一過性暈厥的風險評估流程

1、一過性暈厥的風險評估流程中國心血管醫(yī)師雜志 2013-08-22 分享作者：呂斐（明尼蘇達大學醫(yī)學中心臨床心電生理實驗室）；David Benditt 審校一過性意識喪失（TLOC）或暈厥，是由大腦供氧短暫中斷引起的一種臨床綜合征。暈厥時腦營養(yǎng)供應的中斷幾乎都是由于大腦血流短暫喪失所致。瞬間可逆的全身動脈血壓下降所導致血壓低于維持腦灌注所需的水平，則為暈厥最常見的原因。暈厥真正的發(fā)作特點是急性發(fā)作的意識喪失，伴或不伴任何先兆癥狀。盡管在暈厥前有先兆癥狀，意識喪失通常發(fā)生在發(fā)病的1020 s內(nèi)?；謴屯ǔＪ强焖俸屯耆模恍枰t(yī)療干預，也無任何新的神經(jīng)系統(tǒng)遺留障礙?；趯е履X灌

2、注降低的機制，根據(jù)歐洲心臟病學會（ESC）暈厥指南，表1總結(jié)了暈厥原因分類。1 暈厥的診斷評估流程      對于第一次接診暈厥患者的醫(yī)師來說，暈厥是一個較難處理的病癥。首先，患者通常已經(jīng)恢復，因此無法發(fā)現(xiàn)陽性體征以診斷病因。其次，有許多病因需要考慮。再者，患者或目擊者可能因為發(fā)生意外事件，無法提供正確的病史細節(jié)。最后，在急診科進行詳細評估的時間有限。通常，暈厥本身并不是危及生命的疾病，但暈厥可能會導致患者身體受傷和生活質(zhì)量下降等不良后果。暈厥也可能提示患者有潛在的危及生命的疾病，例如嚴重的器質(zhì)性心臟病伴有惡性心律失常和心力衰竭。如果TLOC原因在初始評估過程中能

3、夠明確，則以后的臨床處理流程也是明確的。然而，在大多數(shù)臨床情況下，診斷是不明確的，醫(yī)生面臨著兩難的選擇：立即住院治療還是門診及時評估？醫(yī)生通常更傾向于保守的處理程序，導致更多的患者被收住院?；贓SC暈厥指南，圖1提供了一個總體方法來評估因暈厥就診的患者。目前，眾多醫(yī)師考慮到患者的安全，使很多低風險的患者入院治療，其住院率高達30%50%。這并不能提高患者的安全性或診斷效果，同時增加了低風險患者的醫(yī)療費用。 2 暈厥的風險評估風險評估研究最重要的目標是評估以下事件發(fā)生的即刻或短期（1周至1個月）和長期（約1年）風險：死亡或危及生命的事件和可能導致人身傷害、殘疾或生活質(zhì)量下降的暈厥復發(fā)

4、。目前尚缺乏風險評估指南，但專家共識將有望幫助急診室或門診醫(yī)師判斷不良事件的即刻風險大小，如果評估風險高，就應該收住醫(yī)院作進一步的評估；如果是中等風險，應該考慮將患者收入昏厥觀察病房；如果患者無即刻或短期風險，則可以選擇門診評估（最好是專門評估暈厥的門診）。在某些情況下，患者可能存在危及生命的長期危險因素，這些患者則需要住院進一步評估。幾項臨床研究著重于評估短期和長期危險因素，分別總結(jié)在表2和表3中，供參考。 總結(jié)所有的研究表明，以下危險因素均與不良事件的風險增加有關(guān)，可作為初始評估的一部分。該類患者通常需要住院診治：急性冠脈綜合征或伴有暈厥提示與急性冠脈綜合征相關(guān)，如胸痛或氣促；充

5、血性心力衰竭的證據(jù)，在暈厥時出現(xiàn)或有既往史；器質(zhì)性心臟病史；心電圖異常；貧血；血流動力學不穩(wěn)定。2001年發(fā)表的ESC暈厥治療指南及其2009年修訂版列出了暈厥患者的住院標準（表4）。與其他原因的暈厥患者比較，多項研究表明，心源性暈厥與短期（1個月）和長期（1年）不良事件的風險相關(guān)。心源性暈厥的患者卒中發(fā)生率和心源性暈厥患者5年死亡率明顯增高（50.5% vs 24.1%）。與非心源性（4.9%）或不明原因（8.5%）的暈厥相比，其心源性猝死發(fā)病率也明顯增高（33.1%）。與無心電圖異?；蚱髻|(zhì)性心臟病患者（死亡率3%）相比，具有心臟危險因素、心電圖異?；蚱髻|(zhì)性心臟疾病伴因暈厥受傷的年長患者的死

6、亡率明顯增高（82%）。在無任何并存疾病史的患者中，暈厥也可能增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。綜上所述，在評估因昏倒就診患者的過程中，了解暈厥的各種原因和鑒別病因是關(guān)鍵。此外，風險評估是暈厥患者初步評估中不可或缺的部分，為識別危及生命事件的即刻風險提供了機會，可及時住院以保護患者。在理想情況下，評估風險也可以避免低?；颊卟槐匾淖≡?，從而降低醫(yī)療費用。因此，制定優(yōu)化的風險評估方案和培訓一線醫(yī)師使用該方案，是非常重要的。2009年ESC暈厥治療指南提供了實用和更新的入院標準。這些指南大力鼓勵在主要醫(yī)療中心開設專業(yè)的“暈厥診所”，并配備一個涵蓋多學科（心臟病學、神經(jīng)病學、精神病學與內(nèi)科學）的醫(yī)療專業(yè)人員組成的隊伍。這些部門可快速有效地評估住院患者，但更重要的是為無