胃潰瘍合并出血臨床路徑(縣級醫(yī)院最全版)

1、胃潰瘍合并出血臨床路徑 （縣級醫(yī)院最全版）一、胃潰瘍合并出血 （藥物治療） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ ICD-10 ：K25.0/K25.4 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。1. 慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2. 有嘔血和 / 或黑便。3. 胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2009 年

2、）。1. 內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)用致潰 瘍藥物等）。2. 藥物治療：抑酸治療。（ 1 ）質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血（2）對于出血量不大、病情相對平穩(wěn)者，可使用 H2 受 體拮抗劑 （H 2RA）。3. 對癥支持治療：液體補(bǔ)充 （晶體、 膠體），必要時輸血 支持。4. 內(nèi)科保守治療24 - 72小時評估病情，仍有活動性出 血，根據(jù)情況必要時復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù) 或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。5. 出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感染者，應(yīng) 予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .

3、第一診斷必須符合 ICD-10 ：K25.0/K25.4胃潰瘍合并出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；（ 2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胃鏡檢查、 黏膜活檢病理學(xué)檢查、 幽門螺桿菌檢測。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）心電圖、胸片及立位腹平片；（ 2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者） ； （3）腹部超聲或 CT ；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要時復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤

4、指標(biāo)篩查 CEA 、CA724 等。（七）選擇用藥。1. 抑酸藥物：總療程 6 - 8周。（ 1 ）活動性出血期： PPI 類藥物 （如奧美拉唑、 蘭索拉 唑、泮托拉唑） ，靜脈滴注，一天 2 次或靜脈泵入。（ 2 ）出血停止后： PPI 類藥物 （奧美拉唑、 雷貝拉唑）， 口服，一天 2 次。2. 其他治療：（ 1 ）止血藥：如氨甲環(huán)酸等；（2）腎上腺素稀釋后口服；（3）必要時生長抑素持續(xù)泵入或靜滴。3. 合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程 10-14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑 /替硝唑中的兩 種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試） 。4. 黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服

5、。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .腹痛減輕或消失。2. 血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。3. 基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原因分析。1. 消化道出血內(nèi)科保守治療無效， 需內(nèi)鏡、介入或外科治療2. 活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3. 患者拒絕出院。4. 根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白 變化情況估計病情嚴(yán)重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、 意識障礙、血紅蛋白降至 70g/L 以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)其 他路徑。5. 因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變， 例如吸入性肺炎、 腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。6. 收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和 有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；

6、可提供 24 小時服務(wù)的血庫；具備中心 靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-9000 元。二、胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 胃潰瘍合并出血（ICD-10 : K25.0/K25.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 10日日期住院第1天主 要 診 療 工 作完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄完善入院檢查評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測生命體征 禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持重 占 八、 醫(yī) 囑

7、長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級/特級護(hù)理病重/病危（根據(jù)病情）禁食記24小時出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）止血藥物（根據(jù)病情）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除 Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）對癥治療臨時醫(yī)囑： 可冰鹽水+去甲腎上腺素口服生長抑素靜脈泵入（必要時）血常規(guī)、尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 感染指標(biāo)篩查、血型、RH因子腫瘤指標(biāo)篩查 心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護(hù)（必要時）主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評估：一級護(hù)理靜脈抽血病情 變異 記錄無 有，原因：1.

8、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3 - 4天住院第5 - 7天主要診療工作上級醫(yī)帥查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄監(jiān)測糞便顏色及便潛血、血色 素、血清尿素氮，注意生命體 征及腹部體征，警惕活動性出 血如有活動性大出血，考慮請相 應(yīng)科室會診，或轉(zhuǎn)出路徑觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測血 色素及大便潛血變化等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄進(jìn)行治療評估，仍有活動性出 血，保守治療無法控制， 可考 慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科室（外 科、介入科、ICU ）會診，必 要時轉(zhuǎn)入其他路徑若出血停止，可逐步恢復(fù)飲食觀察腹部體征、監(jiān)測血 色素和大便潛血觀察藥物療效和不良反 應(yīng)上級醫(yī)師查房

9、及診療評 估完成查房記錄對患者飲食、堅(jiān)持治療 和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行 宣教重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級/特級護(hù)理 病重/病危（根據(jù)病情）禁食 持續(xù)吸氧（根據(jù)病情） 記24小時出入量（根據(jù)病情） PPI類藥物（奧美拉唑、泮托 拉唑、蘭索拉唑） 止血藥物（根據(jù)病情）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）對癥治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)（根據(jù)病情）心電監(jiān)護(hù)（必要時）生長抑素靜脈泵入（必要時） 冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理流食 PPI類藥物（奧美拉唑、泮托 拉唑、蘭索拉唑）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療胃粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)

10、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）生長抑素靜脈泵入（必要時）胃鏡檢查（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理半流食藥物治療同前主要 護(hù)理 工作基本生活和心理護(hù)理觀察生命體征和臨床癥狀基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥對患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指 導(dǎo)基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第8 - 9天住院第10天（出院日）主 要 診 療 工 作 逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥狀 體征及大便情況上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄如果患者可以出院通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如： 堅(jiān)持服藥、復(fù)診時間、發(fā)生緊急情況處理 等交待藥物治療療程及觀察事宜 合并幽門螺桿菌感染者停藥3個月復(fù)查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除 完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等， 并將出院記錄的副本交給患者準(zhǔn)備出院帶藥重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理軟食藥物