顱內壓增高病人的護理薛敏

1、L/O/G/O.Theme：顱內壓增高顱內壓增高病人的護理病人的護理蘭州大學第二臨床醫(yī)學院2010級護理薛敏.兩部分：兩部分：二、二、顱內壓顱內壓增高增高一、一、顱內壓顱內壓 形成（什么是顱內壓？）形成（什么是顱內壓？） 測定（怎么測？測得的結果？）測定（怎么測？測得的結果？） 調節(jié)（靠誰調？）調節(jié)（靠誰調？） 概念概念. 概述概述（病因、分類（病因、分類.） 護理護理.顱內壓的定義顱內壓的定義腦組織腦組織腦脊液腦脊液血液血液顱內壓（顱內壓（Intracranial pressure ICPIntracranial pressure ICP）：顱腔內容物對顱腔壁產生的壓力。顱腔內容物對顱腔壁產

2、生的壓力。顱內容物顱內容物腦組織腦組織（80%）腦脊液腦脊液（2%10%）血液血液（10%）.顱內壓的測定顱內壓的測定方法：方法：1、腰椎穿刺、腰椎穿刺2、腦室測定、腦室測定正常值正常值兒童：兒童：50-100mmH2O（0.49-0.98KPa）顱內壓顱內壓腦脊液靜水壓腦脊液靜水壓成人：成人：70-200mmH2O（0.69-1.96KPa）Note: intracranial pressure in centimeters of water.顱內壓的調節(jié)顱內壓的調節(jié)主要調節(jié)方式：腦脊液量的增減腦脊液量的增減 . 正常的顱內壓正常的顱內壓有一定的波動有一定的波動范圍范圍CPI腦脊液的分泌腦脊

3、液的分泌腦脊液的吸收腦脊液的吸收 腦脊液腦脊液脊髓蛛網膜下脊髓蛛網膜下腔腔但：顱內壓的調節(jié)是有一定程度、但：顱內壓的調節(jié)是有一定程度、范圍的。范圍的。.二、顱內壓增高二、顱內壓增高定義：定義：是由顱腦疾病導致顱腔內容物體是由顱腦疾病導致顱腔內容物體積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔可代積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔可代償 的 容 量 ， 導 致 顱 內 壓 持 續(xù) 高 于償 的 容 量 ， 導 致 顱 內 壓 持 續(xù) 高 于200mmH2O（2.0kPa），出現(xiàn)頭痛、嘔），出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫吐和視乳頭水腫3個主要表現(xiàn)的綜合征。個主要表現(xiàn)的綜合征。.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護

4、理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高1、顱腔內容物體積增大或量增加、顱腔內容物體積增大或量增加2、顱腔容積或顱內空間縮小、顱腔容積或顱內空間縮小.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高 1、彌漫性顱內壓增高、彌漫性顱內壓增高 2、局灶性顱內壓增高、局灶性顱內壓增高 1、急性顱內壓增高、急性顱內壓增高 2、亞急性顱內壓增高、亞急性顱內壓增高 3、慢性顱內壓增高、慢性顱內壓增高.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高早期代償反應腦血流量要保證功能腦血流量要保證功能 腦脊液擠入椎管 吸收增快 分泌減少但

5、僅10%，調節(jié)有限自主調節(jié)腦血流量=腦灌注壓（70-90mmHg）/腦血管阻力腦灌注壓=均A壓-顱內壓，但當腦灌注壓500) A壓升高 心率減慢 呼吸深慢自主神經反射性調節(jié).分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高1.頭痛頭痛 最常見的癥狀最常見的癥狀腦膜血管和神經受刺激與牽拉所致腦膜血管和神經受刺激與牽拉所致時間：以清晨和晚間較重；時間：以清晨和晚間較重；部位：多位于前額及顳部；部位：多位于前額及顳部；性質：以脹痛和撕裂痛多見；性質：以脹痛和撕裂痛多見；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高 迷走神經

6、受激惹所致迷走神經受激惹所致 性質：多呈噴射狀，多伴惡心；性質：多呈噴射狀，多伴惡心； 嘔吐后頭痛可有所緩解；嘔吐后頭痛可有所緩解；時間：常出現(xiàn)于劇烈頭痛時；時間：常出現(xiàn)于劇烈頭痛時； 易發(fā)生于飯后；易發(fā)生于飯后；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高3.視乳頭水腫視乳頭水腫 重要客觀體征之一重要客觀體征之一視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致視神經乳頭充血、隆起、邊緣模糊；視神經乳頭充血、隆起、邊緣模糊；中央凹陷變淺或消失；中央凹陷變淺或消失；長期慢性可致視神經萎縮而失明；長期慢性可致視神經萎縮而失明；.分類分類病因

7、病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高慢性：往往神志淡漠、反應遲鈍慢性：往往神志淡漠、反應遲鈍急性：常明顯進行性意識障礙急性：常明顯進行性意識障礙昏迷昏迷典型生命體征變化：典型生命體征變化：Cushing反應，反應， 重者因呼衰死亡重者因呼衰死亡.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高5.其他癥狀體征：其他癥狀體征：復視復視 頭暈頭暈 猝倒猝倒.嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門隆起顱縫增寬或分離囟門隆起顱縫增寬或分離.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內

8、壓增高 顱內壓增高顱內壓增高 “三主征三主征” 頭頭 痛痛視乳頭水腫視乳頭水腫 嘔嘔 吐吐 .分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高 頭顱頭顱X線；線； CT及及MRI； 腦血管造影或數(shù)腦血管造影或數(shù)字減影血管造影；字減影血管造影；u可測顱壓并作腦可測顱壓并作腦脊液檢查脊液檢查u有明顯顱內壓增高有明顯顱內壓增高者禁忌腰穿，可引發(fā)者禁忌腰穿，可引發(fā)腦疝腦疝腰椎穿刺腰椎穿刺影像學檢查影像學檢查.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高原則：首先及時、快速、有效處理原發(fā)疾病原則：首先及時、快速、有效處理原發(fā)疾病

9、具體：手術治療和非手術治療具體：手術治療和非手術治療 （手術去除病因為最根本最有效治療方法）手術去除病因為最根本最有效治療方法）.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高1、限制液體入量:（1500-2000ml/day）；2、降低顱內壓:20%甘露醇；3、激素治療：腎上腺皮質激素；4、冬眠低溫療法；5、輔助過度換氣；6、預防或控制感染；7、鎮(zhèn)痛等對癥處理：但禁用嗎啡、哌替啶等；.分類分類病因病因病生病生臨表臨表處理處理護理護理輔查輔查二、顱內壓增高二、顱內壓增高評估評估診斷診斷計劃計劃實施實施評價評價護理程序：護理程序：.：顱內壓增高病人的護理：顱

10、內壓增高病人的護理護理護理1、有腦組織灌注無效的危險、有腦組織灌注無效的危險 與顱內壓增高有關。與顱內壓增高有關。2、有液體不足的危險、有液體不足的危險 與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關常見護理診斷常見護理診斷/問題：問題：3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 腦疝。腦疝。 .：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理給氧給氧（PaCO2）飲食與補液飲食與補液 維持正常體溫維持正常體溫和防治感染和防治感染加強生活護理加強生活護理（防意外）（防意外）（一）（一）一般護理一般護理體位體位（15-300）（高熱（高熱腦缺氧腦缺氧 抗生素）抗生素）（一）一般護理（一）一般護

11、理（不能進食者（不能進食者 ,補液限量速補液限量速 尿量尿量600ml 神清者普食限鹽）神清者普食限鹽）.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理加強生活護理加強生活護理（防意外）（防意外）（二）藥物治療的護理（二）藥物治療的護理脫水脫水治療治療最常用高滲性脫水劑：最常用高滲性脫水劑：20%甘露醇甘露醇嚴格計算出入量！嚴格計算出入量！ （電解質）（電解質）激素激素治療治療常用地塞米松常用地塞米松或氫考或氫考應激性潰瘍、感染應激性潰瘍、感染（E、T）.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理（三）輔助過度換氣的護理（三）輔助過度換氣的護理監(jiān)測：監(jiān)測： 維持

12、維持PaCO2于于25-30mmHg、PaO2于于90-100mmHg水平為宜；水平為宜； 持續(xù)時間不宜超過持續(xù)時間不宜超過24h，以免引起腦缺血，以免引起腦缺血；依據：依據： PaCO2每下降1mmHg腦血流量遞減2%顱內壓相應降低； 但要防腦缺血、缺氧，故.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理（四）冬眠低溫治療的護理（四）冬眠低溫治療的護理降溫速度：以每小時下降降溫速度：以每小時下降1為宜。為宜。理想溫度：肛溫理想溫度：肛溫3234，腋溫，腋溫3133緩。緩。復溫：不可過快，以防顱內壓反跳。復溫：不可過快，以防顱內壓反跳。嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化: 意識、意

13、識、 瞳孔、神經系統(tǒng)及生命體征，若脈搏瞳孔、神經系統(tǒng)及生命體征，若脈搏100次次/分，分，呼吸減慢或不規(guī)則，收縮壓血壓呼吸減慢或不規(guī)則，收縮壓血壓100mmHg，停止或者更換冬眠藥物。，停止或者更換冬眠藥物。飲食：液體入量飲食：液體入量1500ml/day；流質飲食，溫度與體溫同，防反流、誤吸。；流質飲食，溫度與體溫同，防反流、誤吸。預防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥預防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥 低血壓低血壓 凍傷凍傷 壓瘡壓瘡.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理（五）腦室引流的護理（五）腦室引流的護理 引流管的位置：引流管的位置： 引流管開口高于側腦室平面引流管開口高于側腦室平面10

14、15cm， 為維持顱內壓穩(wěn)定；為維持顱內壓穩(wěn)定； 量及速度：量及速度：每日引流量每日引流量500ml， 過多、過快過多、過快腦壓驟然下降而腦移位。腦壓驟然下降而腦移位。 保持引流通暢：保持引流通暢：通：通：不斷流出、管內液面隨呼吸、脈搏波動不斷流出、管內液面隨呼吸、脈搏波動不通：不通： （內）（內） 顱內壓低于顱內壓低于120-150mmH2O； 引流管入腦室過深過長，盤曲；引流管入腦室過深過長，盤曲； 管口吸附于腦室壁；管口吸附于腦室壁； 小凝血塊或碎的腦組織堵塞；小凝血塊或碎的腦組織堵塞；（外）受壓（外）受壓 扭曲扭曲 成角成角 折疊折疊 脫落脫落引流不通暢的處理：引流不通暢的處理： 引流

15、袋放低有流出證實，放正常位置引流袋放低有流出證實，放正常位置; 在在X線下將引流管緩慢向外抽出線下將引流管緩慢向外抽出; 輕輕旋轉引流管，管口離開腦室壁輕輕旋轉引流管，管口離開腦室壁; 嚴格消毒后無菌注射器輕向外抽吸嚴格消毒后無菌注射器輕向外抽吸;切記：不可高壓注入切記：不可高壓注入 必要時拔除。必要時拔除。.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理（五）腦室引流的護理（五）腦室引流的護理切記：切記：搬動病人是應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感搬動病人是應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染染 嚴格遵守嚴格無菌操作：嚴格遵守嚴格無菌操作： 每天更換引流袋一

16、次，裝置保持密封、無菌。每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無菌。 腦脊液的觀察與判斷及記錄：腦脊液的觀察與判斷及記錄： 正常腦脊液是無色透明、無沉淀。正常腦脊液是無色透明、無沉淀。 術后術后1-21-2天腦脊液略帶血性，以后轉為橙黃。天腦脊液略帶血性，以后轉為橙黃。 若腦脊液中有大量鮮紅色血液，漸深，常提示腦室內出血。若腦脊液中有大量鮮紅色血液，漸深，常提示腦室內出血。 若腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣，常提示感染若腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣，常提示感染。 拔管：腦室引流管放置拔管：腦室引流管放置一般一般3 34 4天，不超過天。天，不超過天。 拔管前頭顱拔管前頭顱CT檢查并夾管檢查并夾管

17、24h試行，拔時先夾閉引流管。試行，拔時先夾閉引流管。.：顱內壓增高病人的護理措施：顱內壓增高病人的護理措施護理護理（六）防止顱內壓驟然升高誘發(fā)腦疝（六）防止顱內壓驟然升高誘發(fā)腦疝 臥床休息臥床休息 保持病室安靜；保持病室安靜； 穩(wěn)定病人情緒穩(wěn)定病人情緒 避免血壓驟升，顱壓增加；避免血壓驟升，顱壓增加； 確保呼吸道通暢確保呼吸道通暢 ： 吸痰時注意：管徑細吸痰時注意：管徑細 動作輕動作輕 徹底有效吸痰徹底有效吸痰 對意識不清排痰困難者施行氣管切開；對意識不清排痰困難者施行氣管切開； 避免劇烈咳嗽和便秘避免劇烈咳嗽和便秘,禁忌高壓灌腸；禁忌高壓灌腸； 預防感冒，及時控制癲癇發(fā)作；預防感冒，及時控制癲癇發(fā)作； 躁動的處理：尋因，忌盲目鎮(zhèn)靜劑和強制性約束；躁動的處理：尋因，忌盲目鎮(zhèn)靜劑和強制性約束；.：顱內壓