梗阻性大腸癌急診根治性手術(shù)回顧分析

1、梗阻性大腸癌急診根治性手術(shù)回顧分析            摘  要  目的: 探討大腸癌腫瘤性梗阻急診期手術(shù)治療可行性及并發(fā)癥的防治。方法:回顧性分析47 例大腸癌并腸梗阻病人期根治性手術(shù)臨床資料，總結(jié)手術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理。結(jié)果:47例病人均期根治，期吻合41例；期吻合6例，無圍手術(shù)期死亡病例。發(fā)生吻合口瘺2 例(4.2%),腹腔膿腫7 例(14.91%),傷口感染11 例(20.4%)，肺部感染6例（12.8%）。結(jié)論:梗阻性大腸癌的期根治性手術(shù)安全可行，積極治療

2、有助于控制腫瘤發(fā)展。   關(guān)鍵詞  急性腸梗阻；結(jié)腸腫瘤；手術(shù)治療；并發(fā)癥   Abstract: Objective To explore the feasibility of one-stage operation to cure acute intestinal obstruction caused by colorectal carcinoma and preventive ways of the complications. Methods The clinical material of 47 patients of colorec

3、tal carcinoma was analyzed retro spectively and the treatment of the complications was explored. Results In the 47 patients, no one died in the period of perioperation and the postoperative complications included anastomotic leakage(2 cases), abdominal abscess (7 cases), wound infection(11 cases) an

4、d pneumonia(6 cases). Conclusion One-stage operation to cure colorectal carcinoma with obstruction is safe and feasible.   Key words:Acute intestinal obstruction；Colorectal carcinoma；Operation treatment；Complication  大腸癌以急性腸梗阻為突出表現(xiàn)的外科處理，目前尚存有爭議。由于術(shù)前不能進行常規(guī)的腸道準備，因此行根治性手術(shù)，期腸切除-腸吻合風險

5、較大，故而傳統(tǒng)的分期手術(shù)比例逐步減少，期手術(shù)的適應癥把握、術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理成為取得良好效果的關(guān)鍵。本文總結(jié)了我院2000年1月-2004 年1月47例結(jié)、直腸癌并癌性梗阻急診根治性手術(shù)的臨床資料, 以評估手術(shù)安全性、可行性，為積極有效控制和治療該類腫瘤提供資料。   1  臨床資料   1.1  一般資料本組患者男24例, 女23例,年齡4571歲(平均56歲)。右半結(jié)腸癌10例(21.2%), 左半結(jié)腸癌31例(66%),直腸癌6 例(12.3%)，均呈急性完全梗阻,病程37 d 。術(shù)前診斷主要依據(jù): 病史(便秘、腹脹、便血、

6、貧血)、體檢(腹脹、腹部腫塊)、腹部X 片(提示低位結(jié)腸梗阻)、腹部CT 和鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡活檢。術(shù)前確診36 例(77%)。   1.2  治療方法10例右半結(jié)腸癌均在術(shù)中腸道灌洗，并行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，期吻合左半結(jié)腸癌和直腸癌37 例, 3例因廣泛轉(zhuǎn)移而行橫結(jié)腸造瘺術(shù)；2例因腸管顯著水腫，術(shù)中結(jié)腸灌洗后腫瘤期切除，遠端腸管封閉固定于側(cè)腹壁，近端腸管造瘺，術(shù)后3月再次手術(shù)還納腸管。常規(guī)放置腹腔或盆腔引流管，注意觀察引流物。術(shù)后35 d進流質(zhì)飲食，并逐步恢復正常飲食。術(shù)后2周左右常規(guī)化療。   2  結(jié)果  

7、 2.1  病理及臨床分型所有標本均送病理檢查，其中黏液腺癌8 例，乳頭狀腺癌8 例,管狀腺癌17 例, 未分化細胞癌4 例。Dukes 分期: A期 7例, B期 6例, C期15例, D期9例。   2.2  術(shù)后并發(fā)癥47 例手術(shù)患者中出現(xiàn)并發(fā)癥9例(19.1%),肺部感染6例，其中二重感染4例；切口感染11例; 腹腔感染、膿腫形成7 例;吻合口漏2 例(均為左半結(jié)腸癌腫瘤期切除吻合患者)，本組無死亡病例。             3

8、60; 討論以癌性梗阻為突出表現(xiàn)的結(jié)直腸癌病例臨床中并不少見， Buechter1報告癌性梗阻占大腸梗阻的78%, 右半結(jié)腸梗阻占17%, 左半結(jié)腸和直腸梗阻占9%27%(平均15%)。這類病人往往病史較長，一般情況差；高齡患者較多，多有其它臟器的合并癥；腫瘤的臨床和病理分期多為晚期，預后較差；發(fā)生梗阻后由于閉襻的緣故，結(jié)腸容易缺血壞死穿孔，引起嚴重并發(fā)癥。因此梗阻性結(jié)腸癌需要積極救治。傳統(tǒng)的手術(shù)是期造瘺術(shù)、期根治，這無疑會延誤患者病情，因此在臨床工作中這種術(shù)式基本被淘汰。但這類患者術(shù)前不能常規(guī)腸道準備，期腸切除-腸吻合具有很大的風險性。因此要根據(jù)患者的具體情況選擇個體化的手術(shù)方式：右半結(jié)腸癌

9、：期根治并吻合的效果是可靠的。本組10例經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗，術(shù)后有效的胃腸減壓，加強營養(yǎng)支持，患者恢復良好。少數(shù)病人一般情況差，或腫瘤晚期失去根治機會，可以考慮捷徑手術(shù)，解除消化道梗阻，改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高生活質(zhì)量。左半結(jié)腸癌性梗阻的外科處理目前基本一致，期切除并吻合，符合腫瘤治療原則；而且由于外科技術(shù)的提高，圍手術(shù)期管理的加強（尤其是外科營養(yǎng)的有效使用），并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率大大下降。本組中，期切除并吻合者，術(shù)中通過闌尾置管，腫瘤近端插管引出，大量生理鹽水5 00010 000 ml順行灌洗腸道，直至灌洗液引出時為清水，再以稀釋活力碘500 ml灌洗一次。結(jié)果證明，絕大部分患者可順利恢復

10、，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。 部分病人梗阻時間較長，全身營養(yǎng)狀況較差，合并嚴重的低蛋白血癥或合并其它重要臟器疾病,梗阻近端腸管高度擴張,腸壁水腫明顯者,我們采用Hartmann手術(shù)：期根治性切除腫瘤、近遠端結(jié)腸造口術(shù),遠端封閉固定于側(cè)腹壁并標記。這樣既積極根治了腫瘤，顯著改善預后，又可避免一期切除吻合口漏。本組中1例外院行根治性切除后發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)探查尚發(fā)現(xiàn)吻合口殘余癌腫，腸管高度水腫，遂行Hartmann術(shù)，術(shù)后患者恢復順利。期行單純結(jié)腸造口僅局限于以下幾種情況：對全身情況極差，不能耐受手術(shù)者，單純造口術(shù)解除梗阻，改善患者營養(yǎng)狀況，為進一步治療創(chuàng)造條件；腹腔內(nèi)積液，腸管高度水腫，預計吻合口愈合困

11、難者；腫瘤廣泛浸潤，侵犯輸尿管、十二指腸等器官或廣泛轉(zhuǎn)移,失去根治指征者；不具備期切除吻合技術(shù)條件者。本組病患普遍年齡偏大，病程較長，術(shù)前一般情況較差，術(shù)后則容易發(fā)生并發(fā)癥。腸梗阻病人營養(yǎng)狀況均比較差，而且多合并電解質(zhì)紊亂；腸道菌群易位，術(shù)后易并發(fā)感染，尤其是肺部感染、感染性休克；腸梗阻的存在，大量腸液術(shù)中丟失，術(shù)后應注意補充水鹽和糾正酸堿失衡；術(shù)后廣譜抗生素的應用是必要的，但必須注意二重感染的可能性，尤其要注意呼吸道深部霉菌感染。吻合口瘺的發(fā)生與患者全身和局部的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，預防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率，因此圍手術(shù)期TPN雙營養(yǎng)系統(tǒng)（intralipid葡萄

12、糖）糾正營養(yǎng)不良十分關(guān)鍵，同時輔以必需氨基酸如8.5%樂凡命。圍手術(shù)期腸道功能的盡快恢復對于降低腸道內(nèi)壓力，減輕腸管水腫，防止吻合口瘺具有重要意義，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)對于改善全身狀況，防止腸道菌群易位導致的感染十分重要。    參  考  文  獻 1   Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, et al. Surgical management of the acutely obstructed colon.A review of 127 casesJ. Am J Surg,1988,156(3 Pt 1):163-168.     劉飛龍，葉國雄，蘇遠紅,等. 大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療的探討J.臨床外科雜志,2000,8(2):79-80.     燕  錦,劉寶善,左  明,等.左側(cè)梗阻性大腸癌期切除吻合術(shù)J.四川醫(yī)學,2004,25(4):383-384.       劉鳳軍.結(jié)直