煤礦工傷醫(yī)療管理辦法

1、煤礦工傷醫(yī)療管理辦法    某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法（試行） 一、工傷醫(yī)療管理機(jī)構(gòu) 礦成立工傷醫(yī)療管理委員會，經(jīng)營礦長任主任，成員由財資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，日常工作由財資部醫(yī)保組負(fù)責(zé)。 二、工傷醫(yī)療管理分類 按工傷者發(fā)生工傷的時間分為“參保前工傷（即 老工傷）”和“參保后工傷（即 新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。 三、新工傷的醫(yī)療管理 （一）工傷申報 1、       新出工傷申報。 1）、申報程序。 、安全生產(chǎn)類工傷。此類工

2、傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當(dāng)天上報至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負(fù)責(zé)整理工傷申報材料，并于工傷發(fā)生10日內(nèi)上報至集團(tuán)公司安監(jiān)部。 、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報至勞?？乒M，由勞保科負(fù)責(zé)整理上報材料，并于15日內(nèi)上報至徐州市工傷保險中心。 2）、上報責(zé)任 發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當(dāng)天向礦安監(jiān)部（或勞?？疲﹫蟾?。否則，由此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和其他后果均由責(zé)任單位和責(zé)任人承擔(dān)。 2、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申報。 參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復(fù)發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點(diǎn)醫(yī)院門診，進(jìn)行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫“舊傷

3、復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。勞?？乒M負(fù)責(zé)將申請材料報市工傷保險中心核準(zhǔn)。根據(jù)上級批復(fù)結(jié)果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫(yī)院處理。 （二）治療 1、新工傷初次就醫(yī) 1）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當(dāng)天，當(dāng)事單位到礦安監(jiān)部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補(bǔ)辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機(jī)關(guān)正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時，再電話報告，以便醫(yī)保人員及時到醫(yī)院核對工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用由責(zé)任單位承擔(dān)。 2）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)

4、療管理委員會初審就醫(yī)類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和工傷保險中心不予理賠的醫(yī)療費(fèi)，均由工傷者和所在單位承擔(dān)。  3）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認(rèn)定書”下達(dá)后，勞?？乒M要在一周內(nèi)到集團(tuán)公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險中心擔(dān)負(fù)起工傷醫(yī)療費(fèi)用。 4）、住院醫(yī)療期。A、市傷保中心按傷情認(rèn)為有必要下達(dá)“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達(dá)后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準(zhǔn)，住院者應(yīng)自覺服從定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費(fèi)用自理。B、如果市工傷保險中心認(rèn)為不需要開“工傷醫(yī)療介紹信”

5、者（即沒有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長不應(yīng)超過3個月，否則，住院費(fèi)用由所在單位和工傷者承擔(dān)。 5）、醫(yī)療項(xiàng)目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達(dá)之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理?xiàng)l例之有關(guān)規(guī)定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監(jiān)督及審核，違規(guī)費(fèi)用自理。 2、舊傷復(fù)發(fā)重新就醫(yī) 舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞?？乒M申報登記，勞?？粕蠄笫泄ｋU中心審批。醫(yī)療費(fèi)由保險公司直接負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)療類別（住院或門診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準(zhǔn)而超期住院者的一切費(fèi)用自理。 （三）考核 1、為促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療

6、費(fèi)的不合理支出，工傷單位應(yīng)由黨政主管牽頭、護(hù)理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目及藥品等費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費(fèi)用，另由責(zé)任單位承擔(dān)20%。 （四）其它情況 新工傷停工留薪期間的相關(guān)待遇等其他情況，按工傷保險條例執(zhí)行。 四、“老工傷”醫(yī)療管理 （一）、就醫(yī)審批 1、工傷就醫(yī)資格認(rèn)定。凡申請“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的工傷證明和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認(rèn)定為工傷舊傷復(fù)發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。 2、續(xù)住院審批。對于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫“續(xù)住申請表”，報集團(tuán)公司勞動

7、鑒定委員會審批。凡未獲批準(zhǔn)的，須及時出院。否則，住院費(fèi)用自理。 3、新住院或門診就醫(yī)審批。（1）、因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門診治療者，需持下列材料：、經(jīng)所在單位批準(zhǔn)的申請報告; 、原始工傷證明條； 、傷殘等級鑒定書。到礦醫(yī)保辦進(jìn)行資格認(rèn)定并填寫“工傷舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。（2）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團(tuán)公司勞動鑒定委員會指定的專家醫(yī)師對舊傷復(fù)發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結(jié)果報至醫(yī)保辦。（3）、根據(jù)鑒定結(jié)果，屬于需要門診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費(fèi)限額（限額標(biāo)準(zhǔn)見后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報至集團(tuán)公司勞動鑒定委員會審批。獲批準(zhǔn)后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，

8、將不享受工傷醫(yī)療待遇。 （二）、老工傷醫(yī)療期公務(wù)員之家版權(quán)所有 工傷舊傷復(fù)發(fā)，按實(shí)際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內(nèi)累計最長也為三個月； 醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團(tuán)公司社保處確認(rèn)。 （三）、醫(yī)療費(fèi)報銷范圍 只有針對工傷的用藥、檢查和治療項(xiàng)目，且金額不超過正常規(guī)定，所發(fā)生的費(fèi)用才可報銷。 注：（1）、按病情需要，若確需使用江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥物時，必須先申請，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費(fèi)用方可報銷，否則費(fèi)用自理。 （2）、治療工傷范圍外的疾病，其費(fèi)用按徐州市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； （四）、醫(yī)療費(fèi)報銷定額 1、門診報銷定額 工

9、傷在門診治療，針對性醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額報銷。具體限額為： 14級工傷1800元/年；          56級1200元/年。 若當(dāng)年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元； 每報銷300元門診費(fèi)用，當(dāng)年再住院時，住院醫(yī)療期就將減少一個月。 2、住院報銷定額 根據(jù)病情將住院分為三類：  “普通”、 “較重”和“危重”（分類標(biāo)準(zhǔn)按集團(tuán)公司工傷科審核為準(zhǔn)）；各類人員的住院醫(yī)療費(fèi)定額指標(biāo)是： 普通病情：  局直屬醫(yī)院1500元/月，  龐莊醫(yī)院1500元/月； 較重病情：&

10、#160; 局直屬醫(yī)院3500元/月，  龐莊醫(yī)院2500元/月； 危重病情：  局直屬醫(yī)院6500元/月，  龐莊醫(yī)院3500元/月。 重大手術(shù)或臨終搶救時，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，可在“危重定額”的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)補(bǔ)貼，但重大手術(shù)，需報礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團(tuán)公司社保處審批。 （五）、住院待遇與管理 住院生活補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為7元/天。 工傷12級的，一年按12個月補(bǔ)貼； 34級的，一年按6個月補(bǔ)貼。這兩種情況的生活補(bǔ)貼，無論是否住院均可享受。 工傷56級的，根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)享受住院補(bǔ)貼，但一年最多不超過3個月。 （六）、費(fèi)用報銷 1、門診 （1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（

11、2）、憑批準(zhǔn)后的舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對應(yīng)的門診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報銷手續(xù)。 2、住院 （1）、報銷時間，每月月末。 （2）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)一由礦財務(wù)與醫(yī)院結(jié)算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對所有的費(fèi)用清單和對“定額標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況進(jìn)行審核。對于不符合本辦法規(guī)定的費(fèi)用對醫(yī)院拒付。 （3）、在其它定點(diǎn)醫(yī)院住院的工傷，住院費(fèi)用先由個人墊付，待月末憑發(fā)票、費(fèi)用清單和醫(yī)囑單復(fù)印件，到醫(yī)保辦核報。 （七）、關(guān)于對節(jié)約工傷費(fèi)用的獎勵 1、       獎勵條件:  凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當(dāng)獎勵. 、已經(jīng)通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫(yī)能節(jié)省費(fèi)用的; 、已經(jīng)住院,但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi),主動提前出院,節(jié)省費(fèi)用的; 、在住院期間,主動謝絕院方進(jìn)行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節(jié)省費(fèi)用的； 、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。 2、獎勵辦法及標(biāo)準(zhǔn)：公務(wù)員之家版權(quán)所有 、對上述的第、種情況，住院改門診或提前出院后，每天元的住院生活補(bǔ)貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。 、實(shí)際報銷費(fèi)用與定額費(fèi)用相比，對節(jié)省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。 五、工傷住院護(hù)理 （一）、老工傷的護(hù)理。 按照護(hù)理級別，護(hù)