危重患者病情觀察

1、.神經(jīng)外二科神經(jīng)外二科 緱楊楊緱楊楊 .自然界最完美的物質(zhì)自然界最完美的物質(zhì)大腦大腦小腦小腦腦干腦干.發(fā)病急病情重預(yù)后差. 所涉及的問(wèn)題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。 神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中 以生命體征、意識(shí)觀察最為重要。.生命體征生命體征 意識(shí)狀況意識(shí)狀況 瞳孔的改變瞳孔的改變 肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) CTCT檢查檢查 血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè) 腦電監(jiān)

2、護(hù)腦電監(jiān)護(hù) .24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、R、T等項(xiàng)目并記錄。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，T要求控制在31-35。 P緩慢、洪大，60次/分，R慢、深大，BP升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。Cushing反應(yīng) （兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。 .包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。(1) 中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓

3、內(nèi)、端腦、扣帶回。 特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。(2) 心血管性病變所致心率變化： 主要見(jiàn)于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。.了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過(guò)高：可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充血或出血。（2）血壓過(guò)低 有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭BP77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。BP40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（3）CVP監(jiān)測(cè) 正常值：612mmH2O；患者在脫水情況下CVP偏低， 一般維持在58mmH2O.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開(kāi)展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前, MA

4、P應(yīng)該維持 80 mm Hg ，以確保良好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開(kāi)展腦的氧代 謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。貧血是常見(jiàn)的嚴(yán)重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免血色素盡可能維持 100 g/l-或紅細(xì)胞壓積0.30。 繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓160 mm Hg或平均動(dòng)脈化 110 mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血 ，除非收縮壓：180 mmHg或平均動(dòng)脈壓 1 10 mmHg. 如果有碩 內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。.未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸未經(jīng)

5、明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱?，F(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能?？?、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、T波低平。患者躁動(dòng)而心率不加快，腦疝已形成。.1. 在神經(jīng)外科患者中，引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素

6、致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2. 意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識(shí)觀察既重要又不易掌握。4.意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法.意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的分類以覺(jué)醒度改變?yōu)橹魇人?、昏睡、昏迷、淺昏迷、 中度昏迷和深昏迷 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)模糊和譫妄狀態(tài) 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹麟鼥V狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥 特殊的意識(shí)障礙最低意識(shí)狀態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植物狀態(tài). 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段或級(jí)別 1.意識(shí)清楚意識(shí)清楚 2.意識(shí)模糊意識(shí)模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段

7、對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙（不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、躁動(dòng)、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。3.淺昏迷：淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺(jué)尚敏感。痛刺激時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或回避，或僅能皺眉。4.昏迷：昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失。可有鼾聲、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚存在。5.深昏迷：深昏迷：對(duì)各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂.無(wú)感覺(jué)檢查無(wú)瞳孔檢查人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題動(dòng)態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！動(dòng)態(tài)觀察患者神志的改變意義

8、更大！.睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不語(yǔ)1刺痛過(guò)伸2不動(dòng)1 共計(jì)15分，低于8分者，預(yù)后不良，57分預(yù)后惡劣，小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差.根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：1315分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：912分， .306小時(shí)。重型：38分， .6小時(shí)以上或 在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷 6小時(shí)以上。特重型：35分。.l 瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切跡疝

9、時(shí)非常重要。l觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對(duì)鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。l 瞳孔散大和中腦及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)。.判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑：34mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血橋腦出血。.病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)橋腦出血雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失霍納

10、氏征一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔縮小者眼裂變小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部出汗或皮溫增高及眼壓降低散大一側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦疝早期壓迫動(dòng)眼神經(jīng)一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，R、HR、BP改變，雙瞳先縮小，很快散大腦干損傷特別是中腦頂蓋部位損害瞳孔忽大忽小，時(shí)而一側(cè)瞳孔散大，時(shí)而縮小或兩側(cè)交替散大，對(duì)光反射消失顳部血腫瞳孔變化早，病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙腦疝形成的典型體征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識(shí)障礙加重，生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓腦內(nèi)不同部位病變腦內(nèi)不同部位病變-瞳孔的觀察瞳孔的觀察.神志清楚者： 1.令患者活動(dòng)左右上下肢，觀察有無(wú)偏癱。 2.笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌

11、有無(wú)癱瘓。 3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對(duì)比。 4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。 5.觀察臥床姿勢(shì)、自然體位。神志不清者： 1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。 2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。 3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。 4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài).病理反射 2、Babinski等位征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon征 Gonda 征 pussep征.去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過(guò)伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶

12、側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，表示橋腦無(wú)反應(yīng)，表示橋腦- -延髓部損延髓部損傷。傷。.呼吸管理氣道阻塞的緊急處理肺部的物理治療脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè).保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機(jī)治療.開(kāi)放人工 氣道l腦神經(jīng)功能不全l氣道保護(hù)性反射異常l氣道機(jī)械性梗阻l中樞呼吸肌無(wú)力 觀察內(nèi)容l呼吸頻率l呼吸節(jié)律l呼吸音l機(jī)械通氣患者氣道壓力.腦干實(shí)質(zhì)及臨近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者后組腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽和嗆咳異常者頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無(wú)力者嚴(yán)重顱腦外傷有腦脊液漏或口鼻出血者經(jīng)蝶竇入路垂體手

13、術(shù)或經(jīng)口斜坡手術(shù)后滲血較多，未完全清醒者其他需要呼吸機(jī)支持者.無(wú)人工氣道患者存在呼吸道不通暢無(wú)人工氣道患者存在呼吸道不通暢l頭偏向一側(cè)、托起下頜l口咽通氣道l鼻咽通氣道l喉罩l面罩無(wú)創(chuàng)通氣暫時(shí)支持l重復(fù)插管或氣管切開(kāi).對(duì)已建立人工氣道的患者對(duì)已建立人工氣道的患者l吸痰管檢查氣道通暢度吸痰管檢查氣道通暢度u不通l立即解除人工氣道，并重新建立u不甚通暢l沖洗氣道，吸痰，進(jìn)一步判斷u通暢l多為哮喘發(fā)作.拔管前的準(zhǔn)備拔管前的準(zhǔn)備進(jìn)行充分的評(píng)估,用物的準(zhǔn)備 藥物的準(zhǔn)備： 患者的心理護(hù)理： 拔管標(biāo)準(zhǔn)拔管標(biāo)準(zhǔn)正確掌握拔管條件正確掌握拔管條件 全麻清全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，咳嗽力

14、量較大，能自行排痰?？人粤α枯^大，能自行排痰。呼吸頻率：成人呼吸頻率：成人2020次次/min/min，小兒小兒3030次次/min/min，呼吸道通，呼吸道通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。血氧飽和度血氧飽和度95%95%，血?dú)夥?，血?dú)夥治稣?。析正常。胃?nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避胃內(nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。免拔管后嘔吐誤吸。.具備能夠獨(dú)立插管的主治醫(yī)師進(jìn)行拔管。充分給氧、口鼻腔吸痰后拔管。監(jiān)測(cè)病人的生命體征。.拔管前后的護(hù)理：拔管前后的護(hù)理：拔管后注意患者的體位擺放囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)狻PO2、床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開(kāi)。床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開(kāi)。.翻身扣背沖洗氣

15、道吸痰對(duì)其它監(jiān)測(cè)治療的影響（氧療）.濕化器霧化器人工鼻氣管內(nèi)滴入生理鹽水-250ml/day.臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用誤差來(lái)源誤差來(lái)源判斷步驟判斷步驟良好的脈搏波連續(xù)監(jiān)測(cè)意義大正常90%輕度缺氧85%90%嚴(yán)重缺氧 40mmHg (5.3 Kpa)20mmHg作為需要采取降低作為需要采取降低顱內(nèi)壓處理的界限顱內(nèi)壓處理的界限 腦室外引流的位置腦室外引流的位置.1.顱腔內(nèi)容物的體積增大顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦水腫腦積水腦積水腦血流量增加腦血流量增加靜脈回流受阻靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦腫瘤腦膿腫腦膿腫3.顱腔的容積變小顱腔的容積變小狹顱癥狹顱癥

16、顱底凹陷癥顱底凹陷癥.腦血流量下降： 正常成人每分鐘約有正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)血液進(jìn)入顱內(nèi) 通過(guò)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)通過(guò)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié) 腦組織移位、腦疝神經(jīng)源性肺水腫：柯興反應(yīng)：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停胃腸功能紊亂及消化道出血：（胃腸功能紊亂及消化道出血：（導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。）回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。）. 8分的重型腦外傷，伴CT異常者40歲，伴有一側(cè)或雙側(cè)去腦強(qiáng)直發(fā)作者術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)了解腦水腫情況，并指導(dǎo)治療，還可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。腦室法監(jiān)

17、測(cè)還可通過(guò)腦室引流控制顱內(nèi)壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水顱內(nèi)炎癥.降降低低顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓的的方方案案.手術(shù)決策： 根據(jù)ICP的變化趨勢(shì)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。合理應(yīng)用脫水藥物： 盲目或大劑量脫水顱內(nèi)腫瘤術(shù)后監(jiān)測(cè): 早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。 腦室放液：可通過(guò)腦室引流降低ICP連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，在ICP監(jiān)測(cè)同時(shí)，還可監(jiān)測(cè)MAP，而獲得CPP及CBF情況 CPP=MAP- mICP CBF=CPP/CVR CPP=75mmHg。當(dāng)GCS 7且CPP70 mmHg，可以明顯降低死亡率。.近來(lái)的研究提示ICP的控制目標(biāo)在30 bpm 腦缺氧、顱內(nèi)高壓。病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，低氧血癥時(shí)，應(yīng)使用呼吸機(jī)呼吸過(guò)慢10mm，術(shù)中常規(guī)

18、去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。.腰穿目的：腰穿目的：監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用了解脊液性狀。引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的 刺激。鞘膜腔內(nèi)注藥。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、去枕平臥6小時(shí)。2、注意腰穿后低顱壓。.定時(shí)記錄出入平衡對(duì)尿液的觀察尿管通暢度的判斷體重監(jiān)測(cè).顱內(nèi)高壓雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)1.5小時(shí)是接近意識(shí)恢復(fù)不可逆的時(shí)間極限；雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)3小時(shí)是接近呼吸功能恢復(fù)不可逆的時(shí)間極限。早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷成為可逆，治療上才能取得良好的預(yù)后。腦水腫腦出血時(shí)間二日后，最遲一周術(shù)后二日內(nèi)意識(shí)意識(shí)障礙,逐漸加重術(shù)后清醒，很快意識(shí)模糊昏迷腦疝更易發(fā)生. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高, , 頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安; 意識(shí)障礙意識(shí)障礙:由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷; 瞳孔變化