入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表_第1頁
入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表_第2頁
入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表_第3頁
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文檔簡介

1、表1 山東省 年度入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章） 班級(jí)：編號(hào)兒童姓名家長姓名出生日期村（居）接種證有/無乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗乙腦疫苗*甲肝疫苗是否需補(bǔ)種12312341234123123412341234567891011121314151617注：1如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗打“”，未接種打“”。 2如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打“”，否則打“”。(3)*減毒活疫苗僅填寫1、3列。查驗(yàn)人： 填表日期： 年 月 日表1 山東省 年度入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章） 班級(jí)：編號(hào)兒童

2、姓名家長姓名出生日期村（居）接種證有/無乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗乙腦疫苗*甲肝疫苗是否需補(bǔ)種12312341234123123412341819202122232425262728293031323334注：1如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗打“”，未接種打“”。 2如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打“”，否則打“”。(3)*減毒活疫苗僅填寫1、3列。查驗(yàn)人： 填表日期： 年 月 日表1 山東省 年度入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種情況登記表托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章） 班級(jí)：編號(hào)兒童姓名家長姓名出生日期村（居）接種證有/無乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗乙腦疫苗*甲肝疫苗是否需補(bǔ)種123123412341231234123435363738394041注：1如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗打“”，未接種打“”。 2如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打“”，否則

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