我的五個(gè)愿望

1、我的五個(gè)愿望 “我的五個(gè)愿望”的由來 在美國，一份由非營利組織Aging with Dignity提供的名為“五個(gè)愿望”的文件正在幫助數(shù)以百萬計(jì)的人。它由美國律師協(xié)會(huì)American Bar Association的Commission on Law and Aging和臨終照顧專家共同協(xié)商編寫。“我的五個(gè)愿望”是“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站在這個(gè)文件基礎(chǔ)上，根據(jù)中國法律環(huán)境和使用者的特點(diǎn)做出修改后形成的。第一個(gè)愿望：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)我知道我的生命寶貴所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問題做決定時(shí)，我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按

2、照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛。即使這會(huì)影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。 2.我不要任何形式的痛苦，如嘔吐、痙攣、抽搐、譫妄、恐懼或者有幻覺等等，希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適。 3.我不要任何增加痛苦的治療和檢查（如放療、化療、手術(shù)探查等），即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這對(duì)明確診斷和改善癥狀有好處。 4.我希望當(dāng)正規(guī)醫(yī)療手段對(duì)我束手無策的時(shí)候嘗試其他療法。 5.我希望不對(duì)我使用除正規(guī)醫(yī)療手段之外的其他療法。 6.我希望在被治療和護(hù)理時(shí)個(gè)人隱私得到充分保護(hù)。 7.我希望所有時(shí)間里身體保持潔凈無氣味。 8.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙。 9.我希望我的床保持干爽潔

3、凈，如果它被污染了請(qǐng)盡可能快速更換。 10.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的。 11.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈(zèng)我的有用器官和組織。 如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明。（如果沒有，可空著不填）第二個(gè)愿望：我希望使用或不使用生命支持治療我知道生命支持治療有時(shí)是維持我存活的唯一手段。但當(dāng)我的存活毫無質(zhì)量，生命支持治療只能延長我的死亡過程時(shí)，我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它。注意！當(dāng)我要求不使用生命支持治療時(shí)它只包括（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）1.放棄心肺復(fù)蘇術(shù)。 2.放棄使用呼吸機(jī)。 3.放棄使用喂食管。 4.放棄輸血。 5.放棄血液透析。 以下是在四種具體情況

4、下我對(duì)要或不要生命支持治療（我已經(jīng)在上面規(guī)范了它的范圍）的選擇。一、生命末期如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)進(jìn)入生命末期（生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施，死亡來臨時(shí)間不會(huì)超過六 個(gè)月的情況），而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）1.我要生命支持治療。 2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。 3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒有幫助的時(shí)候停用它。 二、 不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)。如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支

5、持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）1.我要生命支持治療。 2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。 3.如果我的醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒有幫助的時(shí)候停用它。 三、持續(xù)植物狀態(tài)如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我由于永久嚴(yán)重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài)，且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時(shí)間（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）1.我要生命支持治療 2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。 3.如果我的醫(yī)生相信生命支持治療對(duì)緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒有

6、幫助的時(shí)候停用它。 如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明。（如果沒有，可空著不填）第三個(gè)愿望：我希望別人怎么對(duì)待我我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫在這里的愿望，但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對(duì)我來說也很重要。（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）1.我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對(duì)我周圍的人表示惡意、傷害或做出任何不雅行為的時(shí)候被他們?cè)彙?2.我希望盡可能有人陪伴，盡管我可能看不見聽不見也不能感受到任何接觸。 3.我希望有我喜歡的圖畫或照片掛在病房接近我床的地方。 4.我希望盡可能多地接受志愿者服務(wù)。 5.我希望任何時(shí)候不被志

7、愿者打擾。 6.我希望盡可能在家里去世。 7.我希望臨終時(shí)有我喜歡的音樂陪伴。 8.我希望臨終時(shí)有人和我在一起。 9.我希望臨終時(shí)有我指定的宗教儀式。 10.我希望在任何時(shí)候不要為我舉行任何宗教儀式。 如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明。（如果沒有，可空著不填）第四個(gè)愿望：我想讓我的家人和朋友知道什么請(qǐng)家人和朋友平靜對(duì)待我的死亡，這是每人都必須經(jīng)歷的生命過程和自然規(guī)律。你們這樣做可使我的最后日子變得有意義。（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）1.我希望我的家人和朋友知道我對(duì)他們的愛至死不渝。 2.我希望我的家人和朋友在我死后能盡快恢復(fù)正常生活。 3.我希望喪事從簡。 4.我希望

8、不開追悼會(huì)。 5.我希望我的追悼會(huì)只通知家人和好友（可在下面寫出他們的名字）。 如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明。（如果沒有，可空著不填）第五個(gè)愿望：我希望誰幫助我我理解我在這份文件中表達(dá)的愿望暫時(shí)沒有現(xiàn)行法律保護(hù)它們的必然實(shí)現(xiàn)，但我還是希望更多人在理解和尊重的前提下幫我實(shí)現(xiàn)它們。我以我生命的名義感謝所有幫助我的人。我還要在下面選出至少一個(gè)在我不能為自己做決定的時(shí)候幫助我的人。之所以這樣做，是我要在他/她或他們的見證下簽署這份“我的五個(gè)愿望”，以證明我的鄭重和真誠。（建議選擇至少一位非常了解和關(guān)心您，能做出比較困難決定的成年親屬做能幫助您的人。關(guān)系良好的配偶

9、或直系親屬通常是合適人選。因?yàn)樗麄冏詈线m站在您的立場(chǎng)上表達(dá)意見并能獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和配合。如果能同時(shí)選出兩個(gè)這樣的人當(dāng)然更好。他們應(yīng)該離您不太遠(yuǎn)，這樣當(dāng)您需要他們的時(shí)候他們能在場(chǎng)。他們應(yīng)該離您不太遠(yuǎn)，這樣當(dāng)您需要他們的時(shí)候他們能在場(chǎng)。無論您選擇誰做能幫助您的人，請(qǐng)確認(rèn)您和他們充分談?wù)摿四脑竿?，而他或她尊重并同意履行它們。）我在由我選定的能幫助我的人的見證下簽署這份文件。我申明，在這份表格中表達(dá)的愿望在以下兩種情況同時(shí)發(fā)生時(shí)才能被由我選定的能幫助我的人引用。1.我的主治醫(yī)生判斷我無法再做醫(yī)療決定，且2.另一位醫(yī)學(xué)專家也認(rèn)為這是事實(shí)。如果本文件中某些愿望確實(shí)無法實(shí)現(xiàn)，我希望其他愿望仍然能被不受

10、影響地執(zhí)行。被我選定的能幫助我的人是姓名 與我的關(guān)系 聯(lián)系地址電話和姓名 與我的關(guān)系 地址電話簽署人姓名（簽名）：簽署日期：被選中人聲明：1、本人（簽名） 茲聲明該簽署本文件之人（以下稱簽署人）與本人討論過這份表格中的所有內(nèi)容，并于本人在場(chǎng)時(shí)簽署并同意這份“我的五個(gè)愿望”。 簽署人神志清楚，未受到脅迫、欺騙或其他不當(dāng)影響。 日期：2、本人（簽名） 茲聲明該簽署本文件之人（以下稱簽署人）與本人討論過這份表格中的所有內(nèi)容，并于本人在場(chǎng)時(shí)簽署并同意這份“我的五個(gè)愿望”。簽署人神志清楚，未受到脅迫、欺騙或其他不當(dāng)影響。日期：填寫完成后一、 請(qǐng)您將文件下載打印，經(jīng)您和您選中的能幫助您的人簽署后作為正本妥善保存。二、 “選擇與尊嚴(yán)“網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫會(huì)自動(dòng)保存您填寫但未簽署的文件副本，您和經(jīng)您允許的人可通過密碼查閱。三、 如果您改變主意，這份表格可以隨時(shí)修改。不過您得牢記每次修改完，您得重新下載打印，您和被您選定的能幫助您的人要重新簽署，才能形成可使用的“新正本”。四、 請(qǐng)及時(shí)撕毀您下載的“舊正本”。網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫中的“舊副本”則會(huì)被與您的“新正本”表述一致的“新副本” 自動(dòng)覆蓋。五、 將您已經(jīng)簽署“我的五個(gè)愿望”的事，盡可能詳細(xì)地告訴您家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士，必要時(shí)將正本復(fù)印件給他們看，或請(qǐng)他們上網(wǎng)查閱副本。