病灶型扁桃體炎文獻(xiàn)綜述)

1、病灶型扁桃體炎（文獻(xiàn)綜述）李咸龍 慢性扁桃體炎是耳鼻喉科的多發(fā)病，一般統(tǒng)計(jì)占全科門診總數(shù)的3-9%，慢性扁桃體炎竟占綜合醫(yī)院手術(shù)患者的1%，在國內(nèi)一般醫(yī)院里占本科手術(shù)住院的1/21/3天津兒童醫(yī)院1964年統(tǒng)計(jì)在615歲小學(xué)生中發(fā)病率為2204%.扁桃體從組織病理學(xué)來看，只有新生兒的扁桃體是正常的。除此之外，直到扁桃體萎縮之前，幾乎所有正常人的扁桃體都有不同程度的炎癥現(xiàn)象，但這種病理變化只要對人體沒有影響就不算病。但是扁桃體位置暴露，容易感染細(xì)菌等致病的微生物，急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，最終成為慢性扁桃體炎，并可繼發(fā)全身性能感染，如低熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、腎炎、虹膜炎、膿毒血癥等。這種扁桃體炎

2、，就是病灶型的扁桃體炎。也就是說，這種扁桃體炎已成為許多全身疾病的禍根。一、 慢性扁桃體炎的發(fā)病因素。細(xì)菌感染：張淑杰等（1994）對30例已摘除的慢性扁桃體炎的扁桃體進(jìn)行細(xì)菌檢測（分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)），結(jié)果如下：共檢出255株，需氧菌（包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬?？ㄋ蚓鷮?、大腸挨希菌等）121株，占475，厭氧菌（包括韋榮球菌、消化球菌屬、消化鏈球菌屬、類杅菌屬等）134株，占57，6。由此可見，扁桃體深部組織的細(xì)菌比表面多，厭氧菌比需氧菌多。病毒感染學(xué)說：美國的Fvans氏檢查了308人，發(fā)現(xiàn)病毒患者達(dá)37.8%，在病毒中最常見的單純性皰病毒占12.9%，腺素占2.9%，流感病毒為5

3、.2%，付流患病毒3.7% ,Caxsackie占3.9%， Piconma病毒占7.1%。變態(tài)反應(yīng)學(xué)說：有的學(xué)者通過用被動免疫反應(yīng)法研究慢性扁桃體炎患者對鏈球菌的過敏反應(yīng)，證明慢性性扁桃炎的患者對鏈球菌有全身過敏現(xiàn)象。在臨床上也常有患者扁桃體經(jīng)常反復(fù)發(fā)炎而無明顯誘因，且往往伴有明顯的家族史，抗菌素治療等也常不能改變病程，效果不顯，這種現(xiàn)象難以用一般感染來解釋，因此有人認(rèn)為它是由一種變態(tài)反常所引起。自身免疫反應(yīng)學(xué)說：巴甫連柯（1961）在扁桃體炎患者血清中測到扁桃體組織抗體，證明慢性扁桃體炎是一種自身免疫反應(yīng)，由于自身的抗原抗體結(jié)合時，對組織細(xì)胞有損害就有利于感染，感染又促進(jìn)自身抗元抗體反應(yīng)，

4、因面形成惡性循環(huán)。王志斌（1987）用檢測病灶型扁桃體內(nèi)IgE研究認(rèn)為無論扁桃體大小如何，都可能成為病灶型扁桃體。Fioretti氏認(rèn)為，扁桃體的病灶性在于扁桃體已成為超免疫器官，扁桃體的抗體形成能力（主要是IA）從它的生理單位隱窩淋巴球轉(zhuǎn)移到隱窩-淋巴球系外的間質(zhì)性質(zhì)扁桃體組織，后者是超免疫活性組織，合成質(zhì)量上和數(shù)量上改變了的抗體（主要是IgG）。扁桃體IgE的含量最高。扁桃體IgE由其漿細(xì)胞產(chǎn)生，這些細(xì)胞在扁桃體反復(fù)感染后明顯增多。.近年來發(fā)現(xiàn)機(jī)休體免疫反應(yīng)降低，內(nèi)分泌影響，代謝障礙，神經(jīng)系統(tǒng)等均可能成為扁桃體炎的誘因。二，扁桃體對人體的作用：研究證明它與機(jī)體免疫有密切關(guān)系，應(yīng)用熒光抗體法

5、已證實(shí)在扁桃體內(nèi)到處存在著免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,IgE陽性細(xì)胞。扁桃體中的T淋巴細(xì)胞比在血循環(huán)中要少，而B細(xì)胞數(shù)與循環(huán)血中的數(shù)目基本相等，T、B兩種淋巴細(xì)胞在扁桃體和淋巴結(jié)中的分佈情形基本相似，T淋巴細(xì)胞多聚集在次級淋巴基質(zhì)中，B淋巴細(xì)胞多在次級濾泡中。扁桃體的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和呑噬細(xì)胞，三者共同作用完成免疫反應(yīng)。扁桃體在形態(tài)上具有陷窩構(gòu)造的特點(diǎn)，它接受空氣中污染物質(zhì)和成為感染源的細(xì)菌和病毒等外來異物，從而產(chǎn)生相應(yīng)抗體而獲得免疫，有利于機(jī)體的防御作用。扁桃體的防御機(jī)能在小兒期36歲最為活躍。Gorbetta(1969)認(rèn)為細(xì)菌侵入扁桃體所產(chǎn)生機(jī)體內(nèi)的抗原復(fù)合物起到一種復(fù)合免疫

6、作用，它比細(xì)菌本身更為重要，可以不斷地刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。Grag L.P,surjanL等人相繼提出，扁桃體本身能產(chǎn)生抗鏈球菌素、抑制病毒蛋白質(zhì)和丙種球蛋白，從而起到一種特異細(xì)胞的間接免疫作用，可預(yù)防感染，增強(qiáng)扺抗力，并可預(yù)防何杰金氏病，多發(fā)性硬化、敗血癥、大腸感染和腦型脊髓炎。日本形浦昭克等提出，扁桃體還有阻礙產(chǎn)生惡變功能。Bloom and Fawcett(1969)提出，扁桃體的功能，就在于扁桃體發(fā)生炎癥，才能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，最活躍的時期是35歲，初次感染可使免疫增強(qiáng)，在此期切除扁桃體可損害局部免疫反應(yīng)，但如果反復(fù)感染，則抗原情報(bào)傳遞能力就移向淋巴結(jié)和脾臟，故切扁桃體年齡應(yīng)超過5歲為宜

7、。三，為什么扁桃體炎容易復(fù)發(fā)？RoseN等曾任意選擇了100例復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎病例，分別作扁桃體淺部及扁桃體切除后深部組織的細(xì)菌培養(yǎng)。主要致病菌均為嗜血性流感桿菌、凝固酶陽性葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌。48的扁桃體深淺兩部菌群有顯著不同，致病菌優(yōu)勢菌株的出現(xiàn)率深部比淺部高得多。認(rèn)為急性扁桃體炎的致病菌平時潛伏在扁桃體深部，形成病灶，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，經(jīng)常引起扁桃體炎急性發(fā)作，冷凍治療及抗菌素治療只能作用于扁桃體的淺部菌群，只有標(biāo)準(zhǔn)的扁桃體切除術(shù)才能消除深部病灶。四，病灶感染：1與風(fēng)濕病的關(guān)系：有人認(rèn)為：原病灶的菌體成分，細(xì)菌毒素，炎癥組織成分及自體蛋白崩解物等進(jìn)入體液后成為抗原，產(chǎn)生抗體，

8、由于抗原和抗體能從血液合成的抗原，產(chǎn)生抗體，能從血液滲入結(jié)締組織，而這些抗原也證明能滲入網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿及顆粒，當(dāng)人體產(chǎn)生抗體時，這些抗體和抗原物質(zhì)即廣泛存在結(jié)締組織內(nèi)，使這類組織產(chǎn)生退化和溶解，于是引起并發(fā)病（風(fēng)濕）的出現(xiàn)。臨床上的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，扁桃體切除術(shù)有效。風(fēng)濕性疾病中抗鏈“0“高者手術(shù)效果更顯著。Charezte報(bào)道上呼吸道溶血性鏈球菌感染后有24發(fā)生風(fēng)濕熱，占扁桃體炎患者的83，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和加重與扁桃體炎有明確的聯(lián)系。扁桃體炎患者發(fā)病四年以內(nèi)發(fā)關(guān)節(jié)炎者占737，四年以上的慢性扁桃體炎患關(guān)節(jié)炎者反而減少，發(fā)病年齡以16歲30歲最多，占57。64。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)炎

9、的發(fā)病和加重與扁桃體炎有明確的聯(lián)系。1960年彭子成和盧品義報(bào)告303例慢扁病例中，有利70例（561）星火燎原有關(guān)節(jié)炎，而且扁桃體炎病史越長，併發(fā)率越高。扁桃體炎患者發(fā)病四年以內(nèi)發(fā)關(guān)節(jié)炎者占737，四年以上的慢性扁桃體炎患關(guān)節(jié)炎者反而減少，發(fā)病年齡以16歲30歲最多，占57。2與腎病的關(guān)系：有文獻(xiàn)還報(bào)導(dǎo)溶血性鏈球菌中以A組的第12、第4、25、45型與急性腎炎的發(fā)病關(guān)系比較密切，故稱為“致腎炎鏈球菌”當(dāng)這類抗原抗體在通過腎臟時與人體相結(jié)合，激發(fā)補(bǔ)體反應(yīng)，引起多核細(xì)胞的積聚并釋出溶酶和致炎的物質(zhì)，通過炎癥過程中血管反應(yīng)，“凝血變化致腎小球損害，出現(xiàn)腎小球腎炎的病理改變。李永懋統(tǒng)計(jì)腎炎約為扁桃體

10、炎患者總數(shù)的12。急性腎炎切除扁桃體療效為88，慢性腎炎為73，萎縮腎為20，所以急性腎炎經(jīng)過2月以上治療不愈者，應(yīng)切除之。3與糖尿病的關(guān)系：有人統(tǒng)計(jì)31146名糖尿病患者有195名伴發(fā)慢性性扁桃體炎，有21.5%，患者在患糖尿病后，扁桃體炎經(jīng)過無變化，而多數(shù)患者（70.2%）則有明顯的扁桃體炎急性發(fā)作，且經(jīng)過保四川醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)有4的扁桃體炎患者患風(fēng)濕性心臟病，其中在10歲30歲多併發(fā)生心臟病者占有報(bào)道占扁桃體炎患者的83。0扁桃體炎患者發(fā)病守治療無效，手術(shù)效果良好。4與心臟病關(guān)系，風(fēng)濕性心臟病約占扁桃體炎患者4，在患扁桃腺炎后四年內(nèi)併發(fā)心臟病者占64，心臟病的發(fā)生的加重與扁桃體炎有明顯聯(lián)系。馮

11、劍平統(tǒng)計(jì)心臟?。ㄖ饕切膭舆^速）行扁桃體手術(shù)有效率占先7。其實(shí)用價(jià)值還有待進(jìn)一歩研究。5皮膚病：如掌蹠膿瘡病、尋常性干癬、多形滲出性紅斑、慢性尋麻疹、變態(tài)反應(yīng)性脈管炎、結(jié)節(jié)性紅斑等疾病扁桃體切除效果良好。Mytors等報(bào)告扁桃體切除術(shù)改善頑固性尋常銀屑?。ㄅＦぐ_的作用，效果共做74例，痊愈24例（32），改善29例（39）。無改變16例（22），加重5例（7）。P001。因此認(rèn)為尋常性銀屑病患者切除扁桃體，1/3經(jīng)過幾年后痊愈，2/3有改善，所以對此病經(jīng)過抗生素治療后再發(fā)生者，應(yīng)考慮作扁桃體切除術(shù)。有人報(bào)導(dǎo)一例：12歲男孩慢性扁桃體炎并發(fā)圓形脫發(fā)，行扁桃摘除術(shù)半年內(nèi)，頭發(fā)生長完全恢復(fù)正常。我們

12、還遇過一例5歲的小孩，體質(zhì)易于過敏，常因接觸一些過敏性物質(zhì)引起蕁麻疹或大塊風(fēng)疹，經(jīng)切除扁桃體后過敏性風(fēng)疹未再復(fù)發(fā)。6 其它疾病的關(guān)系：1）扁桃體炎病人可以反射性的引起心絞痛，如果把扁桃體炎治好了，心絞痛也就好了。2）某些病人的慢性扁桃體炎可能是慢性胃炎的致病因素。3）與低燒關(guān)系：有人主張小兒在3周以上的低燒未發(fā)現(xiàn)其它病因時，很可能是潛伏型扁桃體炎所致，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷后切除。蘇州醫(yī)學(xué)院蔣玉芳報(bào)道33有好轉(zhuǎn)。4） GoodRL對203例患傳染性單核細(xì)胞增多癥，44例行扁桃體切除術(shù)，占22，989例為對照組，兩組P001說明該術(shù)對此病的發(fā)病率是較低的，這可能是消除EB病毒貯存所和繁殖環(huán)境的作用，從

13、而減少了罹患此病的可能性。5），切除扁桃腺后哮喘達(dá)42，關(guān)節(jié)炎達(dá)65。腎炎達(dá)90。（蔣玉芳）6）與視力障礙關(guān)系，新彊粱載報(bào)道2例因咽痛、發(fā)熱視力明顯減退，視物還能持久的患者經(jīng)行扁桃體術(shù)后，視力完全恢復(fù)。7），與肝炎關(guān)系，楊釗（天津鐵路醫(yī)院）報(bào)道，手術(shù)操作對恢復(fù)期肝炎患者的影響不大，值得注意的是轉(zhuǎn)氨酶在半年內(nèi)均降到正常水平，有待研究。8）與過敏性紫瘢關(guān)系，楊載報(bào)道5例術(shù)后3年內(nèi)未見復(fù)發(fā)。9）與附近組織和器官的關(guān)系甚為密切，如引起副鼻竇炎、氣管炎等?？傊员馓殷w炎容易形成病灶，引起許多疾病，如心血管系統(tǒng)、腎病、關(guān)節(jié)病、闌尾炎、膽囊炎、呼吸系及毒性甲狀腺腫、中耳炎、副鼻竇炎等，此外兒童時期慢性扁桃

14、體炎的反復(fù)發(fā)作還可影響身體的發(fā)育。五，診斷：至今還沒有一個令人滿意的客觀診斷方法。只能依靠病史、臨床肉眼檢查或手術(shù)后的效果來判斷，國內(nèi)外很多學(xué)者都企圖從各方面探索，比如有血沉檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗鏈球菌溶血素“0”、抗透明質(zhì)酸酶及抗鏈激酶抗體、心電圖的變化，由于扁桃體炎可導(dǎo)致各種代謝障礙，因此又有血漿旦白電泳法、血清膽鹼脂酶活性能測驗(yàn)等方法。直接診斷法有皮內(nèi)試驗(yàn)（鏈球菌抗原，病灶扁桃體作浸液）、超短波透熱激發(fā)試驗(yàn)和透明質(zhì)酸酶試驗(yàn)配合局部按摩等、后者對風(fēng)濕性疾病的診斷有一定價(jià)值。不過這些試驗(yàn)并非特異性尚有待今后實(shí)踐驗(yàn)證。據(jù)劉慕虞等觀察：病灶型扁桃體炎與扁桃體大小有關(guān)，扁桃體度（含隱性）占68，度占

15、31，度占1，說明病灶型扁桃體炎以隱性或度腫大者多見，而非病灶型扁桃體炎則以度以上者多見。病灶型扁桃體炎局部多無明顯自覺癥狀，時有咽干、異物感、發(fā)癢等，常有急性發(fā)作史。兒童扁桃體過度肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時，則致鼻堵、打鼾。因小窩內(nèi)細(xì)菌及毒素吸收，可致頭痛、乏力及低熱等。檢查可見舌腭弓慢性充血、扁桃體肥大；病程長者，扁桃體不大，甚至萎縮，但小窩口有干酪樣膿栓。六、治療問題：1，祖?zhèn)麽t(yī)學(xué)1） 辨證施治：若發(fā)熱咽痛，口瀉冷飲，火便秘結(jié)，扁桃紅腫有分泌物脈數(shù)苔黃應(yīng)以風(fēng)清熱、消腫解毒為主常用方劑有：減味清咽利膈湯：防風(fēng)、荊芥、薄荷、桔梗、黃苓、黃連、山楂子、連翹、玄參、牛蒡子、甘草、金艱花

16、、鮮竹葉。普濟(jì)消毒飲：黃芩、黃連、陳皮、甘草、玄參、連翹、板蘭根、馬勃、薄荷、倍蠶、升麻、柴胡、桔梗。2） 若咽喉暗紅、微腫痛不顯、早輕暮重、咽干、午后潮熱、脈細(xì)數(shù)、舌質(zhì)紅、系肝腎陰虧虛火上升，應(yīng)以滋陰降火為主，常用方劑：知相地黃丸：熟地、山莫肉、法山藥、丹皮、茯苓、澤深、知母、黃柏。若兼具氣虛血弱者可選用八珍湯：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、川薄、當(dāng)歸、熟地、白芍藥、加菖莆、遠(yuǎn)志。中藥成藥：如六神丸、上清丸、艱黃片、銀翹解毒片、藍(lán)芩口服液等中草藥：蛾藥、虎掌草2，西藥：抗菌素、1：5000喃匹林漱口等3，手術(shù)摘除：至今還沒有一個客觀的指標(biāo)來掌握扁桃體手術(shù)的絕對適應(yīng)癥，這也是各家爭論的一個問題。要正

17、確掌握適應(yīng)癥，手術(shù)適應(yīng)癥一定要嚴(yán)格掌握。這里只介紹病灶型扁桃體炎的手術(shù)時機(jī)問題：1） 風(fēng)濕?。侯A(yù)防療效達(dá)76.8%，手術(shù)愈早愈好，預(yù)后亦較好。對急性風(fēng)濕熱有人主張?jiān)诎l(fā)作一天后進(jìn)行手術(shù)，晚者可遲至急性期半年后，早期手術(shù)在抗生素控制下無一例惡化。對伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，扁桃體術(shù)后半數(shù)可獲療效。但要注意服用過大量水揚(yáng)酸制劑者，可能使肝臟凝血酶原的功能受到抑制導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血，要特別僅慎。2） 在急性腎炎的早期施行病灶扁桃體切除，但在腎炎基本穩(wěn)定后尿常規(guī)檢查接近正常時施行手術(shù)較妥。通常在發(fā)病48周后施行手術(shù)較好，過早手術(shù)易引起尿激惹現(xiàn)象。有報(bào)道在急性腎炎時手術(shù)，治愈率可達(dá)100。術(shù)后應(yīng)給予必要的抗菌素

18、、激素和止自藥，可防止和加重併發(fā)癥的發(fā)生。對慢性腎炎、腎功能不全者手術(shù)應(yīng)慎重。慢性腎炎亦有78%有效，但效果不如急性期顯著。一般在腎炎起病后16月內(nèi)進(jìn)行，個別亦可延長一年以上。有的統(tǒng)計(jì)在發(fā)病12月內(nèi)手術(shù)81%有效。必須確診是病灶性扁桃體方有意義，但在低燒時都不主張作。發(fā)病在10日以內(nèi)或無尿期等嚴(yán)重不宜手術(shù)。術(shù)前后均應(yīng)使用大量抗菌素、激素和止血劑。術(shù)后可能出現(xiàn)尿蛋白、血尿、管型、高血壓和浮腫（達(dá)65.6%）一般在10天內(nèi)恢復(fù)，有的觀察手術(shù)后尿旬惡化者較不惡化者療效更高。如果高齡，有心臟病，如減輕刺激，最好分為二次手術(shù)。3） 糖尿?。耗康脑谟陬A(yù)防酸中毒和發(fā)生昏迷，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備并作好防治措施。指征

19、：要求患者全身情況良好，自感無衰弱感。亦無口濕和尿，血糖在200mg%以內(nèi)，尿糖（）或一晝夜的尿糖不超過食物含糖量的5%，術(shù)中不用付腎素（因與胰島素有抵抗作用）。術(shù)前后要使用抗菌素，術(shù)后要嗽口，保持口腔清潔，使用維生素C。4） 對不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病，雖扁桃體僅有輕微病變，甚或在視診上看不出病變，也可考慮作診斷性扁桃體摘除術(shù)，以澄其病因。5） 對哮喘病人扁桃體術(shù)后效果評價(jià)不一，有說改善有說加重。6） 兒童的扁桃體因其在36歲時免疫防衛(wèi)功能很活躍，最好在6歲后手術(shù)，當(dāng)然如果的確因扁桃體太大，出現(xiàn)睡眠呼吸暫仃綜合征而影響兒童的發(fā)育和成長也可提前手術(shù)，其它有：屬扁桃體本身病變者如扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)