醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范一、病歷的范圍： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 (對(duì)病人的疾病 情況、診斷和治療情況的文字記錄) 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 增加：特殊檢查（治療）同意書 手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等等。 二、病歷書寫基本要求方面 1、原則： 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 2、文字： 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名

2、的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。 血壓：mmHg。 3、用筆： 住院病歷： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水; 復(fù)寫：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆; 過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆 門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 4、時(shí)間： 年、月、日、時(shí) 分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。 記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點(diǎn)200281，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、頁(yè)碼： 門（急）診病歷、住院病歷。 每頁(yè)用紙標(biāo)注頁(yè)碼，填寫患者姓名、住院（門診）號(hào)， 不留空白。 每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2

3、.頁(yè)，病程記錄第1、2.頁(yè)等。 紙張大小 6、修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡） 本人：書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯(cuò)字上，正確的字寫在其下方. 上級(jí) ：有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注明修改日期，并在修改處簽名. 7、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：住院病歷(俗稱大病歷) ，并經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)師：由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷 。(按住院醫(yī)師使用) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結(jié)、交(

4、接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄. 術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。 - 8、時(shí)限：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改） 門急診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。 因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 。 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 住院志、出院記錄(死亡記錄)、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結(jié)果： 24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄： 9、格式內(nèi)容: 患者知情同意: 范圍、醫(yī)患簽名 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄. 首次病程記錄 醫(yī)囑:醫(yī)護(hù)親

5、筆簽名 10、醫(yī)師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。 三、門（急）診病歷 （一）門診病歷 1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 2、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?；颊呙看尉驮\均應(yīng)書寫門診記錄。 3、編號(hào)：由醫(yī)院保管的門診病歷應(yīng)編號(hào)，醫(yī)院不負(fù)責(zé)保管的門診病歷手冊(cè)可無(wú)編號(hào)。 4、編注頁(yè)碼： 4、門診病歷：包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 5、門診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 6、門診手冊(cè)封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 7、初診病歷記

6、錄 ：書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 8、復(fù)診病歷記錄： 書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。 9、第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 10、輔助檢查報(bào)告在檢查結(jié)果出具后24小時(shí) 內(nèi)歸入病歷 。 11、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬 交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在 病歷上。（知情同意書最好留院方）。 12、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 （同住院病歷） （二）急診病歷 書寫要求及內(nèi)

7、容除與門診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間記錄到分鐘。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 對(duì)神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對(duì)病情的了解程度及與患者的關(guān)系 。 （三）急診觀察室病歷 急診觀察室的病人要求建立大病歷。 各項(xiàng)記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。 出急診觀察室時(shí)必須有出室小結(jié)(或轉(zhuǎn)科記錄), 格式同住院病歷中的出院記錄, 要說(shuō)明患者出室去向(入院、轉(zhuǎn)院、回家)及注意事項(xiàng)。 四、住院病歷： 客觀性病歷資料：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化

8、驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。 主觀性病歷資料：病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等 （一） 住院志 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄 書寫形式 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院（或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成 1、入院記錄： 由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 1）一般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻

9、狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 1210項(xiàng)：籍貫、現(xiàn)住址、工作單位 出生地。 病史陳者中減去了對(duì)病史可靠程度的判斷。 2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。 簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字 。 一般用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 3）現(xiàn)病史: 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。6個(gè)

10、方面 4）既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史。 57項(xiàng)。 系統(tǒng)回顧： 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿生殖、 血液、 內(nèi)分泌及代謝、運(yùn)動(dòng)骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。 109個(gè) 5）個(gè)人史 月經(jīng)史 婚育史 6）體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書寫 T、 P、R、 BP（根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。 記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。表述要具體、準(zhǔn)確：不

11、能寫為“淋巴結(jié)無(wú)腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等。 6）?？茩z查: 除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。 7）輔助檢查： 輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相 關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 寫明檢查日期。 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 。 8）初步診斷： 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出

12、院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等 。 9）醫(yī)師簽名： （病史陳述者簽名） 2）再次或多次入院記錄 同一疾病再次住入同一醫(yī)院者（新發(fā)疾病再次住院者書寫入院記錄）。 特點(diǎn)： 1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診 療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)(起始時(shí)間)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。 3、既往史、個(gè)人史、家族史：同入院記錄(不能寫為“同第一次入院記錄”)。 由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 3） 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的。 在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽

13、名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 4） 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的, 在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 表格式病歷 必須包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容。 傳統(tǒng)應(yīng)用表格病歷的科室，如兒科、神經(jīng)科、產(chǎn)科、眼科、燒傷科、耳鼻喉科，可繼續(xù)使用。非傳統(tǒng)

14、應(yīng)用表格式病歷的科室，試用表格式病歷，必須經(jīng)省級(jí)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論批準(zhǔn)。 只限于住院醫(yī)師(包括住院醫(yī)師)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。 2、病程記錄：病歷內(nèi)涵質(zhì)量 繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括： （1）患者的病情變化情況；（一般情況、癥狀、體征等） （2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； （3）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見； （4）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應(yīng)、操作者） （5）醫(yī)囑更改及理由； （6）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 1）首次病程記錄 2）日常病程記錄 3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄： (1) 時(shí)限：病危-當(dāng)日

15、，病重-次日， 一般患者- 48小時(shí) (2) 內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 及診療計(jì)劃等。 (3)必須有查房醫(yī)師審閱簽字。 日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄： （1）病危-至少每 天一次；病重-每日或隔日一次， 最長(zhǎng)3天；一般患者-每周12次 （2）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房?jī)?nèi)容認(rèn)可。 4）疑難病例討論記錄 對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。 由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持。 內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。（綜合意見 “一言堂”）

16、 各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁(yè)紙上，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。 5）交（接）班記錄 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。 接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 6）轉(zhuǎn)科記錄 患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療。 轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。 除特殊情

17、況外，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 7）階段小結(jié) 患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，所作病情及診療情況的總結(jié)。 由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。 重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過(guò)程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 8）

18、搶救記錄 如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對(duì)尸檢的態(tài)度和意見。 對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請(qǐng)書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。 9）病危通知單 10）會(huì)診記錄 患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 申請(qǐng)科室醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見記錄 申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見記錄：包括會(huì)診意見

19、、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 急會(huì)診注明急癥，時(shí)間記錄到分鐘。 會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見。 11）術(shù)前小結(jié) 指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后）等。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。 12）術(shù)前討論記錄 患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。 由科主任

20、或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。 討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。 記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。 重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。 13）麻醉記錄 主要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫，完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。 內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉

21、期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉記錄單:單獨(dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。 14）手術(shù)記錄 指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書寫。 手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名 內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。 術(shù)中使用特殊物品說(shuō)明書 15）

22、術(shù)后首次病程記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時(shí)，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見不一時(shí)及時(shí)溝通。 3、知情同意書 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢” 。 因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù) 。 知情：是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。 同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受 或 拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。 知情并不等于同意，同意