第三部分：施工檢測、記錄用表

1、四川省公路建設(shè)項目施工統(tǒng)一用表第三部分施工檢測、記錄用表表式編碼代號JS 施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁 次通用表格JS101施工放樣現(xiàn)場記錄表1102施工基線、水準(zhǔn)類檢驗記錄表2103水準(zhǔn)儀測量記錄表3104經(jīng)緯儀測量記錄表4105平整度(3M直尺)現(xiàn)場檢測記錄5106監(jiān)理工程現(xiàn)場核驗記錄6107自檢現(xiàn)場檢測記錄表7108結(jié)構(gòu)物基坑(槽)開挖施工記錄8109基底承載力(輕型觸探)檢測記錄9110結(jié)構(gòu)物回填施工記錄10111結(jié)構(gòu)物模板安裝工程現(xiàn)場檢測記錄11112施工日志12113安全生產(chǎn)日志13路基工程JS201清表掘除和堆現(xiàn)場記錄14202土方路基填筑工程施工原始記錄

2、15203石方路基填筑工程施工原始記錄16204挖方路段施工原始記錄17205路塹、零填路基上路床施工記錄18206砂礫(砂)墊層施工記錄19207反壓護道(或拋石擠淤)施工記錄20208袋裝砂井施工記錄21209塑料排水板施工記錄22210碎石樁(砂樁)施工記錄23211土工合成材料施工記錄24212結(jié)構(gòu)物處路基分層填筑施工原始記錄25施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次路基工程213專用超靜孔隙水壓力試驗記錄待定214專用土體沉降、水平位移觀察井檢測記錄待定215專用土壓力盒觀測記錄待定216專用軟基加固效果檢驗報告待定217專用粉噴樁自動控制記錄待定218專用真空預(yù)壓軟

3、基處治施工記錄待定排水工程301管節(jié)成品檢查記錄26302排水管漏試驗記錄27303溝槽回填土施工記錄28304反濾層施工記錄29305專用集水溝施工記錄待定306專用滲水溝施工記錄待定307專用集水井施工記錄待定308專用中央隔帶防滲排水結(jié)構(gòu)施工記錄待定309專用急流槽、水簸箕施工記錄待定310專用路面、路肩結(jié)構(gòu)層次軟式透水管排水系統(tǒng)施工記錄待定擋 其土 他墻 砌、 石防 工護 程及JS401砌體工程施工原始記錄30402砌塊、料石現(xiàn)場驗收記錄31403錨噴支護(錨桿、鋼筋網(wǎng))現(xiàn)場檢查記錄32404石籠防護施工記錄33405專用面板預(yù)制施工記錄待定406專用拉筋制作安裝施工記錄待定路面工程J

4、S501水泥砼路面基本要求檢查記錄34502路面水泥砼施工原始記錄35503路面水泥砼配料通知單36504瀝青混合料施工申請單37施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次路面工程505瀝青混合料施工拌和原始記錄(一)38506熱拌瀝青砼路面攤鋪記錄39507熱拌瀝青砼路面碾壓記錄40508透層、粘層、封層施工原始記錄41509無機結(jié)合料混合料拌和原始記錄(一)42510無機結(jié)合料混合料配料通知單44511無機結(jié)合料混合料攤鋪及碾壓原始記錄45512無結(jié)合料混合料施工原始記錄46513無結(jié)合料混合料配料通知單47514路肩施工原始記錄48515專用瀝青砼拌和站自控記錄資料待定516

5、專用水泥砼拌和站自控記錄資料待定517專用瀝青砼拌和站出料回簽單待定518專用水泥砼拌和站出料回簽單待定519專用水泥砼泵送施工記錄待定橋梁工程JS601水泥砼(砂漿)澆筑申請單49602水泥砼(砂漿)配料通知單50603水泥砼施工原始記錄51604結(jié)構(gòu)物鋼筋施工原始記錄52605樁基鋼筋籠施工記錄53606樁基礎(chǔ)回旋鉆機施工原始記錄(一)54606-1樁基礎(chǔ)回旋鉆機施工原始記錄(二)55607樁基礎(chǔ)沖擊(抓)成孔原始記錄(一)56607-1樁基礎(chǔ)沖擊(抓)成孔原始記錄(二)57608挖孔樁挖孔及護壁施工原始記錄58施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次橋梁工程609鉆(挖)孔

6、終孔后灌注前檢查記錄58610水下砼灌注原始記錄59611鑿樁檢查記錄60612鉆(挖)孔灌注樁施工記錄匯總表61613樁基礎(chǔ)振動、鍾擊沉樁施工原始記錄62614后張法預(yù)應(yīng)力張拉施工記錄63615先張法預(yù)應(yīng)力張拉施工記錄（一）64616先張法預(yù)應(yīng)力張拉施工記錄（二）65617預(yù)應(yīng)力孔道壓漿施工記錄66618預(yù)應(yīng)力構(gòu)件封錨砼施工記錄67619梁(板)安裝檢測記錄68620伸縮縫安裝現(xiàn)場施工記錄69621橡膠支座安裝現(xiàn)場施工記錄70622滑動支座安裝現(xiàn)場施工記錄71623砼養(yǎng)護溫度檢查記錄（大體積砼）72624鋼筋焊接頭(抗拉和彎曲試驗)現(xiàn)場抽查記錄73625結(jié)構(gòu)物片砼施工原始記錄74626結(jié)構(gòu)物

7、預(yù)應(yīng)力孔道施工原始記錄（一）75627結(jié)構(gòu)物預(yù)應(yīng)力孔道施工原始記錄（二）76628水泥砼拌和物工作性質(zhì)檢測記錄77629絞縫施工原始記錄78630專用大型(專用)支座現(xiàn)場施工記錄待定631專用橋梁上部結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場監(jiān)控大綱（方案）待定施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次橋梁工程632專用橋梁上部結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場監(jiān)控記錄待定633專用連續(xù)梁合攏段施工記錄待定634專用連續(xù)梁體系轉(zhuǎn)換施工記錄待定635專用砼予制構(gòu)件現(xiàn)場檢測記錄待定636專用鋼構(gòu)件焊縫檢測記錄待定637專用水泥砼拌和站自動（電子）控制記錄待定涵洞工程JS701涵管成品檢驗記錄79702涵洞上（或臺背）回填施工記錄8070

8、3涵洞管節(jié)安裝施工記錄81704拱圈砌（澆）筑施工記錄82705倒虹吸閉（灌）水試驗記錄83706頂入法施工記錄84隧道工程JS801洞身開挖檢查記錄85802洞身開挖情況調(diào)查記錄86803掛網(wǎng)施工記錄87804錨噴支護施工記錄88805錨桿施工質(zhì)量檢查記錄89806噴射砼施工檢查記錄90807錨桿抗拔力檢驗記錄91808收斂量測記錄（一）92809工程地質(zhì)和支護狀況觀察記錄93810襯砌模板安裝施工記錄94811防水層、止水帶施工記錄95812超挖填施工記錄96813隧道工程施工測量分析報告97施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次隧道工程814收斂量測時間、周邊位移關(guān)系曲線

9、圖（收斂量測附表）98815收斂量測記錄（二）99816專用圍巖體內(nèi)位移（洞內(nèi)設(shè)點）量測記錄待定817專用圍巖體外位移（洞外設(shè)點）量測記錄待定818專用圍巖壓力及兩層支護間壓力量測記錄待定819專用鋼支撐內(nèi)力及外力量測記錄待定820專用支護、襯砌內(nèi)應(yīng)力、表面應(yīng)力及裂縫量測記錄待定821專用圍巖彈性波測試記錄待定JS901隔離柵組合件（電焊網(wǎng)、鋼板網(wǎng)）成品質(zhì)量檢驗記錄100902隔離柵組合件（刺鐵絲）成品質(zhì)量檢驗記錄101903公路界碑、里程碑、百米樁施工記錄102904警告標(biāo)志施工記錄103905警令標(biāo)志施工記錄104906指示標(biāo)志施工記錄105907指路標(biāo)志施工記錄106908指路標(biāo)志（8.

10、2.7地點識別標(biāo)志）施工記錄107909指路標(biāo)志（8.3.21里程碑和百米牌）施工記錄108910指路標(biāo)志（8.3.23分流、合流誘導(dǎo)標(biāo)）施工記錄109911指路標(biāo)志（8.3.23線形誘導(dǎo)標(biāo)）施工記錄110912旅游區(qū)標(biāo)志施工記錄111913輔助標(biāo)志施工記錄112914可變信息標(biāo)志施工記錄113915標(biāo)志支持結(jié)構(gòu)施工記錄114916指示標(biāo)線施工記錄115施工檢測、記錄用表目錄 接上頁編 號表 格 名 稱頁次917禁止標(biāo)線施工記錄116918警告標(biāo)線施工記錄117919輪廓標(biāo)（設(shè)置于土中）施工記錄118920輪廓標(biāo)（附著于波型梁護欄上）施工記錄119921輪廓標(biāo)（附著于波型梁護欄立柱上）施工記錄

11、120922輪廓標(biāo)（附著于波型梁上緣）施工記錄121923輪廓標(biāo)（附著于纜索護欄）施工記錄122924輪廓標(biāo)（附著于側(cè)墻上）施工記錄123925突起路標(biāo)施工記錄124926波型梁、立柱成品質(zhì)量檢驗記錄125927砼護欄施工記錄126928防眩設(shè)施施工記錄127929隔離柵施工記錄128930緊急電話施工記錄129931照明設(shè)施施工記錄130932專用電源設(shè)備施工記錄待定933專用電纜管線施工記錄待定934專用大型門架構(gòu)件施工記錄待定注：編號注明專用字樣的，因其具有較強的專業(yè)性，且各專業(yè)單位也不相同，有的還自動打印的，所以，現(xiàn)暫無法統(tǒng)一，故本資料暫不提供，實施時，可由各專業(yè)單位自備，但其格式和欄

12、目必須符合（或反映）有關(guān)規(guī)范的要求。03省道至橫塘公路路面改造工程施工放樣現(xiàn)場記錄表承包單位：浙江錦廈建筑實業(yè)有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 編 號： 浙路JS101浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程路面工程分項工程施工日期分部工程路面工程樁號、部位檢測、記錄日 期施工放樣示意圖： 承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日 期施工基線、水準(zhǔn)點檢測記錄表承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS102浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期交樁示意圖：控制水準(zhǔn)

13、點記錄承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日 期水準(zhǔn)儀測量記錄表承包單位：浙江錦廈建筑實業(yè)有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 工程編號： 浙路JS103浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位儀器型號測 量日 期 年 月 日星期天氣氣溫成像度測點樁號序號后視儀高前視高程設(shè)計高程尚需調(diào)正備 注 承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日期施工負責(zé)人日期質(zhì)檢員日期施工員日 期經(jīng)緯儀測量記錄表承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS104浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日

14、期分部工程樁號、部位儀器型號測 量日 期 年 月 日星期天氣氣溫成像度測站目標(biāo)豎盤位置游標(biāo)讀數(shù)平均讀數(shù)角 值平均角值備 注°°°° 承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日期施工負責(zé)人日期質(zhì)檢員日期施工員日 期平整度（3m直尺）現(xiàn)場檢測記錄表承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 編 號： 浙路JS105浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日期 本項目為 層，平整度最大間隙（h）規(guī)定值為 mm。檢測樁號幅別超過規(guī)定值點 數(shù)起訖12345678910現(xiàn)場

15、監(jiān)理日期施工負責(zé)人日期質(zhì)檢員日期施工員日期監(jiān)理工程師現(xiàn)場核驗記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 工程編號： 浙路JS106浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期序號核驗項目核 驗 結(jié) 果合格率(%)123456789101112131415抽查試驗記錄試驗項目抽查日期報告日期試驗結(jié)果試驗質(zhì)量評價注：1、本表用于現(xiàn)場質(zhì)檢報告單的附表2、本表“序號”、“核驗項目”、“合格率” 等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。核驗人日 期現(xiàn)場監(jiān)理日 期自檢現(xiàn)場核驗記錄承包單位：浙江錦廈建筑實業(yè)有

16、限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 工程編號： 浙路JS107浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期序號核驗項目核 驗 結(jié) 果備注123456789101112131415注：1、本表在“現(xiàn)場質(zhì)檢報告單”填不下時，用作附表2、本表“序號”、“核驗項目”、“備注”等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。質(zhì)檢員日 期施工員日 期結(jié)構(gòu)物基坑（槽）開挖施工記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 編 號： 浙路JS108浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程

17、施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日期 基坑（槽）開挖示意圖：檢 測 項 目設(shè)計值檢測頻率檢 測 記 錄備 注軸線偏位縱向橫向平面尺寸上口縱向橫向下口縱向橫向標(biāo)高原地面基底基底承載力或壓實度附檢測記錄地下水簡況及排水措施地質(zhì)情況設(shè)計文件實際開挖描述現(xiàn)場監(jiān)理日期施工負責(zé)人日期質(zhì)檢員日期施工員日期基底承載力（輕型觸探）檢測記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 工程編號： 浙路JS109浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日期檢測部分貫入30cm的錘擊數(shù)N10容許承載力(R)KPa折減

18、系數(shù)折減后（R）KPa設(shè)計要求（R）KPa試驗結(jié)果承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日期施工員日 期結(jié)構(gòu)物回填施工記錄承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS110浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部分檢測、記錄日期回填示意圖：壓實設(shè)備和 方 法檢 測 項 目設(shè)計值允許誤差檢測頻率檢測結(jié)果填料粒徑(mm)松鋪厚度(cm)壓實度(%)承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日期結(jié)構(gòu)物模板安裝工程現(xiàn)場檢測記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限

19、公司合 同 號： I 編 號： 浙路JS111浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期檢測項目設(shè)計值檢測頻率檢 測 結(jié) 果斷 面尺 寸(cm)長 度寬度 (直徑)高 (厚) 度構(gòu)件頂面標(biāo)高模板表面平整度垂直度(%)厚度側(cè)板底板支承面的平整度(含地底模)四角外觀檢查模板、支架材質(zhì)說明承重模板予壓說明脫模劑說明備注現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日 期安 全 生 產(chǎn) 日 志承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS113浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期 年 月 日星

20、期 天氣氣溫量高 最低 安 全技 術(shù)交 底例行安全檢查安全值勤記 錄電氣空壓焊接爆破設(shè)施檢查驗 收臨時通道安全檢查個人防護檢 查安全事故記錄人簽 字清表掘除和堆放現(xiàn)場記錄承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS201浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期清除前概述清除后概述棄土堆放概述承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日 期03省道龍回互通到金東區(qū)段路面改造工程土方路基填筑工程施工原始記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 合 同 號： I

21、 編 號： 浙路JS202浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程路基工程分項工程路基填筑施工日期分部工程路基土石方樁號、部位檢測、記錄日期施工單元樁 號設(shè)計填高(m)填層頂面高程壓實區(qū)層填筑厚度填筑材料壓實遍數(shù)壓實度起訖松鋪壓實名稱最大粒徑含水量施工機械概述平地機型號：馬力：臺數(shù)：推土機型號： T140馬力： 120KW臺數(shù)： 1壓路機型號： YL14A噸位： 21T臺數(shù)： 1挖掘機型號： 合肥日立產(chǎn)量： 0.8M3臺數(shù)： 2裝載機型號： ZL50產(chǎn)量： 150KW臺數(shù)： 2汽 車型號： 東風(fēng)噸位： 10T臺數(shù)： 10備注承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日期施工員

22、日期 石方路基填筑工程施工原始記錄承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS203浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期石方咱基填筑方法和施工工藝流程簡要說明：施工單元樁號設(shè)計填高(m)填層頂面高程(m)填層厚度(m)填筑石料壓實遍數(shù)填筑層頂面外觀分析起訖巖質(zhì)說明最大塊度施工機械概述挖掘機型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：推土機型號： 馬力： 臺數(shù)：壓路機型號： 噸位： 臺數(shù)：裝載機型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：汽 車型號： 噸位： 臺數(shù)：承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日期挖方路段施工原始記錄承包單位：浙江

23、省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 末 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 編 號： 浙路JS204浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日期土石方開挖示意圖（示明總體開挖設(shè)計和本次開挖位置）：爆破情況說明施工機械挖掘機型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：推土機型號： 馬力： 臺數(shù)：裝載機型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：汽 車型號： 噸位： 臺數(shù)：承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日期施工員日期路塹、零填路基上路床施工記錄承包單位： 監(jiān)理單位： 合 同 號： 編 號： 浙路JS205浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期路塹結(jié)構(gòu)示意圖（包括上邊坡及排水系統(tǒng)）：上 施路 工 說床 明超挖換填施工原狀土翻松壓實施工換填材料厚度壓實遍數(shù)含水量壓實度土質(zhì)翻松深度壓實遍數(shù)壓實度路 永塹 久處 排路 水基 措施說明承包人自檢說明：監(jiān)理檢評：現(xiàn)場監(jiān)理日 期施工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日期施工員日期砂礫（砂）墊層施工記錄承包單位：浙江省東陽市公路建設(shè)工程有限公司 監(jiān)理單位：義烏市交通建設(shè)工程監(jiān)理有限公司合 同 號： I 工程編號： 浙路JS206浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制單位工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位檢測、記錄日 期檢 測 項