再經(jīng)腎小管分泌和排泄。再經(jīng)腎小管分泌和排泄。 腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v藥物與腎小管的作用機會增加藥物與腎小管的作用機會增加v就意味著藥物對腎小管的直接毒害作用增加就意味著藥物對腎小管的直接毒害作用增加v化學(xué)毒物主要通過抑制腎小管上皮細(xì)胞的磷化學(xué)毒物主要通過抑制腎小管上皮細(xì)胞的磷酸化過程，使之發(fā)生退行性變或壞死引起腎酸化過程，使之發(fā)生退行性變或壞死引起腎間質(zhì)病變。間質(zhì)病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(四四)腎臟耗氧量大腎臟耗氧量大v正常腎臟需有充分的血流和氧供，

6、耗氧量極大正常腎臟需有充分的血流和氧供，耗氧量極大v缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對藥物毒的敏感性缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對藥物毒的敏感性v(五五)腎髓質(zhì)中對流濃縮系統(tǒng)的作用腎髓質(zhì)中對流濃縮系統(tǒng)的作用v藥物經(jīng)腎小球濾過后，在腎小管內(nèi)由于對流濃縮系統(tǒng)藥物經(jīng)腎小球濾過后，在腎小管內(nèi)由于對流濃縮系統(tǒng)的作用，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物濃度升高，的作用，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物濃度升高，到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高v極易發(fā)生藥物蓄積中毒性腎病變。極易發(fā)生藥物蓄積中毒性腎病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(六六)腎功能衰竭致藥物半衰期延長腎功能衰竭

7、致藥物半衰期延長v抗菌藥等因腎功能衰竭而不能經(jīng)腎正常排出抗菌藥等因腎功能衰竭而不能經(jīng)腎正常排出v致使藥物的半衰期延長致使藥物的半衰期延長v藥在體內(nèi)蓄積引起腎中毒病變。藥在體內(nèi)蓄積引起腎中毒病變。腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(七七) 低蛋白血癥，使循環(huán)中游離型藥物濃度增加低蛋白血癥，使循環(huán)中游離型藥物濃度增加v腎病尿蛋白丟失腎病尿蛋白丟失v肝硬化蛋白質(zhì)合成減少肝硬化蛋白質(zhì)合成減少v營養(yǎng)不良及攝入不足，均可致低蛋白血癥營養(yǎng)不良及攝入不足，均可致低蛋白血癥v使藥物與血漿蛋白的結(jié)合度相應(yīng)降低，使藥物與血漿蛋白的結(jié)合度相應(yīng)降低，v藥物的游離部分相應(yīng)增加，藥物的游離部分相應(yīng)增

8、加，v藥物從腎臟的排泄量增加，亦增加了腎損害的機會藥物從腎臟的排泄量增加，亦增加了腎損害的機會腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(八八)腎血流量不足的影響腎血流量不足的影響v由于過度利尿脫水，使血容量不足由于過度利尿脫水，使血容量不足v由于休克使血壓降低由于休克使血壓降低,腎血流量供應(yīng)減少腎血流量供應(yīng)減少v腎小球濾過率下降，腎功能減退腎小球濾過率下降，腎功能減退v常誘發(fā)藥物中毒性腎病變（缺血缺氧）常誘發(fā)藥物中毒性腎病變（缺血缺氧）腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性腎損害的原因v(九九) 老年人腎儲備力減退老年人腎儲備力減退v常已存在潛伏的腎病變（如高血壓、動脈

9、硬常已存在潛伏的腎病變（如高血壓、動脈硬化或糖尿病等）化或糖尿病等）v加之老年人機體免疫力低下，極易發(fā)生感染加之老年人機體免疫力低下，極易發(fā)生感染v感染后如未能根據(jù)腎功能和病情合理用藥感染后如未能根據(jù)腎功能和病情合理用藥v極易發(fā)生藥源性腎損害。極易發(fā)生藥源性腎損害。藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v(一一)直接腎毒性直接腎毒性：當(dāng)藥物（氨基糖甙類抗藥物（氨基糖甙類抗生素、二性霉素生素、二性霉素B、鎮(zhèn)痛劑、抗腫瘤藥物）、鎮(zhèn)痛劑、抗腫瘤藥物）v在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時v可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞v通過損傷細(xì)胞膜，改變膜的通透性和

10、離子通過損傷細(xì)胞膜，改變膜的通透性和離子轉(zhuǎn)運功能；轉(zhuǎn)運功能； 藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v通過破壞胞漿線粒體，抑制酶的活性及蛋白通過破壞胞漿線粒體，抑制酶的活性及蛋白質(zhì)的合成質(zhì)的合成v使細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流濃度增高使細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流濃度增高,細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞壞v導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死,最終導(dǎo)致急性腎衰最終導(dǎo)致急性腎衰v此種腎損害的程度與藥劑量及療程成正相關(guān)此種腎損害的程度與藥劑量及療程成正相關(guān) 藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v慶大霉素引起的腎損害就屬直接腎毒性損害慶大霉素引起的腎損害就屬直接腎毒性損害其與血漿蛋白的結(jié)合率為其與血漿蛋白的結(jié)

11、合率為10%，而，而90%為游為游離狀態(tài)，以原形經(jīng)腎小球濾過，在近曲小管離狀態(tài)，以原形經(jīng)腎小球濾過，在近曲小管內(nèi)內(nèi)10-30%被吸收后經(jīng)腎小管分泌或排泄。被吸收后經(jīng)腎小管分泌或排泄。v在腎臟主要存貯于腎皮質(zhì)，持續(xù)靜點慶大霉在腎臟主要存貯于腎皮質(zhì)，持續(xù)靜點慶大霉素者，腎皮質(zhì)中的濃度為血中濃度的素者，腎皮質(zhì)中的濃度為血中濃度的10-20倍，倍，故易引起腎損傷。故易引起腎損傷。藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v(二二)免疫炎癥反應(yīng)：某些藥物及其降解免疫炎癥反應(yīng)：某些藥物及其降解產(chǎn)物與腎小管或腎間質(zhì)相互作用產(chǎn)物與腎小管或腎間質(zhì)相互作用v使其成為半抗原或抗原，誘發(fā)抗體產(chǎn)生形使其成為半抗原或抗

12、原，誘發(fā)抗體產(chǎn)生形成抗原抗體復(fù)合物成抗原抗體復(fù)合物v此外壞死的腎小管上皮亦可成為抗原此外壞死的腎小管上皮亦可成為抗原,致使自身抗體形成。致使自身抗體形成。v通過抗原抗體復(fù)合物機制導(dǎo)致腎小管通過抗原抗體復(fù)合物機制導(dǎo)致腎小管和間質(zhì)病變和間質(zhì)病變 藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v免疫炎癥腎損傷一般與藥物劑量無關(guān)，有免疫炎癥腎損傷一般與藥物劑量無關(guān)，有時小劑量或一次用藥后即可造成病變。時小劑量或一次用藥后即可造成病變。v如青霉素類雖無腎毒性，但可導(dǎo)致過敏如青霉素類雖無腎毒性，但可導(dǎo)致過敏性間質(zhì)性腎炎。性間質(zhì)性腎炎。v藥物的直接腎毒性與藥物過敏所致腎臟免疫藥物的直接腎毒性與藥物過敏所致腎臟

13、免疫性反應(yīng)病變可單獨存在亦可同時并存而致病性反應(yīng)病變可單獨存在亦可同時并存而致病藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v梗阻性腎病變：磺胺結(jié)晶沉積堵塞腎小管梗阻性腎病變：磺胺結(jié)晶沉積堵塞腎小管上皮細(xì)胞退變壞死，同時伴有大量腎間質(zhì)上皮細(xì)胞退變壞死，同時伴有大量腎間質(zhì)的細(xì)胞浸潤。的細(xì)胞浸潤。v誘發(fā)加重因素：原有腎病變，特別是已有誘發(fā)加重因素：原有腎病變，特別是已有腎功能減退者腎功能減退者v使藥物半衰期延長；低蛋白血癥者；血容使藥物半衰期延長；低蛋白血癥者；血容量不足或伴電解質(zhì)紊亂者（低鉀低鈉）；量不足或伴電解質(zhì)紊亂者（低鉀低鈉）； 藥源性腎損害的發(fā)病機理藥源性腎損害的發(fā)病機理v有嚴(yán)重貧血有嚴(yán)

14、重貧血,腎已存在缺血缺氧情況老年患者腎已存在缺血缺氧情況老年患者v均使藥物對機體的毒性加大，血和組織中藥均使藥物對機體的毒性加大，血和組織中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平物濃度較易達(dá)到中毒水平v如不能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則常如不能根據(jù)患者的腎功能合理用藥，則常誘發(fā)藥物性腎損害。誘發(fā)藥物性腎損害。 臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物 v各種藥物（特別是抗菌素）對腎臟某些部位各種藥物（特別是抗菌素）對腎臟某些部位有特殊的親合力有特殊的親合力v因此腎病變的組織學(xué)變化不同因此腎病變的組織學(xué)變化不同v其中以腎小管一間質(zhì)受累最為常見其中以腎小管一間質(zhì)受累最為常見v腎小球和腎血管受累較少腎

15、小球和腎血管受累較少v表現(xiàn)梗阻性腎病者甚少。表現(xiàn)梗阻性腎病者甚少。臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v以腎小管以腎小管間質(zhì)受累為主者間質(zhì)受累為主者v急性腎小管壞死急性腎小管壞死（ATN）據(jù)歐州透析移植）據(jù)歐州透析移植協(xié)會報道協(xié)會報道398例急性腎衰（例急性腎衰（ARF）v由各種藥物引起的由各種藥物引起的ATN為為222例占例占55.8%v由氨基甙類抗菌素所致者最為常見（慶大由氨基甙類抗菌素所致者最為常見（慶大卡那、丁胺卡那、妥布、新、鏈霉素等）卡那、丁胺卡那、妥布、新、鏈霉素等）臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v其次是頭孢類抗菌素第一代，均是由藥其次是頭孢

16、類抗菌素第一代，均是由藥物對近端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性物對近端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性導(dǎo)致的。導(dǎo)致的。v二性霉素二性霉素B、羧芐青霉素、大劑量青霉素、羧芐青霉素、大劑量青霉素對遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性及對遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的直接腎毒性及免疫炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致ATN。臨床與病理類型及其相關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v病理變化：主要表現(xiàn)為近曲腎小管上皮細(xì)胞病理變化：主要表現(xiàn)為近曲腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。v重癥病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及腎小重癥病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及腎小球。球。臨床與病理類型及其相

17、關(guān)藥物臨床與病理類型及其相關(guān)藥物v急性過敏性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）：目前國內(nèi)外文獻報道由藥物過敏所致AIN，v約占病因不明ARF的8-13%，又據(jù)歐州透析移植協(xié)會報道398例ARF中由各種藥物引起的AIN為176例，占44.2%。v引起AIN藥物種類甚多見下表：可引起可引起ATN的藥物的藥物v抗生素類：抗生素類：v新型青霉素（新型青霉素（、） 氨芐青霉素氨芐青霉素v青霉素青霉素G 羥哌嗪青霉素羥哌嗪青霉素v羥芐青霉素羥芐青霉素 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素v先鋒霉素先鋒霉素、 頭孢拉定頭孢拉定v磺胺類藥物磺胺類藥物 利福平利福平可引起可引起ATN的藥物的藥物v乙胺丁醇乙胺丁醇 卡

18、那霉素卡那霉素v慶大霉素慶大霉素 托布拉霉素托布拉霉素v粘菌素粘菌素 氯霉素氯霉素v萬古霉素萬古霉素 呋喃妥英呋喃妥英v紅霉素紅霉素 環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸v四環(huán)素四環(huán)素 土霉素土霉素 強力霉素強力霉素可引起可引起ATN的藥物的藥物v 利尿藥：利尿藥：v 速尿速尿 噻嗪類噻嗪類v 氨苯喋啶氨苯喋啶 利尿酸利尿酸v 氯噻酮氯噻酮 替尼酸替尼酸可引起可引起ATN的藥物的藥物v 非類固醇類抗炎藥非類固醇類抗炎藥 v 布洛芬布洛芬 保太松保太松v 炎痛喜康炎痛喜康 消炎痛消炎痛v 阿期匹林阿期匹林 非那宗非那宗v 安替匹林安替匹林 安乃近安乃近可引起可引起ATN的藥物的藥物v 其它：其它：v苯妥英鈉 苯

19、正比妥v別嘌呤醇 西米替丁v冠心平 硫唑嘌呤v青霉胺 奎寧v卡馬西平 2-甲基多巴v非那西汀 撲熱息痛可引起可引起ATN的藥物的藥物v泰爾登 多濾平v華法令 驅(qū)回靈v苯磺唑酮 氫氧化鋁v非那根 巰甲丙脯酸 v異煙肼 造影劑v安定 膽茶鹼v對氨柳酸（PAS） 可引起可引起ATN的藥物的藥物vAIN常由于青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類的過敏反應(yīng)所致。v病理變化：病理變化：腎間質(zhì)呈變態(tài)反應(yīng)性炎癥改變，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫、有多數(shù)嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤vIgG、C3在腎小管基底膜沉積，同時見腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死。臨床與病理類型臨床與病理類型v以

20、腎小球腎小球受累為主者v由非類固醇消炎藥、利福平、青霉胺所致的腎損害可以腎小球受累為主。v病理變化：病理變化：表現(xiàn)腎小球腎炎，用藥不同，病理類型亦不同：利福平利福平可引起新月體腎新月體腎炎炎；消炎痛、青霉胺或青霉素消炎痛、青霉胺或青霉素可引起腎小腎小球輕微病變、局灶增生性腎炎或新月體腎球輕微病變、局灶增生性腎炎或新月體腎炎或膜性腎病。炎或膜性腎病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v由各種藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎（AIN）v稱為藥物過敏性AIN以抗菌素、磺胺及非甾體抗炎藥最常見。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v某些藥物對腎臟的某些部位有特殊的親某些藥物對腎臟的某些部位有特殊的親和力從而引起了特異性的病

21、理變化及臨和力從而引起了特異性的病理變化及臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)v但很多藥物引起的病理變化相同但很多藥物引起的病理變化相同,并出現(xiàn)相并出現(xiàn)相同的臨床綜合癥表現(xiàn)，常見的有以下幾種。同的臨床綜合癥表現(xiàn)，常見的有以下幾種。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性腎衰綜合征急性腎衰綜合征v藥物腎毒性所致的急性腎衰綜合征多為非藥物腎毒性所致的急性腎衰綜合征多為非少尿型，用藥后每日尿量常大于少尿型，用藥后每日尿量常大于1000mlv但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓下降，可伴代酸下降，尿比重及尿滲透壓下降，可伴代酸及電解質(zhì)紊亂及電解質(zhì)紊亂藥物腎損

22、害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v停藥后腎功能漸恢復(fù)，肌酐清除率復(fù)升，進停藥后腎功能漸恢復(fù)，肌酐清除率復(fù)升，進入多尿期后入多尿期后,血肌酐及尿素氮降至正常范圍。血肌酐及尿素氮降至正常范圍。v腎小管上皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常腎小管上皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,則需則需半年至一年之久。半年至一年之久。v重癥病情復(fù)雜時，老年患者常不可恢復(fù)重癥病情復(fù)雜時，老年患者常不可恢復(fù),而逐而逐漸演變遺留慢性腎功能不全，漸演變遺留慢性腎功能不全，v需依賴透析以維持生命。需依賴透析以維持生命。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征v由于藥物過敏所致臨床表現(xiàn)為

23、用藥后出現(xiàn)由于藥物過敏所致臨床表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)v1、全身過敏反應(yīng)，包括藥物熱、藥疹、全、全身過敏反應(yīng)，包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸白細(xì)胞身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸白細(xì)胞計數(shù)升高，血計數(shù)升高，血IgE升高。升高。v2、尿檢異常：血尿占、尿檢異常：血尿占95%，1/3有肉眼有肉眼血尿，常見于利福平、新青霉素血尿，常見于利福平、新青霉素、別嘌、別嘌呤過敏者。呤過敏者。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v尿中白細(xì)胞增多，為無菌性白細(xì)胞尿，嗜尿中白細(xì)胞增多，為無菌性白細(xì)胞尿，嗜酸性白細(xì)胞占酸性白細(xì)胞占30%，可出現(xiàn)白細(xì)胞管型或紅，可出現(xiàn)白細(xì)胞管型或紅細(xì)胞管型。細(xì)胞管型。

24、v蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，而非類固醇蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，而非類固醇性消炎藥、干擾素及氨基芐青霉素過敏者可性消炎藥、干擾素及氨基芐青霉素過敏者可產(chǎn)生大量蛋白尿，可呈少尿型產(chǎn)生大量蛋白尿，可呈少尿型ARF表現(xiàn)表現(xiàn),老年老年患者更多見?；颊吒嘁?。 藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v原有腎臟病的患者伴發(fā)原有腎臟病的患者伴發(fā)AIN時，表現(xiàn)腎功能時，表現(xiàn)腎功能突然急劇惡化，出現(xiàn)少尿及腎衰。突然急劇惡化，出現(xiàn)少尿及腎衰。v除了除了GFR下降，血肌酐、尿素氮升高外，腎下降，血肌酐、尿素氮升高外，腎小管損害常很突出。近曲小管功能障礙（糖小管損害常很突出。近曲小管功能障礙（糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽

25、尿和高氯性代酸血尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿和高氯性代酸血癥）；也可呈遠(yuǎn)曲小管功能障礙（尿酸化功癥）；也可呈遠(yuǎn)曲小管功能障礙（尿酸化功能減退，出現(xiàn)等滲尿、電解質(zhì)紊亂等）。能減退，出現(xiàn)等滲尿、電解質(zhì)紊亂等）。藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物腎損害的臨床表現(xiàn)v急性梗阻性腎病急性梗阻性腎病v由于藥物梗阻尿路，致使突然發(fā)生無尿及迅速尿素氮升高，腎圖示梗阻圖形v梗阻解除尿量增多，尿素氮、血肌酐降至正常。v急性腎炎綜合征或腎病綜合征急性腎炎綜合征或腎病綜合征v由于藥物免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓及水腫v少數(shù)呈NS表現(xiàn),腎小球功能減退GFR下降血肌酐及尿素氮正?；蛏咴\診 斷斷 v急性藥物過敏性間

26、質(zhì)腎炎的診斷依據(jù)急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎的診斷依據(jù)v1、有藥物使用史；2、全身過敏反應(yīng)；3、尿檢異常；4、短期內(nèi)出現(xiàn)進行性腎功能減退vB超示雙腎大小正?；蚱?。v凡具備以上及和/或者，臨床診斷即可成立。對可疑病例需腎活檢確診。診診 斷斷v藥物致急性腎小管壞死的診斷依據(jù)藥物致急性腎小管壞死的診斷依據(jù)：v1 、 既往無腎臟病史；v2、應(yīng)用某種藥物過程中出現(xiàn)了ARF（氨基 甙類抗菌素多致非少尿型）；v3、B超示雙腎增大或正常大?。籿4、指甲肌酐測定正常；v5、無全身過敏反應(yīng)；v6、能肯定排除腎前及腎后性氮質(zhì)血癥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v用藥前必須詢問藥物過敏史。v在應(yīng)用腎毒性藥物后應(yīng)注意尿量變化，同時對尿酶、尿常規(guī)、v腎功能、血、尿嗜酸細(xì)胞進行監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)腎病菌變及時停藥。v避免短期內(nèi)重復(fù)用藥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v老年人及原有腎臟者避免應(yīng)用腎毒性藥物或老年人及原有腎臟者避免應(yīng)用腎毒性藥物或減少用藥劑量。減少用藥劑量。v禁忌兩種以上腎毒性藥物同時應(yīng)用禁忌兩種以上腎毒性藥物同時應(yīng)用v對血容量不足、低蛋白癥、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)對血容量不足、低蛋白癥、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、腎已存在缺血缺氧情況重貧血、腎已存在缺血缺氧情況v或腎功能不全者，均應(yīng)加以糾正或根據(jù)腎功或腎功能不全者，均應(yīng)加以糾正或根據(jù)腎功能合理用藥。能合理用藥。預(yù)防與治療措施預(yù)防與治療措施v在用藥過程中一旦發(fā)生在用藥過