椎動脈狹窄的治療方法(全文)

1、椎動脈狹窄的治療方法（全文）與常見的由頸動脈病變引起的大腦缺血不同，椎基底動脈阻塞性病變 引起小腦缺血，表現(xiàn)為椎基底動脈供血不全。治療包括藥物、外科手術(shù)及 腔內(nèi)支架植入。藥物治療目前，內(nèi)科藥物治療原則與缺血性卒中或短暫性腦缺血（TIAs）發(fā)作的二級預(yù)防基本相同。主要包括抗栓治療、他汀類藥物降血脂及針對危險因素 的治療。抗栓治療包括抗血小板和抗凝治療，最新美國卒中協(xié)會預(yù)防指南 認為：阿司匹林、阿司匹林加緩釋雙嘧達莫、氯吡格雷均可作為初始治療 的選擇?？鼓委煂︻A(yù)防椎基底動脈狹窄有效，研究結(jié)果表明：華法林抗 凝治療（國際標準化比率1.42.8）未增加嚴重出血風險，但在預(yù)防缺血性 卒中復(fù)發(fā)和降低病死

2、率方面并不優(yōu)于阿司匹林（325mg/d）。服用抗血小板藥物后仍有TIA發(fā)作的患者可考慮行抗凝治療。他汀類藥物可顯著降低缺 血性卒中的風險，還可以穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，當影像學顯示存在不穩(wěn) 定斑塊時推薦使用該類藥物，除非患者的低密度脂蛋白膽固醇水平v 1.81mmol/L 。此外，內(nèi)科治療還包括針對高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙和高同型半 胱氨酸血癥等危險因素的治療及必要的生活方式的改變。外科手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧動脈造影評價椎動脈病理改變是非常必要的，可以顯示其系統(tǒng)的走向、流出道及評價從椎基底動脈的起始到終末支系統(tǒng)。椎動脈分四段進行描 述，每一部分都有獨特的影像學及病理學特征（圖1）。椎動脈第二段（

3、V2）的顯影從C6到C2橫突的頂部，其可以通過聯(lián)合斜 位的主動脈弓影像及選擇性鎖骨下動脈造影來顯示。確認在脊骨內(nèi)的椎動 脈幵口，并且應(yīng)注意一個異常的低位動脈幵口在C7水平而不是C6平面。這種情況和V1段較短有關(guān)，提示其沒有足夠的長度行可能的椎動脈到頸 總動脈的端側(cè)吻合。進入脊柱的動脈幵口水平最好由非減影顯像方式顯 示。肌腱結(jié)構(gòu)造成的外在性壓迫在異常的椎動脈高位匯入脊柱中常見，特 別是C4或C5。這是由于異常入口造成的尖銳夾角引起的。對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要的一個解剖學的發(fā)現(xiàn)，即當椎動脈近端閉 塞時它通常會在第三段水平與枕動脈重建側(cè)支循環(huán)。因為這一側(cè)支循環(huán) 網(wǎng)，遠端的椎動脈（V3和V4）和基底動

4、脈通常保持幵放狀態(tài)。V4段很少會發(fā)生粥樣硬化?；讋用}在側(cè)位投影中可以清晰的顯示出來。在側(cè)位投影 中數(shù)字減影應(yīng)該去除顳骨密度。在湯氏投照位（Towne）前后位影像，常規(guī)使用神經(jīng)放射學方法，基底動脈照遠近法顯示其分辨率較差。進展的基底 動脈粥樣硬化病變是不合適行椎動脈重建的。適應(yīng)證兩種類型的患者有手術(shù)治療椎動脈狹窄或閉塞的指征：椎基底動脈 供血不全的患者，為了增加基底動脈區(qū)域的血流量或防止進一步的栓塞； 有廣泛而嚴重的癥狀性顱外病變的患者，需要增加腦血流量者。后者常 有廣泛顱外病變伴一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞并且有腦缺血的全部表現(xiàn)。在 這些患者中頸動脈可能發(fā)生閉塞或有著嚴重的狹窄，致使無法直接行頸內(nèi)

5、 動脈重建，椎動脈重建或許是最好的選擇以此獲得充分的大腦供血。在腦 缺血的患者中，當大腦血管嚴重的狹窄或閉塞時椎動脈是大腦血運重建的 重要途徑。這些患者經(jīng)常在頭蓋骨區(qū)域建立遠端的血運。正常管徑大小的 后交通動脈可以提高糾正大腦缺血癥狀成功的可能性。對于有血液動力學癥狀的患者實施椎動脈重建，解剖學最小的要求就是雙側(cè)椎動脈狹窄大于 60 %以上或優(yōu)勢椎動脈有同樣程度的狹窄，而對側(cè)椎動脈發(fā)育不全（終止于小腦下后動脈）或閉塞。另外，正常的椎動脈可以 充分灌注基底動脈，和對側(cè)椎動脈是否狹窄無關(guān)。在那些由于微栓塞所導(dǎo) 致的椎基底動脈供血不全并且病變恰好在椎動脈或鎖骨下動脈近端者，不 管對側(cè)的椎動脈情況如何

6、，血栓的可能來源都需要予以排除。部分文獻報道的椎動脈重建病例的選擇中，96 %的患者有神經(jīng)癥狀（TIA或腦卒中），4 %無癥狀。4 %患者的神經(jīng)癥狀與大腦半球有關(guān)，60 %者與椎基底動脈系統(tǒng)有關(guān)，30 %者與全腦有關(guān)。外科手術(shù)技巧大多數(shù)椎動脈重建是為了緩解椎動脈幵口處狹窄（V1），也可以是椎管內(nèi)部分的狹窄、夾層或閉塞（V2和V3） o盡管在70年代Berguer和他的同事主張通過鎖骨下動脈 -椎動脈搭橋 來糾正椎動脈近端病變，但現(xiàn)在很少應(yīng)用這項技術(shù)，只在異常解剖情況下 才考慮使用，如對側(cè)頸動脈閉塞在行椎動脈-頸動脈搭橋術(shù)中會增加阻斷 頸動脈的危險性；V1段較短并進入C7橫突孔。這種解剖變異使椎

7、動脈 沒有足夠的長度行椎動脈-頸總動脈搭橋。對于涉及椎動脈起始部位的病 變，我們常規(guī)行椎動脈-頸總動脈搭橋，和椎動脈-鎖骨下動脈搭橋相比， 這是一個簡單而完美的方式。顯露頸總動脈要比鎖骨下動脈更方便，這一 操作僅需一個吻合而且不需要靜脈移植物。對于涉及C6橫突平面或以上的病變，我們常規(guī)在C2C1水平（V3段） 行重建術(shù)。這一重建通常行遠端的椎動脈-頸總動脈搭橋，盡管在特殊情況 下可能要采用其它的技術(shù)。在 C1（枕骨下）平面以上的搭橋技術(shù)要求很高， 而且僅在4 %的遠端椎動脈重建患者中采用。 V2段（C6C2）的重建極其困 難因為這段比V3段更難暴露。另外，在 C2C1水平搭橋要注意這是骨 贅引

8、起外在性壓迫最大的潛在可能區(qū)域。1、椎動脈至頸總動脈端側(cè)吻合如果椎動脈手術(shù)作為一個獨立的操作進行，切口應(yīng)經(jīng)鎖骨上在胸鎖乳 突肌頭之間顯露椎動脈（圖2）。切斷肩胛舌骨肌。頸靜脈和迷走神經(jīng)被牽 到外側(cè)，打幵頸動脈鞘。盡可能暴露頸動脈的近端。頸動脈被游離后，可 以看到交感干并行于其后方。在左側(cè)，胸導(dǎo)管切斷并雙重結(jié)扎避免縫扎以 免引起淋巴漏。常見于右側(cè)的附屬淋巴導(dǎo)管也應(yīng)確認后予以切斷、結(jié)扎。 整個分離僅限于切口內(nèi)側(cè)至覆蓋在前斜角肌和膈神經(jīng)前的脂肪墊。位于這 一區(qū)域外側(cè)的組織不必分離。 甲狀腺下動脈橫跨這一區(qū)域， 需要切斷結(jié)扎。2、遠端椎動脈重建遠端椎動脈重建通常在 C1C2水平進行。很少有經(jīng)C1CO水

9、平后路 途徑的。盡管有多種技術(shù)可以重建 V3段（在C1C2橫突間），但重建方法 相似。在胸鎖乳突肌前方的切口同頸動脈手術(shù)，在耳垂下方就將頸內(nèi)靜脈和 胸鎖乳突肌分別向兩側(cè)牽幵， 游離位于乳突下34厘米的副脊神經(jīng)，它可 由術(shù)者手指觸及。有必要把二腹肌向上拉起或切斷。肩胛提肌前邊緣一旦 確認，術(shù)者就可以找到 C2前支。前支是個標志物，直角鉗滑過前支表面提 起已經(jīng)被橫斷了的肩胛提肌（圖3左）。肩胛提肌近側(cè)端切斷一直到附著 C1 橫突的部分。椎動脈在 C2支下方走行，與其接近并垂直于它。將其切斷 后，下面的椎動脈就顯露出來（圖3中），最后完成吻合（圖3右）。在這一 水平游離重建椎動脈要用雙目放大鏡。把動

10、脈從周圍靜脈中游離出來要格 外小心，因為此處出血難以控制。大隱靜脈與頸總動脈吻合口位置的選擇 不應(yīng)過于靠近分叉處，鉗夾常會夾碎存在的潛在粥樣斑塊。準備合適長度 的移植大隱靜脈，注意瓣膜方向。全身肝素化后，椎動脈被膠圈輕輕地提 起，并用J夾阻斷，分離這部分出來行端側(cè)吻合?？v行切幵足夠長度椎動 脈以適合移植靜脈物幵口， 7-0聚乙烯線和精細針連續(xù)縫合行端側(cè)吻合， 恢復(fù)椎動脈血流，術(shù)中要注意預(yù)防發(fā)生栓塞。結(jié)果及并發(fā)癥近端椎動脈重建行椎動脈和頸總動脈之間的靜脈搭橋時，要避免移植靜脈扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致術(shù) 后短期內(nèi)血栓形成。充分注意交感神經(jīng)干的保護，以避免霍納綜合征的發(fā) 生。淋巴漏也是早期常見的并發(fā)癥。要避免貫穿縫

11、扎并仔細地結(jié)扎胸導(dǎo)管 和其它屬支，以消除這一并發(fā)癥。外科手術(shù)遠端椎動脈重建遠端椎動脈重建術(shù)發(fā)生腦卒中和死亡的機率要比近端椎動脈重建者 多。MarkDM 報道在141例遠端椎動脈重建術(shù)的患者中，7例腦卒中，5例死亡。其中3例發(fā)生腦干腦卒中而死亡，2例死于大面積腦梗塞。建議應(yīng)用術(shù)中和術(shù)后動脈造影。MarkDM報道在沒有常規(guī)術(shù)中和術(shù)后 動脈造影的53例患者中，3例腦卒中或死亡(4.5 % )，11 %術(shù)后立即血栓 形成。在88例行常規(guī)術(shù)中動脈造影的遠端椎動脈重建術(shù)中，只有1例發(fā)生腦卒中(1.1 %)，1例術(shù)后血栓形成。盡管改善的結(jié)果可以反映出一種學 習曲線，但術(shù)中動脈造影可以糾正技術(shù)缺陷造成的并發(fā)癥

12、。MarkDM 報道的遠端椎動脈重建的累積幵放率為80 %，與行標準頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者相同，行遠端椎動脈重建的患者 70 %在5年隨訪中死亡，多數(shù)由于心 臟病變。在幸存者中不發(fā)生腦卒中的患者占97 %。在這些患者中71 %完全緩解，16 %有改善?？傊祫用}近端部分的重建死亡率極低，遠端部分發(fā)生腦卒中或死 亡的機率也低于1.1 %。椎動脈重建對于防止后腦卒中有顯著的效果。介入治療適應(yīng)證目前對于椎動脈狹窄支架成形術(shù)的適應(yīng)證尚未達成一致意見。因為基 底動脈多由兩支椎動脈匯合而成，許多患者即使一側(cè)椎動脈完全閉塞也沒 有后循環(huán)缺血癥狀，所以要嚴格掌握椎動脈狹窄的介入指證；但考慮到同 樣程度的椎動

13、脈和頸動脈狹窄引起的卒中患者中前者的后果更為嚴重，似 應(yīng)適當放寬其介入指證。建議參考以下適應(yīng)證：雙側(cè)椎動脈狹窄均超過 70 %;購一側(cè)椎動脈狹窄超過 70 %且對側(cè)椎動脈發(fā)育不良或閉塞；引 起動脈-動脈栓塞的單側(cè)椎動脈狹窄；癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄。相關(guān)技術(shù)通常采用經(jīng)股動脈途徑，如椎動脈位置不佳或與鎖骨下動脈近端成角 狹小，可經(jīng)撓動脈或肱動脈途徑。維持全身肝素化非常重要。椎動脈起始部肌層發(fā)育較好，單純球囊擴張后血管回縮明顯。鎖骨下 動脈中的斑塊常參與構(gòu)成椎動脈起始部狹窄，故對于椎動脈起始部的狹 窄，支架的近端可留置 23mm在鎖骨下動脈中，遠端則應(yīng)到達病變以 遠35mm相對正常的血管壁。球擴式支架具有較強的徑向力、較小的 外形而在臨床使用較多。當椎動脈直徑 5.5mm，可使用自膨式支架。因 椎動脈狹窄斑塊表面常較光滑，斑塊內(nèi)潰瘍和出血較少。同時，椎動脈較 細且走行迂曲、常與鎖骨下動脈成角等原因，遠端腦保護裝置應(yīng)用經(jīng)驗較 少。但對某些特殊病例或椎動脈起始部情況允許時，可以使用腦保護裝置。椎動脈夾層動脈瘤可行支架技術(shù)及微彈簧圈栓塞法，二期彈簧圈栓塞 可以極大降低一期彈簧圈栓塞所致的支架移位。冠脈支架更為理想，但冠 脈支架近遠端在透視下不甚清楚，所以在釋放過程中要特別慎重，保證支 架長度完全跨越夾層動脈瘤的