十九 輸血自查

1、十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分管科室已經(jīng)完成或達(dá)到要求的項目，同時提供相關(guān)證明材料未達(dá)到要求仍需繼續(xù)完善的項目，同時注明完善措施、完善時限、完善材料目錄。受醫(yī)院或科室條件限制無法完成的項目，同時說明原因。備注4191 落實中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。41912依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。輸血委員會輸血科【】1有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。材料目錄：1.中華人民共和國獻(xiàn)血法2.醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）3.臨床輸血技術(shù)規(guī)范4.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程呼吸內(nèi)科項目名稱：1.文件已形成2.能夠定期進(jìn)行有關(guān)輸血制度的培訓(xùn)、考核材料目錄：1.中華人民共和國獻(xiàn)血法2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）3.臨床輸血技術(shù)規(guī)范4.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程無【】符合“”，并1輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。2各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實。3職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。材料目錄：1.輸血科工作制度2.輸血科工作人員崗位職責(zé)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）4.臨床輸血技術(shù)規(guī)范

3、5.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程6.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定呼吸內(nèi)科項目名稱：1.院級職能部門能夠組織輸血培訓(xùn)及考核，并記錄在案。2.職能部門能督導(dǎo)檢查臨床輸血情況，力求科學(xué)、合理用血。材料目錄： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定 無【】符合“”，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。材料目錄： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定呼吸內(nèi)科持續(xù)改進(jìn)4193 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證

4、，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。41931開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進(jìn)臨床合理用血。輸血委員會輸血科【】1為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。【】符合“”，并1各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。4.19.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前

5、向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。臨床科室輸血科【】1按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）輸血治療知情同意書入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。

6、3醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。材料目錄：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7.病歷書寫基本規(guī)范（輸血記錄）呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 文件已形成2. 能夠按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范地進(jìn)行臨床輸血。材料目錄：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度無【】符合“”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。材料目錄：1.

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7.病歷書寫基本規(guī)范（輸血記錄）呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 能夠按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范地進(jìn)行臨床輸血，并完善相關(guān)記錄。材料目錄：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7.病歷書寫基本規(guī)范（輸血記錄）無【】符合“”，并1 輸血前檢測率100%。2 輸血治療知情同意書簽署率100。材料目錄：1.

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7.病歷書寫基本規(guī)范（輸血記錄）呼吸內(nèi)科項目名稱：1.能夠按規(guī)定進(jìn)行輸血前檢測2.輸血治療知情同意書簽署率100。材料目錄：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2.臨床輸血技術(shù)規(guī)范3.山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程4.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定5.威海市立醫(yī)院輸血治療知情同意書6.威海市立醫(yī)院醫(yī)患溝通制度7.病歷書寫基本規(guī)范（輸血記錄）無41933有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科

9、學(xué)用血。醫(yī)務(wù)科輸血委員會【】1醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。材料目錄：1.輸血制度文件包呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 制度已形成2. 已建立臨床輸血文件夾3.材料目錄：1.輸血制度文件包無【】符合“”，并1有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。呼吸內(nèi)科項目指標(biāo)：1. 能夠進(jìn)行輸血前的評估無【】符合“”，并1輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2用血適應(yīng)證合格率10

10、0%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。呼吸內(nèi)科項目指標(biāo)：1.能夠進(jìn)行輸血前的評估2.嚴(yán)把輸血指征持續(xù)改進(jìn)無41934醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。醫(yī)務(wù)科麻醉科【】1醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作?！尽糠稀啊保?異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。2自體輸血率達(dá)到25%。【】符合“”，并1異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2自體輸血率達(dá)到35%。41935輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。臨床

11、科室【】1醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。材料目錄：1.病歷書寫基本規(guī)范2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定呼吸內(nèi)科項目名稱：1.能夠按照病歷書寫基本規(guī)范，進(jìn)行輸血治療的病程記錄材料目錄：1.病歷書寫基本規(guī)范2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定無【】符合“”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。材料

12、目錄：1.病歷書寫基本規(guī)范2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 各職能科室能夠定期進(jìn)行輸血治療病程記錄的督導(dǎo)檢查，并提出改進(jìn)措施材料目錄：1.病歷書寫基本規(guī)范2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定無【】符合“”，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。呼吸內(nèi)科持續(xù)改進(jìn)無4194 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。41941落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。臨床科室【】1有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（1）輸血申請單審核率為100%。（2）大量用血報批審核率

13、100%。（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。材料目錄：1.輸血申請審核登記和用血報批登記制度。2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。材料目錄：1.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定2病歷書寫基本規(guī)范無【】符合“”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。呼吸內(nèi)科項目名稱：職能科室能夠定期進(jìn)行輸血方面的督導(dǎo)

14、、檢查，并作出反饋無【】符合“”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。呼吸內(nèi)科持續(xù)改進(jìn)無41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）輸血科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科【】1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常

15、現(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。材料目錄：1. 威海市立醫(yī)院查對制度2. 威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 文件已形成2. 能夠按照上述要求執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并做好相關(guān)記錄。材料目錄：1.威海市立醫(yī)院查對制度2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）無【】符合“”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。呼吸內(nèi)科項目名稱：輸血科能夠定期進(jìn)行輸血方面的督導(dǎo)、檢查，并作出反饋無【】符合“”，并職能部門按照制度和

16、流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。呼吸內(nèi)科項目名稱：職能科室能夠定期進(jìn)行輸血方面的督導(dǎo)、檢查，并作出反饋持續(xù)改進(jìn)4195 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）(輸血科）【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完

17、整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！尽糠稀啊保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃?，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。41952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科【】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（

18、4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。材料目錄：1. 輸血全過程的血液管理制度。2. 威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）4.病歷書寫基本規(guī)范5. 輸血器的操作規(guī)范6.威海市立醫(yī)院查對制度呼吸內(nèi)科項目名稱：1. 科室能夠按照上述要求進(jìn)行輸血治療材料目錄：1.輸血全過程的血液管理制度。2.威海市立醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）4.病歷書寫基本規(guī)范5威海市立醫(yī)院查對制度無【】符合

19、“”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。呼吸內(nèi)科項目名稱：輸血科能夠定期進(jìn)行輸血方面的督導(dǎo)、檢查，并作出反饋無【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。呼吸內(nèi)科項目名稱：職能科室能夠定期進(jìn)行輸血方面的督導(dǎo)、檢查，并作出反饋無41954有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）醫(yī)務(wù)科輸血科臨床科室【】1有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)

20、立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。材料目錄：1.輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案2病歷書寫基本規(guī)范呼吸內(nèi)科項目