顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理薛敏

1、L/O/G/O.Theme：顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理病人的護(hù)理蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2010級護(hù)理薛敏.兩部分：兩部分：二、二、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高增高一、一、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 形成（什么是顱內(nèi)壓？）形成（什么是顱內(nèi)壓？） 測定（怎么測？測得的結(jié)果？）測定（怎么測？測得的結(jié)果？） 調(diào)節(jié)（靠誰調(diào)？）調(diào)節(jié)（靠誰調(diào)？） 概念概念. 概述概述（病因、分類（病因、分類.） 護(hù)理護(hù)理.顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的定義腦組織腦組織腦脊液腦脊液血液血液顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（Intracranial pressure ICPIntracranial pressure ICP）：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力。顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)

2、生的壓力。顱內(nèi)容物顱內(nèi)容物腦組織腦組織（80%）腦脊液腦脊液（2%10%）血液血液（10%）.顱內(nèi)壓的測定顱內(nèi)壓的測定方法：方法：1、腰椎穿刺、腰椎穿刺2、腦室測定、腦室測定正常值正常值兒童：兒童：50-100mmH2O（0.49-0.98KPa）顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦脊液靜水壓腦脊液靜水壓成人：成人：70-200mmH2O（0.69-1.96KPa）Note: intracranial pressure in centimeters of water.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要調(diào)節(jié)方式：腦脊液量的增減腦脊液量的增減 . 正常的顱內(nèi)壓正常的顱內(nèi)壓有一定的波動有一定的波動范圍范圍CPI腦脊液的分泌腦脊

3、液的分泌腦脊液的吸收腦脊液的吸收 腦脊液腦脊液脊髓蛛網(wǎng)膜下脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腔但：顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)是有一定程度、但：顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)是有一定程度、范圍的。范圍的。.二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高定義：定義：是由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體是由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔可代積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔可代償 的 容 量 ， 導(dǎo) 致 顱 內(nèi) 壓 持 續(xù) 高 于償 的 容 量 ， 導(dǎo) 致 顱 內(nèi) 壓 持 續(xù) 高 于200mmH2O（2.0kPa），出現(xiàn)頭痛、嘔），出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫吐和視乳頭水腫3個主要表現(xiàn)的綜合征。個主要表現(xiàn)的綜合征。.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)

4、理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高1、顱腔內(nèi)容物體積增大或量增加、顱腔內(nèi)容物體積增大或量增加2、顱腔容積或顱內(nèi)空間縮小、顱腔容積或顱內(nèi)空間縮小.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高 1、彌漫性顱內(nèi)壓增高、彌漫性顱內(nèi)壓增高 2、局灶性顱內(nèi)壓增高、局灶性顱內(nèi)壓增高 1、急性顱內(nèi)壓增高、急性顱內(nèi)壓增高 2、亞急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高 3、慢性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高早期代償反應(yīng)腦血流量要保證功能腦血流量要保證功能 腦脊液擠入椎管 吸收增快 分泌減少但

5、僅10%，調(diào)節(jié)有限自主調(diào)節(jié)腦血流量=腦灌注壓（70-90mmHg）/腦血管阻力腦灌注壓=均A壓-顱內(nèi)壓，但當(dāng)腦灌注壓500) A壓升高 心率減慢 呼吸深慢自主神經(jīng)反射性調(diào)節(jié).分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高1.頭痛頭痛 最常見的癥狀最常見的癥狀腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致時間：以清晨和晚間較重；時間：以清晨和晚間較重；部位：多位于前額及顳部；部位：多位于前額及顳部；性質(zhì)：以脹痛和撕裂痛多見；性質(zhì)：以脹痛和撕裂痛多見；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高 迷走神經(jīng)

6、受激惹所致迷走神經(jīng)受激惹所致 性質(zhì)：多呈噴射狀，多伴惡心；性質(zhì)：多呈噴射狀，多伴惡心； 嘔吐后頭痛可有所緩解；嘔吐后頭痛可有所緩解；時間：常出現(xiàn)于劇烈頭痛時；時間：常出現(xiàn)于劇烈頭痛時； 易發(fā)生于飯后；易發(fā)生于飯后；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高3.視乳頭水腫視乳頭水腫 重要客觀體征之一重要客觀體征之一視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致視神經(jīng)乳頭充血、隆起、邊緣模糊；視神經(jīng)乳頭充血、隆起、邊緣模糊；中央凹陷變淺或消失；中央凹陷變淺或消失；長期慢性可致視神經(jīng)萎縮而失明；長期慢性可致視神經(jīng)萎縮而失明；.分類分類病因

7、病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高慢性：往往神志淡漠、反應(yīng)遲鈍慢性：往往神志淡漠、反應(yīng)遲鈍急性：常明顯進(jìn)行性意識障礙急性：常明顯進(jìn)行性意識障礙昏迷昏迷典型生命體征變化：典型生命體征變化：Cushing反應(yīng)，反應(yīng)， 重者因呼衰死亡重者因呼衰死亡.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高5.其他癥狀體征：其他癥狀體征：復(fù)視復(fù)視 頭暈頭暈 猝倒猝倒.嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門隆起顱縫增寬或分離囟門隆起顱縫增寬或分離.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)

8、壓增高 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 “三主征三主征” 頭頭 痛痛視乳頭水腫視乳頭水腫 嘔嘔 吐吐 .分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高 頭顱頭顱X線；線； CT及及MRI； 腦血管造影或數(shù)腦血管造影或數(shù)字減影血管造影；字減影血管造影；u可測顱壓并作腦可測顱壓并作腦脊液檢查脊液檢查u有明顯顱內(nèi)壓增高有明顯顱內(nèi)壓增高者禁忌腰穿，可引發(fā)者禁忌腰穿，可引發(fā)腦疝腦疝腰椎穿刺腰椎穿刺影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高原則：首先及時、快速、有效處理原發(fā)疾病原則：首先及時、快速、有效處理原發(fā)疾病

9、具體：手術(shù)治療和非手術(shù)治療具體：手術(shù)治療和非手術(shù)治療 （手術(shù)去除病因?yàn)樽罡咀钣行е委煼椒ǎ┦中g(shù)去除病因?yàn)樽罡咀钣行е委煼椒ǎ?分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高1、限制液體入量:（1500-2000ml/day）；2、降低顱內(nèi)壓:20%甘露醇；3、激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素；4、冬眠低溫療法；5、輔助過度換氣；6、預(yù)防或控制感染；7、鎮(zhèn)痛等對癥處理：但禁用嗎啡、哌替啶等；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護(hù)理護(hù)理輔查輔查二、顱內(nèi)壓增高二、顱內(nèi)壓增高評估評估診斷診斷計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施實(shí)施評價評價護(hù)理程序：護(hù)理程序：.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理：顱

10、內(nèi)壓增高病人的護(hù)理護(hù)理護(hù)理1、有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)、有腦組織灌注無效的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2、有液體不足的危險(xiǎn)、有液體不足的危險(xiǎn) 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題：問題：3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 腦疝。腦疝。 .：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理給氧給氧（PaCO2）飲食與補(bǔ)液飲食與補(bǔ)液 維持正常體溫維持正常體溫和防治感染和防治感染加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理（防意外）（防意外）（一）（一）一般護(hù)理一般護(hù)理體位體位（15-300）（高熱（高熱腦缺氧腦缺氧 抗生素）抗生素）（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)

11、理（不能進(jìn)食者（不能進(jìn)食者 ,補(bǔ)液限量速補(bǔ)液限量速 尿量尿量600ml 神清者普食限鹽）神清者普食限鹽）.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理（防意外）（防意外）（二）藥物治療的護(hù)理（二）藥物治療的護(hù)理脫水脫水治療治療最常用高滲性脫水劑：最常用高滲性脫水劑：20%甘露醇甘露醇嚴(yán)格計(jì)算出入量！嚴(yán)格計(jì)算出入量！ （電解質(zhì)）（電解質(zhì)）激素激素治療治療常用地塞米松常用地塞米松或氫考或氫考應(yīng)激性潰瘍、感染應(yīng)激性潰瘍、感染（E、T）.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（三）輔助過度換氣的護(hù)理（三）輔助過度換氣的護(hù)理監(jiān)測：監(jiān)測： 維持

12、維持PaCO2于于25-30mmHg、PaO2于于90-100mmHg水平為宜；水平為宜； 持續(xù)時間不宜超過持續(xù)時間不宜超過24h，以免引起腦缺血，以免引起腦缺血；依據(jù)：依據(jù)： PaCO2每下降1mmHg腦血流量遞減2%顱內(nèi)壓相應(yīng)降低； 但要防腦缺血、缺氧，故.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（四）冬眠低溫治療的護(hù)理（四）冬眠低溫治療的護(hù)理降溫速度：以每小時下降降溫速度：以每小時下降1為宜。為宜。理想溫度：肛溫理想溫度：肛溫3234，腋溫，腋溫3133緩。緩。復(fù)溫：不可過快，以防顱內(nèi)壓反跳。復(fù)溫：不可過快，以防顱內(nèi)壓反跳。嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化: 意識、意

13、識、 瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，若脈搏瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，若脈搏100次次/分，分，呼吸減慢或不規(guī)則，收縮壓血壓呼吸減慢或不規(guī)則，收縮壓血壓100mmHg，停止或者更換冬眠藥物。，停止或者更換冬眠藥物。飲食：液體入量飲食：液體入量1500ml/day；流質(zhì)飲食，溫度與體溫同，防反流、誤吸。；流質(zhì)飲食，溫度與體溫同，防反流、誤吸。預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥 低血壓低血壓 凍傷凍傷 壓瘡壓瘡.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理 引流管的位置：引流管的位置： 引流管開口高于側(cè)腦室平面引流管開口高于側(cè)腦室平面10

14、15cm， 為維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；為維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定； 量及速度：量及速度：每日引流量每日引流量500ml， 過多、過快過多、過快腦壓驟然下降而腦移位。腦壓驟然下降而腦移位。 保持引流通暢：保持引流通暢：通：通：不斷流出、管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏波動不斷流出、管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏波動不通：不通： （內(nèi)）（內(nèi)） 顱內(nèi)壓低于顱內(nèi)壓低于120-150mmH2O； 引流管入腦室過深過長，盤曲；引流管入腦室過深過長，盤曲； 管口吸附于腦室壁；管口吸附于腦室壁； 小凝血塊或碎的腦組織堵塞；小凝血塊或碎的腦組織堵塞；（外）受壓（外）受壓 扭曲扭曲 成角成角 折疊折疊 脫落脫落引流不通暢的處理：引流不通暢的處理： 引流

15、袋放低有流出證實(shí)，放正常位置引流袋放低有流出證實(shí)，放正常位置; 在在X線下將引流管緩慢向外抽出線下將引流管緩慢向外抽出; 輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開腦室壁輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開腦室壁; 嚴(yán)格消毒后無菌注射器輕向外抽吸嚴(yán)格消毒后無菌注射器輕向外抽吸;切記：不可高壓注入切記：不可高壓注入 必要時拔除。必要時拔除。.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理切記：切記：搬動病人是應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感搬動病人是應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染染 嚴(yán)格遵守嚴(yán)格無菌操作：嚴(yán)格遵守嚴(yán)格無菌操作： 每天更換引流袋一

16、次，裝置保持密封、無菌。每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無菌。 腦脊液的觀察與判斷及記錄：腦脊液的觀察與判斷及記錄： 正常腦脊液是無色透明、無沉淀。正常腦脊液是無色透明、無沉淀。 術(shù)后術(shù)后1-21-2天腦脊液略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃。天腦脊液略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃。 若腦脊液中有大量鮮紅色血液，漸深，常提示腦室內(nèi)出血。若腦脊液中有大量鮮紅色血液，漸深，常提示腦室內(nèi)出血。 若腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣，常提示感染若腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣，常提示感染。 拔管：腦室引流管放置拔管：腦室引流管放置一般一般3 34 4天，不超過天。天，不超過天。 拔管前頭顱拔管前頭顱CT檢查并夾管檢查并夾管

17、24h試行，拔時先夾閉引流管。試行，拔時先夾閉引流管。.：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝 臥床休息臥床休息 保持病室安靜；保持病室安靜； 穩(wěn)定病人情緒穩(wěn)定病人情緒 避免血壓驟升，顱壓增加；避免血壓驟升，顱壓增加； 確保呼吸道通暢確保呼吸道通暢 ： 吸痰時注意：管徑細(xì)吸痰時注意：管徑細(xì) 動作輕動作輕 徹底有效吸痰徹底有效吸痰 對意識不清排痰困難者施行氣管切開；對意識不清排痰困難者施行氣管切開； 避免劇烈咳嗽和便秘避免劇烈咳嗽和便秘,禁忌高壓灌腸；禁忌高壓灌腸； 預(yù)防感冒，及時控制癲癇發(fā)作；預(yù)防感冒，及時控制癲癇發(fā)作； 躁動的處理：尋因，忌盲目鎮(zhèn)靜劑和強(qiáng)制性約束；躁動的處理：尋因，忌盲目鎮(zhèn)靜劑和強(qiáng)制性約束；.：顱內(nèi)壓