浙江省基本醫(yī)療保險協議醫(yī)師管理暫行辦法

1、 浙江省基本醫(yī)療保險協議醫(yī)師管理暫行辦法各市、縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)生局，嘉興市社會保障事務局：根據國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)201211號）、國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知（國辦發(fā)201380號）關于“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”的總體要求，結合我省實際，我們制定了浙江省基本醫(yī)療保險協議醫(yī)師管理暫行辦法，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。浙江省人力資源和社會保障廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會      

2、0;                      2014年2月21日浙江省基本醫(yī)療保險協議醫(yī)師管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為了加強基本醫(yī)療保險定點協議管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，切實維護參保人員的合法權益，根據中華人民共和國社會保險法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律、法規(guī)的規(guī)定，結合本省實際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險協議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是

3、指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協議的醫(yī)師。第三條 縣級以上人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門按各自管理對象主管本行政區(qū)域內的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級醫(yī)療保險經辦機構負責全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級醫(yī)療保險經辦機構具體負責本統籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。定點醫(yī)療機構受醫(yī)療保險經辦機構的委托，承擔本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。第二章 簽訂協議第四條醫(yī)保醫(yī)師應當熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關政策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規(guī)定，嚴格遵守中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，有良好的職業(yè)道德和聲譽。第五條定點醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的在

4、崗醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機構申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協議。定點醫(yī)療機構根據第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師名單報當地醫(yī)療保險經辦機構，申請取得醫(yī)療保險服務編碼。新錄用的醫(yī)師，應當參加所在統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構統一組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務培訓，經考試合格后取得服務編碼。第六條取得服務編碼的醫(yī)師，由當地醫(yī)療保險經辦機構委托定點醫(yī)療機構法人代表與其簽訂服務協議。第七條經衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應當向執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構提出申請，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協議。第八條 醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構解除聘用關系的，所在定點醫(yī)療機構應當及時到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理服務編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務協議

5、。第三章 管理與考核第九條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務要求：（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務協議；（二）施診時應核驗參保人員的醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費用相符；（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務質量，不誘導過度醫(yī)療；（四）堅持首診負責制和雙向轉診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。第十條 定點醫(yī)療機構應當制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓，每年不少于2次，每次不少于2課時。第十一條

6、各統籌區(qū)醫(yī)療保險經辦機構應當建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。省級醫(yī)療保險經辦機構應當建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，與各統籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實行網絡化、動態(tài)化管理。各級醫(yī)療保險經辦機構應當建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關情況記錄在案，接受其他醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構的查詢。第十二條 定點醫(yī)療機構應當將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入HIS系統，費用結算時按要求將相關信息傳送至醫(yī)療保險經辦機構進行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協議關系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險結算。第十三條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務實行積分累計考核制度，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標準及相應的處理辦法由省級醫(yī)療

7、保險經辦機構負責制定。第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經辦機構應中止或解除其服務協議；情節(jié)嚴重的，可注銷其醫(yī)療保險服務編碼：（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關規(guī)定的；（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；（四）醫(yī)保經辦機構定期考核不合格的；（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內的；（六）被定點醫(yī)療機構停止處方權的；（七）其他應當終止醫(yī)保醫(yī)師服務協議的情形。第十五條 中止服務協議的，待中止期滿，經考核合格后恢復履行服務協議；解除服務協議的，本協議簽訂期內不再簽訂服務協議；注銷服務編碼的，解除服務協議，醫(yī)療保險經辦機構按管理權限分別報

8、當地行政主管部門和省級醫(yī)療保險經辦機構備案，本省醫(yī)療保險經辦機構五年內不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協議。第十六條 醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構服務協議管理和年度考核范圍。定點醫(yī)療機構被中止或解除定點服務協議的，該醫(yī)療機構的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務協議同時中止或解除。醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定結算。中止服務協議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務產生的相關費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。第十七條 醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應當書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構；醫(yī)保經辦機構作出中止、解除醫(yī)保醫(yī)師服務協議或注銷服務編碼，應當提前15個工作日書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構。 第四章 監(jiān)督與獎勵第十八條 醫(yī)療保險經辦機構要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網站調查、發(fā)放調查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務的情況。定點醫(yī)療機構應當向社會公開監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險參保人員和社會各界的監(jiān)督。第十九條 定點醫(yī)療機構應當把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協議、提供醫(yī)療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。第二十條 各地應當建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。通過開展年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)