重癥手足口病識(shí)別與應(yīng)急處置

1、重癥手足口病識(shí)別與應(yīng)急處重癥手足口病識(shí)別與應(yīng)急處置置臺(tái)灣：發(fā)生臺(tái)灣：發(fā)生389例重癥感染者，例重癥感染者，55人死亡人死亡 阜陽(yáng)：手足口病大流行阜陽(yáng)：手足口病大流行多地流行多地流行臺(tái)灣：再次暴發(fā)臺(tái)灣：再次暴發(fā)EV71感染，感染，80677人發(fā)病，人發(fā)病，其中重癥感染其中重癥感染291例，例，41人死亡人死亡臺(tái)灣：臺(tái)灣：129106例例HFMD ,其中其中405 例為嚴(yán)重例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡例死亡1998年年2000年年2001年年2008年年至至 今今流行概況流行概況流行概況流行概況v至至4月月8日日24時(shí)止，我省報(bào)告手足口病病例數(shù)時(shí)止，我省報(bào)告手足口病病

2、例數(shù)10959例例v與與2010年同期比，上升年同期比，上升58%v與與2011年同期比，上升年同期比，上升92.72%v其中重癥病例其中重癥病例57例，死亡例，死亡5例。例。普遍易感普遍易感患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3 3歲年齡組發(fā)病歲年齡組發(fā)病率最高率最高但成人大多已通過(guò)隱性感染獲得抗體但成人大多已通過(guò)隱性感染獲得抗體流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)v四季均可發(fā)病，常見(jiàn)于四季均可發(fā)病，常見(jiàn)于4 48 8月份。月份。流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜：飛沫傳播、糞傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜：飛沫傳播、糞- -口口傳播、密切接觸；傳播、密切接觸；傳染期長(zhǎng)：腸道排毒可達(dá)

3、傳染期長(zhǎng)：腸道排毒可達(dá)8 8周；周；引起手足口病的病毒多（引起手足口病的病毒多（2020余種），感染后產(chǎn)余種），感染后產(chǎn)生的抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)發(fā)??；生的抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)發(fā)??；目前尚無(wú)預(yù)防疫苗。目前尚無(wú)預(yù)防疫苗。流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)7普通病例普通病例典型病例典型病例不典型病例不典型病例重癥病例重癥病例重型重型危重型危重型臨床分類(lèi)臨床分類(lèi)8典型病例典型病例潛伏期：多為潛伏期：多為2-102-10天，平均天，平均3-53-5天天急性起病，發(fā)熱（或不發(fā)熱），口腔粘膜出現(xiàn)散急性起病，發(fā)熱（或不發(fā)熱），口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)丘疹、丘皰疹，皰疹周在皰疹，手、足和

4、臀部出現(xiàn)丘疹、丘皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。普通病例表現(xiàn)普通病例表現(xiàn)10部分病例皮疹表現(xiàn)不典型：?jiǎn)我徊课黄ふ罨騼H有部分病例皮疹表現(xiàn)不典型：?jiǎn)我徊课黄ふ罨騼H有口腔皰疹口腔皰疹或僅表現(xiàn)為咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀?；騼H表現(xiàn)為咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71 、CoXA16CoXA16感染的常見(jiàn)臨感染的常見(jiàn)臨床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國(guó)臺(tái)灣的床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國(guó)臺(tái)灣的EV71 EV71 流行中都有報(bào)道流行中都有報(bào)道無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病不典型病例表現(xiàn)

5、不典型病例表現(xiàn)11神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。等病理征陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴

6、音。液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。升高或下降。重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)重癥病例重癥病例v重型：神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)重型：神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)v危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：危重型：出現(xiàn)下列情況之一者： 頻繁頻繁驚厥、昏迷、腦疝驚厥、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺，血性泡沫痰、肺部羅音等呼吸困難、紫紺，血性泡沫痰、肺部羅音等 休克等循

7、環(huán)功能不全的表現(xiàn)休克等循環(huán)功能不全的表現(xiàn) 第第5期（恢復(fù)期）期（恢復(fù)期） 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期） 第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）臨床臨床分期分期臨床分期臨床分期14（一）血常規(guī)（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高數(shù)可明顯升高（二）血生化檢查（二）血生化檢查部分病例可有部分病例可有ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，病情危重升高，病情危重者可有者可有cTnIcTnI、血糖升高；

8、、血糖升高；CRPCRP一般不升高；乳酸一般不升高；乳酸水平升高水平升高（三）血?dú)夥治觯ㄈ┭獨(dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查15（四）腦脊液檢查（四）腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查（五）病原學(xué)檢查CoxA16 CoxA16

9、、EV71EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查（六）血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清急性期與恢復(fù)期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等腸道病毒等腸道病毒中和抗體有中和抗體有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查16第 16 頁(yè)（一）胸（一）胸X X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振（二）磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累

10、者可有異常改變，以腦干、脊髓灰神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。質(zhì)損害為主。（三）腦電圖（三）腦電圖 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖（四）心電圖 無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，緩，Q-TQ-T間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，ST-TST-T改變。改變。物理學(xué)檢查物理學(xué)檢查17第 17 頁(yè)（一）臨床診斷病例（一）臨床診斷病例1.1.流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)2.2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)

11、發(fā)發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)18（二）確診病例（二）確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1.1.腸道病毒（腸道病毒（CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性2.2.分離出腸道病毒，并鑒定為分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16CoxA16、EV71EV

12、71或其他可或其他可引起手足口病的腸道病毒引起手足口病的腸道病毒3.3.急性期與恢復(fù)期血清急性期與恢復(fù)期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其他可引起手或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有足口病的腸道病毒中和抗體有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)19第 19 頁(yè)（一）其他兒童發(fā)疹性疾病（一）其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、

13、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。進(jìn)行鑒別。鑒別診斷鑒別診斷20（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎v由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（毒、巨細(xì)胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒病毒、呼吸道病毒等。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快等。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。留取

14、標(biāo)本，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎（三）脊髓灰質(zhì)炎v重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFPAFP）時(shí)需）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第病程第2 2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。鑒別診斷鑒別診斷21第 21 頁(yè)（四）肺炎（四）肺炎 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色

15、或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎（五）暴發(fā)性心肌炎 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依

16、據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷鑒別診斷22第 22 頁(yè) 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3歲以下的患者，有可能在歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危、重病例：短期內(nèi)發(fā)展為危、重病例：（一）持續(xù)高熱不退。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓（五）高血壓（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。（七）高血糖。重癥病例早期識(shí)別重癥病例早期識(shí)別v3 3歲

17、以下多見(jiàn)歲以下多見(jiàn)v病情進(jìn)展迅速病情進(jìn)展迅速v多在病程多在病程2 25 5天發(fā)生天發(fā)生v神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀v心肺部癥狀心肺部癥狀v重癥病死率：重癥病死率：10-25%10-25%v死因主要為腦水腫、腦死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。衰竭。肺水腫重癥病例特點(diǎn)重癥病例特點(diǎn)v發(fā)熱發(fā)熱 100100v四肢驚跳四肢驚跳 98% 98% v精神差或萎靡精神差或萎靡 81% 81% v嘔吐（嘔吐（6363）v嗜睡嗜睡43%43%v腹壁反射減弱或消失腹壁反射減弱或消失80%80%v頸抵抗頸抵抗71%71%v膝反射減弱或消失膝反射減弱或消失57%57%v四肢肌力下降四肢肌

18、力下降43%43%70例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒v呼吸急促呼吸急促4040例（例（5050） v心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速6565例（例（8181）危重病例往往持續(xù)心動(dòng)）危重病例往往持續(xù)心動(dòng)過(guò)速過(guò)速220-240/min220-240/min以上以上, ,少數(shù)室速少數(shù)室速 v血壓升高血壓升高4040例（例（5050） v四肢末梢循環(huán)不良四肢末梢循環(huán)不良3030例（），其中例（），其中6 6例發(fā)生失例發(fā)生失代償性休克代償性休克70例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒vEV71EV71是引起重癥手足口病的是引起重癥手足口病的“元兇元兇”病例數(shù)病例數(shù)EV71 EV71 (%)普通病例普通病例40.6

19、9重癥病例重癥病例1381080.60死亡病例死亡病例35392.802009年我國(guó)手足口病病原檢測(cè)年我國(guó)手足口病病原檢測(cè)EV71結(jié)果結(jié)果EV7127EV71EV71病毒血癥病毒血癥侵入中樞侵入中樞神經(jīng)神經(jīng)損害腦干損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮交感神經(jīng)過(guò)度興奮 兒茶酚胺兒茶酚胺大量釋放大量釋放入血入血全身血管收縮全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺出血肺肺動(dòng)脈壓增高動(dòng)脈壓增高心率增快心率增快、血壓升高血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促呼吸淺促、呼吸困難、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71感染發(fā)病機(jī)制感染發(fā)病機(jī)

20、制v主要發(fā)生在腦干腦炎病例主要發(fā)生在腦干腦炎病例v為為EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因v預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫的因素（文獻(xiàn)報(bào)道）預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫的因素（文獻(xiàn)報(bào)道） 高血糖、白細(xì)胞數(shù)增多、肢體無(wú)力高血糖、白細(xì)胞數(shù)增多、肢體無(wú)力v提示肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象提示肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象交感亢進(jìn)表現(xiàn)：皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速、手足濕交感亢進(jìn)表現(xiàn)：皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速、手足濕涼、高血壓涼、高血壓呼吸急促或呼吸困難呼吸急促或呼吸困難EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)（非特異性）早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快心率增快 血壓升高血壓升高 呼吸急促呼吸急促 胸部胸部X X線(xiàn)：常無(wú)異

21、常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增線(xiàn)：常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗、模糊粗、模糊EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫 發(fā)病第5天11：42 兩肺紋理增多、模糊，兩肺紋理增多、模糊，兩肺野未見(jiàn)明顯實(shí)變兩肺野未見(jiàn)明顯實(shí)變影。影。 發(fā)病第5天14：17兩肺野可見(jiàn)彌散分布兩肺野可見(jiàn)彌散分布斑片狀模糊影，部分斑片狀模糊影，部分融合成片狀，由肺門(mén)融合成片狀，由肺門(mén)向外逐漸變淡，形成向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀蝴蝶狀 發(fā)病第6天15：52原兩肺野大片模糊明原兩肺野大片模糊明顯吸收消散，兩肺野顯吸收消散，兩肺野中內(nèi)仍可見(jiàn)少許殘留中內(nèi)仍可見(jiàn)少許殘留 EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn) 皮膚蒼

22、白、濕冷皮膚蒼白、濕冷 瀕死感瀕死感 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥 胸部胸部X X線(xiàn)：雙肺大片浸潤(rùn)影線(xiàn)：雙肺大片浸潤(rùn)影 此期病死率此期病死率 極高極高EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫 無(wú)菌性腦膜炎無(wú)菌性腦膜炎 腦炎腦炎 腦干腦炎腦干腦炎 腦脊髓炎腦脊髓炎 脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹 格林巴利綜合征格林巴利綜合征 急性小腦炎急性小腦炎多發(fā)生在多發(fā)生在5 5歲以下小兒，嬰幼兒發(fā)生率最高歲以下小兒，嬰幼兒發(fā)生率最高EV71對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干腦炎腦干腦炎MRIMRI影像影像 腦脫髓鞘病變腦脫髓鞘病變MRIMRI影像影像 MR

23、I 表現(xiàn)表現(xiàn)v肌陣攣肌陣攣v步態(tài)不穩(wěn)步態(tài)不穩(wěn)v顱神經(jīng)功能障礙顱神經(jīng)功能障礙v眼運(yùn)動(dòng)異常眼運(yùn)動(dòng)異常v心率加快心率加快v高血壓高血壓v意識(shí)改變意識(shí)改變顱神經(jīng)障礙、嘔吐、心跳快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標(biāo)志。EV71腦干腦炎的主要表現(xiàn)腦干腦炎的主要表現(xiàn)l男，男，1414月月l發(fā)熱、手足皮疹發(fā)熱、手足皮疹2 2天天, ,肢體抖動(dòng)肢體抖動(dòng), ,嘔吐嘔吐1 1天天l查體查體: :神志清神志清, ,精神差精神差, ,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹, ,口腔口腔皰疹皰疹. .雙瞳孔等大等圓雙瞳孔等大等圓, ,口唇無(wú)紫紺口唇無(wú)紫紺, ,雙肺聽(tīng)診雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性啰音未聞及干濕性啰音, ,心率心率

24、120120次次/ /分分, ,心音有力心音有力, ,四肢末梢溫暖四肢末梢溫暖l初步診斷：手足口病并腦炎初步診斷：手足口病并腦炎病例病例1l入院后入院后2525分鐘分鐘, ,患兒出現(xiàn)呼吸淺快患兒出現(xiàn)呼吸淺快, ,皮膚花斑皮膚花斑, ,四肢濕冷四肢濕冷, ,胸片示雙肺滲出性改變胸片示雙肺滲出性改變l立即氣管插管立即氣管插管, ,機(jī)械通氣機(jī)械通氣PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2Ol綜合治療綜合治療l機(jī)械通氣機(jī)械通氣8383小時(shí)順利脫機(jī)小時(shí)順利脫機(jī),12,12天出院天出院, ,無(wú)后遺癥無(wú)后遺癥病例病例1l患兒，男，患兒，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13

25、.16:40入院入院l主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱4 4天，肢體抖動(dòng)天，肢體抖動(dòng)3 3天，昏迷天，昏迷7 7小時(shí)小時(shí)l查體查體:T38.7:T38.7，R12R12次次/ /分分,P200,P200次次/ /分，分，BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸淺慢，雙肺濕羅音，四肢冰呼吸淺慢，雙肺濕羅音，四肢冰冷，指趾紫紺，口腔皰疹，雙足皮疹。冷，指趾紫紺，口腔皰疹，雙足皮疹。l輔助檢查：腦脊液輔助檢查：腦脊液WBC100WBC100106/L,106/L,泮氏試驗(yàn)，泮氏試驗(yàn)，血糖血糖l初步診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫初步診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫病例病例2l救治經(jīng)過(guò)：立

26、即行氣管插管機(jī)械通氣，氣管內(nèi)噴救治經(jīng)過(guò)：立即行氣管插管機(jī)械通氣，氣管內(nèi)噴出血性液，給與出血性液，給與2 2：1 1液及液及3 3氯化鈉擴(kuò)容、甘露醇、氯化鈉擴(kuò)容、甘露醇、丙球、甲基強(qiáng)的松龍、速尿、白蛋白、東莨菪堿丙球、甲基強(qiáng)的松龍、速尿、白蛋白、東莨菪堿等治療，等治療，3 3天后意識(shí)清醒，恢復(fù)自主呼吸，天后意識(shí)清醒，恢復(fù)自主呼吸，4 4天后天后呼吸節(jié)律規(guī)整，精神好轉(zhuǎn)，四肢活動(dòng)好，停止機(jī)呼吸節(jié)律規(guī)整，精神好轉(zhuǎn)，四肢活動(dòng)好，停止機(jī)械通氣。械通氣。l上機(jī)時(shí)胸片示大片狀滲出病變，肛試子上機(jī)時(shí)胸片示大片狀滲出病變，肛試子PCRPCR檢測(cè)檢測(cè)EV71EV71陽(yáng)性陽(yáng)性, ,頭顱頭顱MRIMRI示橋腦及延髓異常

27、信號(hào)灶。示橋腦及延髓異常信號(hào)灶。l出院診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫出院診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫病例病例2v患兒，男，患兒，男，1 1歲歲9 9個(gè)月，以個(gè)月，以“發(fā)熱皮疹發(fā)熱皮疹2 2天，伴呼天，伴呼吸困難吸困難1 1小時(shí)小時(shí)”為主訴由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入省手足口為主訴由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入省手足口病重癥定點(diǎn)醫(yī)院病重癥定點(diǎn)醫(yī)院v入院查體：入院查體：T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min，BP 158/104mmHgBP 158/104mmHg。神志清，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔。神志清，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍?？梢?jiàn)呼吸三凹癥，

28、雙肺等大等圓，光反射遲鈍?？梢?jiàn)呼吸三凹癥，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍，四肢末梢發(fā)涼，雙掌可聞及濕啰音，心音低鈍，四肢末梢發(fā)涼，雙掌心及臀部可見(jiàn)數(shù)個(gè)皰疹心及臀部可見(jiàn)數(shù)個(gè)皰疹病例病例3輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：血糖：胸部胸部X X線(xiàn)：肺水腫線(xiàn)：肺水腫血?dú)猓海獨(dú)猓?，PaO265mmHgPaO265mmHg，PaCO2 55mmHgPaCO2 55mmHg，SaO292%SaO292%，BE -7mmol/LBE -7mmol/L入院診斷：手足口病重癥并

29、肺水腫入院診斷：手足口病重癥并肺水腫 病例病例3v入院后立即給予氣管插管機(jī)械通氣，米力農(nóng)、入院后立即給予氣管插管機(jī)械通氣，米力農(nóng)、丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍等治療，血壓漸降丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍等治療，血壓漸降至至94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力農(nóng)，停用米力農(nóng)v入院入院1111小時(shí)胸部小時(shí)胸部X X線(xiàn)示兩肺野清晰，隨后血壓線(xiàn)示兩肺野清晰，隨后血壓進(jìn)行性下降至測(cè)不出。立即給與擴(kuò)容、腎上腺進(jìn)行性下降至測(cè)不出。立即給與擴(kuò)容、腎上腺素泵入等治療，素泵入等治療，6 6小時(shí)后病情穩(wěn)定小時(shí)后病情穩(wěn)定 病例病例342第 42 頁(yè) 門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)

30、病史，著重詢(xún)問(wèn)周門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，著重詢(xún)問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照（一）臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治傳染病防治法法中丙類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。中丙類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。處置流程處置流程43第 43 頁(yè)（二）普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在（二）普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。病情變化時(shí)隨診。3 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病

31、程在5 5天以?xún)?nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等天以?xún)?nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（癥醫(yī)學(xué)科（ICUICU）救治。）救治。處置流程處置流程44第 44 頁(yè)（一）普通病例。（一）普通病例。1.1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥

32、狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療治療45第 45 頁(yè)（二）重癥病例。（二）重癥病例。1.1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1 1）控制顱內(nèi)高壓：）控制顱內(nèi)高壓：甘露醇次，甘露醇次，Q4-8h;Q4-8h;1010甘油果糖次，甘油果糖次，Q4-8hQ4-8h，快速靜脈滴注，注射，快速靜脈滴注，注射10-10-30min30min后開(kāi)始利尿，后開(kāi)始利尿，30min30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。必要時(shí)加用呋噻米。必要時(shí)加用呋噻米。治療治療46第 46 頁(yè)（2 2）酌

33、情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第第2 2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3 3期和第期和第4 4期可期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-1-2mg/2mg/（kgkgd d），氫化可的松），氫化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d），地塞），地塞米松米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。治療治療47第 47 頁(yè)（3 3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg2g/k

34、g，分，分2-52-5天給予。天給予。第第2 2期不建議常規(guī)使用期不建議常規(guī)使用IVIGIVIG，有腦脊髓炎和高熱等中，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的療效有限。的療效有限。（4 4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。治療治療48第 48 頁(yè)（5 5）嚴(yán)密觀察病情變化）嚴(yán)密觀察病情變化: : 生命指征生命指征 瞳孔、淺反射瞳孔、淺反射 CSF CSF 末梢循環(huán)末梢循環(huán)/ /毛細(xì)血管再充盈毛細(xì)血管再充盈 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 快速血糖快速血糖/ /血?dú)怆娊赓|(zhì)血?dú)怆娊赓|(zhì) 胸片胸片/M

35、RI/MRI 有條件有條件CVPCVP、ABPABP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)治療治療492 2呼吸、循環(huán)衰竭治療呼吸、循環(huán)衰竭治療（1 1）保持呼吸道通暢，吸氧。）保持呼吸道通暢，吸氧。（2 2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。血壓和血氧飽和度。治療治療50（3 3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-80%-100%100%，PIP 20 -30cmH2OPIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2OPEEP

36、 4-8cmH2O，f f 20-4020-40次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg左右。左右。 根據(jù)血?dú)?、根?jù)血?dú)?、X X線(xiàn)胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。線(xiàn)胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP.PEEP. 不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。操作。治療治療51（4 4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量v EV71EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液

37、體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量入。給予生理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脫水劑不計(jì)算）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kgkgh h）。注意）。注意維持血壓穩(wěn)定。維持血壓穩(wěn)定。v 第第4 4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，進(jìn)行液體復(fù)蘇，3030分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大

38、量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。輸注。治療治療52第 52 頁(yè)（5 5）頭肩抬高）頭肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管（6 6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。藥物治療。（7 7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。治療治療53第 53 頁(yè)（8 8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖可用胰島素。）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血

39、糖可用胰島素。（9 9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑（西咪替丁、奧美拉唑等）。劑（西咪替丁、奧美拉唑等）。 （1010）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。治療治療第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期第第5期期 對(duì)癥治療對(duì)癥治療甘露醇甘露醇丙種球蛋白丙種球蛋白收入收入ICUICU：氧療；：氧療；血管活性藥物；丙血管活性藥物；丙種球蛋白、糖皮質(zhì)種球蛋白、糖皮質(zhì)激素激素呼吸機(jī)；多巴胺、多巴呼吸機(jī)；多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素甲腎上腺素促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者

40、給予康復(fù)治療功能障礙者給予康復(fù)治療治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)v臺(tái)灣資料：臺(tái)灣資料：7878例死亡病例例死亡病例多為多為5 5歲以下兒童，尤其歲以下兒童，尤其712712月嬰兒月嬰兒多并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦炎、腦膜炎、遲緩性癱多并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦炎、腦膜炎、遲緩性癱瘓）或心肌炎瘓）或心肌炎多死于肺水腫、肺出血，多死于肺水腫、肺出血，80%80%發(fā)病后發(fā)病后24h24h內(nèi)死亡內(nèi)死亡多為多為EV71EV71感染感染關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)v新加坡的資料：新加坡的資料：7 7例死亡病例與例死亡病例與131131例非死亡患例非死亡患兒比較兒比較 死亡者嘔吐發(fā)生率高，口腔潰瘍發(fā)生率低，心死亡者嘔吐發(fā)生率

41、高，口腔潰瘍發(fā)生率低，心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、低血壓或高血壓、胃腸道動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、低血壓或高血壓、胃腸道出血及神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率明顯高，白細(xì)胞明出血及神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率明顯高，白細(xì)胞明顯增高顯增高關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)（1 1）部分重癥及死亡病例皮疹）部分重癥及死亡病例皮疹( (皰疹皰疹) )不典型，甚至無(wú)皮不典型，甚至無(wú)皮疹，臨床診斷十分困難疹，臨床診斷十分困難（2 2）死亡病例大多數(shù)在病程）死亡病例大多數(shù)在病程5 5天內(nèi)天內(nèi)（3 3）重癥病例除呼吸道癥狀明顯外大部分病例均出現(xiàn)神）重癥病例除呼吸道癥狀明顯外大部分病例均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分最先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或以神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)癥狀

42、，部分最先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，或者在出現(xiàn)重癥之前表現(xiàn)為精神不系統(tǒng)癥狀為主，或者在出現(xiàn)重癥之前表現(xiàn)為精神不好、肌肉顫抖、下肢無(wú)力至輕癱表現(xiàn)好、肌肉顫抖、下肢無(wú)力至輕癱表現(xiàn)（4 4）重癥及死亡病例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱）重癥及死亡病例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱重癥識(shí)別體會(huì)重癥識(shí)別體會(huì)（5 5）重癥病例開(kāi)始血糖和血液白細(xì)胞升高，部分病例隨）重癥病例開(kāi)始血糖和血液白細(xì)胞升高，部分病例隨病情發(fā)展后血糖和白細(xì)胞不但不升高，反而會(huì)逐漸病情發(fā)展后血糖和白細(xì)胞不但不升高，反而會(huì)逐漸下降下降（6 6）危重病人開(kāi)始階段血壓升高，而后下降。血壓增高）危重病人開(kāi)始階段血壓升高，而后下降。血壓增高有可能是本病出現(xiàn)肺水腫

43、前驅(qū)客觀體征之一（有可能是本病出現(xiàn)肺水腫前驅(qū)客觀體征之一（3 3歲以歲以下小兒尤要注意監(jiān)測(cè)血壓）下小兒尤要注意監(jiān)測(cè)血壓）重癥識(shí)別體會(huì)重癥識(shí)別體會(huì)59v較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行; ;v引起的手足口病病情重，病死率高。引起的手足口病病情重，病死率高。v部分臨床表現(xiàn)不典型。部分臨床表現(xiàn)不典型。v對(duì)重癥病例的發(fā)生機(jī)制不清。對(duì)重癥病例的發(fā)生機(jī)制不清。v顛覆了既往對(duì)于手足口病的認(rèn)識(shí)。顛覆了既往對(duì)于手足口病的認(rèn)識(shí)。 臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識(shí)，影響了救治。臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識(shí)，影響了救治。EV71感染帶來(lái)的問(wèn)題感染帶來(lái)的問(wèn)題對(duì)抗病毒治療的看法對(duì)抗病毒治療的看法v衛(wèi)生部指南中無(wú)抗病毒藥物推薦

44、意見(jiàn)衛(wèi)生部指南中無(wú)抗病毒藥物推薦意見(jiàn)v目前尚無(wú)得到肯定的抗病毒藥物目前尚無(wú)得到肯定的抗病毒藥物v可試用的藥物有利巴韋林、炎琥寧等可試用的藥物有利巴韋林、炎琥寧等治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論關(guān)于激素的應(yīng)用關(guān)于激素的應(yīng)用v用藥的依據(jù)是基于抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)用藥的依據(jù)是基于抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)v使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至關(guān)重要的問(wèn)題尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)重要的問(wèn)題尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)v目前主張小劑量、中療程使用激素。如氫化可目前主張小劑量、中療程使用激素。如氫化可的松的松3-5mg(kgd)，分，分2-3次給予，可用至次給予，可用至7d。v地塞米松半衰期長(zhǎng)，對(duì)下

45、丘腦地塞米松半衰期長(zhǎng)，對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸腎上腺軸有抑制作用，不作為首選。有抑制作用，不作為首選。治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論關(guān)于關(guān)于IVIG的應(yīng)用的應(yīng)用v國(guó)內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞國(guó)內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞EV-71EV-71流行中廣泛應(yīng)用流行中廣泛應(yīng)用 v有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人IVIGIVIG治療后治療后IL-6IL-6、IL-8IL-8及及IL-10IL-10等細(xì)胞因子明顯下降，提示等細(xì)胞因子明顯下降，提示IVIGIVIG對(duì)對(duì)EV-71EV-71感染有一定治療作用感染有一定治療作用v2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南建議嚴(yán)

46、重膿毒癥患兒可考慮適當(dāng)使用免疫球蛋建議嚴(yán)重膿毒癥患兒可考慮適當(dāng)使用免疫球蛋白。白。 v1項(xiàng)對(duì)項(xiàng)對(duì)100例膿毒癥患兒使用例膿毒癥患兒使用IVIG的隨機(jī)對(duì)照研的隨機(jī)對(duì)照研究表明，究表明，IVIG顯著降低了病死率和住院時(shí)間，顯著降低了病死率和住院時(shí)間，并減少其他并發(fā)癥尤其是并減少其他并發(fā)癥尤其是DIC的發(fā)生。的發(fā)生。治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論對(duì)心血管支持治療的看法對(duì)心血管支持治療的看法v米力農(nóng)被認(rèn)為是神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭時(shí)米力農(nóng)被認(rèn)為是神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭時(shí)心血管支持首選藥物（病死率心血管支持首選藥物（病死率）v尤其給予腎上腺素和血管舒張藥后血壓正常但尤其給予腎上腺素和血管舒張藥后血壓正常但

47、仍有低心排量和高血管阻力時(shí)，即有在兒茶酚仍有低心排量和高血管阻力時(shí)，即有在兒茶酚胺抵抗時(shí)，可取得好的療效。胺抵抗時(shí)，可取得好的療效。v國(guó)內(nèi)在救治重癥手足口病患兒時(shí)，比較成功使國(guó)內(nèi)在救治重癥手足口病患兒時(shí)，比較成功使用了這類(lèi)藥物。用了這類(lèi)藥物。治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論關(guān)于呼吸支持關(guān)于呼吸支持v早期插管早期插管: : 插管指征與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同插管指征與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同 呼吸頻率增快、呼吸困難呼吸頻率增快、呼吸困難 胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng) GCS8GCS8分分 休克復(fù)蘇無(wú)效休克復(fù)蘇無(wú)效不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的

48、護(hù)理操作。治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論關(guān)于降顱壓關(guān)于降顱壓v經(jīng)腰穿測(cè)顱壓不是使用脫水劑的可靠指標(biāo)經(jīng)腰穿測(cè)顱壓不是使用脫水劑的可靠指標(biāo)v神經(jīng)癥狀體征是使用脫水劑的絕對(duì)指征神經(jīng)癥狀體征是使用脫水劑的絕對(duì)指征v病情第二階段即應(yīng)積極降顱壓治療病情第二階段即應(yīng)積極降顱壓治療v病情第三階段需要強(qiáng)有力降顱壓措施病情第三階段需要強(qiáng)有力降顱壓措施v降顱壓過(guò)程中保證有效循環(huán)和電解質(zhì)平衡，避降顱壓過(guò)程中保證有效循環(huán)和電解質(zhì)平衡，避免新的腦損害因素免新的腦損害因素治療體會(huì)治療體會(huì)/討論討論v少數(shù)腦炎患兒無(wú)皮疹流行季節(jié)應(yīng)重視少數(shù)腦炎患兒無(wú)皮疹流行季節(jié)應(yīng)重視vEV71EV71相關(guān)重癥手足口病主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)重癥手足口病主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累v早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動(dòng)煩躁早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動(dòng)煩躁表現(xiàn)表現(xiàn)v腦干腦炎并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫為致死因素腦干腦炎并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫為致死因素v早期脫水治療可能對(duì)阻斷病情進(jìn)展有益早期脫水治療可能對(duì)阻斷病情進(jìn)展有益v大劑量激素和丙球可能對(duì)搶救危重癥有益大劑量激素和丙球可能對(duì)搶救危重癥有益小結(jié)小結(jié)如何應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件如何應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件v非典為何如此肆虐？一位公共衛(wèi)生專(zhuān)家認(rèn)為：不非典為何如此肆虐？一位公共衛(wèi)生專(zhuān)家認(rèn)為：不是因?yàn)椴《镜膫魅拘蕴珡?qiáng)，而是因?yàn)槲覀兊念A(yù)警是因?yàn)椴《镜膫魅拘蕴珡?qiáng)，而是因?yàn)槲覀兊念A(yù)警機(jī)制太弱。由于缺