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1、護(hù)理個(gè)案病歷姓名層級(jí)病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)住址民族職業(yè)文化程度婚姻狀況入院時(shí)間入院方式：步行、扶行、輪椅、平車(chē)、平（急）診入院醫(yī)療診斷：收集資料時(shí)間：入院主要原因：既往史：無(wú)、有（）藥物依賴(lài)：無(wú)、有（）過(guò)敏史：無(wú)、有（）吸煙：無(wú)、有（年一支/大）飲酒：無(wú)、偶爾、經(jīng)常（年ml/天）飲食：正常、異常（）嗜好：體重：無(wú)改變、增加/減少（kg/月）原因睡眠：正常、異常（h/d）癥狀：入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒輔助藥物：無(wú)、有（）自理：正常、障礙（全部、部分）活動(dòng)：自如、改變（）排泄：大便：正常、異常輔助藥物小便：正常、異常皮膚及黏膜：正常、水月中、黃染、蒼白、發(fā)絹、破損（部位大小

2、）舒適：疼痛：部位性質(zhì)時(shí)間程度（沒(méi)有、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重、無(wú)法忍受）其他：安全：視力：正常、異常聽(tīng)力：正常、異常其他對(duì)疾病的了解：無(wú)、有情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮、沮喪、易激動(dòng)、憂(yōu)傷、恐懼興趣愛(ài)好：音樂(lè)、體育、繪畫(huà)、跳舞、看書(shū)、其他家庭對(duì)患者健康需求：很重視、滿(mǎn)足、不能滿(mǎn)足、忽視、需要外援單位/社區(qū)支持：無(wú)、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神）專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估：體溫C脈搏次/min呼吸次/min血壓mmHg身高cm體重kg意識(shí)（清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷）責(zé)任護(hù)士簽名：責(zé)任組長(zhǎng)簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名:護(hù)理問(wèn)題項(xiàng)目單姓名病室床號(hào)住院號(hào)開(kāi)始日期時(shí)間廳P護(hù)理問(wèn)題簽名停止日期、時(shí)間簽名護(hù)理計(jì)劃單姓名病室床號(hào)住院號(hào)日期/時(shí)間護(hù)理問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施簽名護(hù)理記錄單病室床號(hào)姓名診斷住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名病人出院計(jì)劃單病室床號(hào)姓名診斷

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