原發(fā)性股骨近端溶骨性骨缺失的修復(fù)重建

1、原發(fā)性股骨近端溶骨性骨缺失的修復(fù)重建              作者：杜遠(yuǎn)義 王光勇 敦先禮 周宏斌 李久鴻【摘要】 目的  總結(jié)和分析股骨近端原發(fā)性溶骨性骨缺損的手術(shù)修復(fù)方法。 方法  自19972003年我科共收治股骨近端原發(fā)性溶骨性骨缺損36例。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及大小分別采用病灶刮除+自體（異體）皮松質(zhì)骨植入8例;病灶刮除+自體（異體）皮松質(zhì)骨+自體縫匠肌髂骨瓣復(fù)合植入+內(nèi)固定術(shù)22例;病灶刮除+骨水泥填充+內(nèi)固定5例;瘤段切除+人工雙動股骨頭置換1例

2、。 結(jié)果  術(shù)后隨訪1254個(gè)月，平均24個(gè)月，僅1例骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能評分33例優(yōu)，3例良。 結(jié)論  根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和股骨近端骨缺損大小采取不同手術(shù)方式進(jìn)行了病灶清除及功能重建，是一套有效的重建股骨近端骨缺損的方案。關(guān)鍵詞  股骨近端 骨腫瘤 骨移植 內(nèi)固定術(shù) 骨水泥Repair and reconstruction of primary osteolytic defect in the proximal femur【Abstract】 Objective To analyze and make a conclusion on the operative

3、repair method of primary osteolytic defect in the proximal femur.Methods 36cases of primary osteolytic defect of proximal femoral were treated from1997to2003with curettage and corticocancellous autograft（allograft）implanted，22cases were treated with curettage and combination with corticocancellous a

4、utograft（allograft）and implantation of autologous sartorius muscular iliac flap and internal fixation，5cases were treated with curettage and the load of bone cement，1case was treated with en bloc resection and replacement of bipolar prosthesis according to the type and range.Results At mean follow-u

5、p24（rang1254）months，there was only one giant cell neoplasm of bone recurrence in all patients，and the functional results were excellent in thirty-three cases and good in three cases.Conclusion This surgical plan is a practical and effec-tive reconstruction plan for the bone defect of proximal femur.

6、Through this plan，we could not only treat the tumor but also reconstruct the bone defect by different operative methods according to the type and the range of bone defect in the proximal femur.Key words proximal femur bone tumor bone transplantation internal fixation bone cement原發(fā)股骨近端溶骨性損害以瘤樣病變和良性腫瘤

7、居多。由于股骨近端的應(yīng)力分布特點(diǎn)，腫瘤復(fù)發(fā)，病損合并骨折使外科治療面臨很多困難。我們不但要注意腫瘤本身的治療，而且要修復(fù)因病灶清除后導(dǎo)致的股骨近端減弱的機(jī)械強(qiáng)度 1 。為了解其發(fā)病規(guī)律及治療措施，將我院19972003年間收治的36例原發(fā)股骨近端溶骨性骨缺損修復(fù)重建進(jìn)行總結(jié)。報(bào)告如下。 1 資料與方法   1.1 一般資料 19972003年我科共收治股骨頭、股骨頸、轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下腫瘤樣病變，良性腫瘤和低度惡性腫瘤36例。其中男24例，女12例。年齡847歲，平均29.5歲。左右側(cè)無明顯差異。病史為10天1年。其中合并有病理性骨折8例。所有病例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)。病理結(jié)果如下

8、:孤立性骨囊腫10例，骨纖維異樣增殖癥8例，動脈瘤樣骨囊腫6例，嗜酸性肉芽腫1例，骨巨細(xì)胞瘤5例（其中級3例，級2例），內(nèi)生性軟骨瘤2例，骨化性纖維瘤2例，非骨化性纖維瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例?；颊呔泽y部疼痛為主訴，可出現(xiàn)跛行和髖關(guān)節(jié)活動受限。有8例合并病理性骨折，5例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。1.2 治療方法 一般根據(jù)術(shù)前X線片，CT以及術(shù)前活檢的結(jié)果確定病變的性質(zhì)，再根據(jù)病變的范圍，患者的年齡決定手術(shù)方式及重建方法。具體方法如下:（1）考慮為良性腫瘤或瘤樣病變且病變范圍不大，破壞不重，行病灶刮除，3%石碳酸燒灼瘤腔壁+自體（異體）皮松質(zhì)骨植入，本組8例;（2）如考慮為瘤樣病變或良性腫瘤，病變

9、范圍大或合并病理性骨折，髖內(nèi)翻畸形，且手術(shù)有較多的易變性。在病灶刮除，3%石碳酸燒灼瘤壁的基礎(chǔ)上+自體（異體）皮松質(zhì)骨，自體縫匠肌髂骨瓣合并植入+DHS或Garma釘，空心釘內(nèi)固定術(shù)，本組22例;（3）考慮為潛在惡性腫瘤則行病灶刮除，3%石碳酸燒灼囊壁+骨水泥植入+DHS或空心釘內(nèi)固定術(shù)，本組5例;（4）考慮為惡性合并骨折行人工雙動髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后患肢抬高皮牽引3周，所有病例給予抗生素57天。術(shù)后第3天行患肢肌肉的等長收縮練習(xí)。根據(jù)病變的部位及手術(shù)重建方式，46周可部分下床活動。       &

10、#160; 2 結(jié)果   本組36例均得到隨訪至恢復(fù)日常生活后。隨訪時(shí)間為1254個(gè)月，平均24個(gè)月。1例骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（24個(gè)月），行再次手術(shù)未見復(fù)發(fā)。余患者48個(gè)月植骨融合。填塞骨水泥者未見斷裂及骨水泥松動。參照Enneking等 2 制定的下肢功能評定系統(tǒng)進(jìn)行功能評估。其中優(yōu)33例，良3例，其中1例是行人工雙動股骨頭置換的患者。 3 討論   由于股骨近端的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的特殊性，病變的性質(zhì)、范圍和年齡等的不同可導(dǎo)致重建、修復(fù)方法的差異，它們很少惡變，其對骨骼的影響是削弱病灶局部周圍骨組織的強(qiáng)度，從而引起畸形和病理性骨折。對于病灶較小的病損可以

11、采取單純的病灶刮除，3%石碳酸燒灼囊壁+植骨可治愈。本組8例采取病灶刮除，3%石碳酸燒灼囊壁+自體（異體）皮松質(zhì)骨植入（其中5例年齡在16歲以下患者行異體皮松質(zhì)骨植入）。對22例病灶較大或合并骨折，內(nèi)翻畸形的患者采用病灶刮除，3%石碳酸燒灼囊壁+自體（異體）皮松質(zhì)骨及自體縫匠肌髂骨瓣復(fù)合植入+內(nèi)固定治療，經(jīng)術(shù)后隨訪，植骨愈合好，無復(fù)發(fā)。骨巨細(xì)胞瘤為侵襲力強(qiáng)，有潛在惡性的腫瘤，單純刮除復(fù)發(fā)率高。骨水泥填充可以有效的降低復(fù)發(fā)率，能很快與骨腔壁牢固結(jié)合并即刻有一定強(qiáng)度，病人可早期練習(xí)關(guān)節(jié)活動，早期負(fù)重，縮短療程，獲得較好的關(guān)節(jié)功能。但在負(fù)重肢體內(nèi)填充骨水泥，為防止骨與骨水泥交界處骨折，做適合的金屬內(nèi)

12、固定非常重要。本組5例病例，采用腫瘤刮除，3%石碳酸燒灼囊壁+骨水泥填充+內(nèi)固定術(shù)，隨訪24個(gè)月，1例復(fù)發(fā)為骨巨細(xì)胞瘤（級），行再次手術(shù)未見復(fù)發(fā)。關(guān)于植骨材料:本組所用異體骨按熊偉 1 提供方法獲得。對那些年齡較小，骨缺損比較大的病例應(yīng)用異體含有皮松質(zhì)骨的肋骨移植，取得了滿意療效。未見發(fā)生骨不愈合、感染以及排斥反應(yīng)等。與自體骨相比有來源廣泛、骨量大不增加患者痛苦及遺留后遺癥的優(yōu)點(diǎn)，取材較經(jīng)濟(jì)，特別對未成年人，優(yōu)點(diǎn)突出，安全有效。當(dāng)病灶比較大，病灶清除術(shù)后，留有較大的骨缺損。傳統(tǒng)的游離植骨后，因移植骨無血運(yùn)供應(yīng)，需要經(jīng)過爬行替代過程才能達(dá)到骨愈合，不僅需要時(shí)間長，而且因骨缺損大，植骨中心部位難以從受區(qū)邊緣獲得充足的血運(yùn)，易使植骨吸收而導(dǎo)致植骨失敗。帶縫匠肌蒂的髂骨瓣植入修復(fù)股骨近端缺損不但為受區(qū)提供新的血供，而且增加了受區(qū)有血運(yùn)與無血運(yùn)移植骨的接觸面積，可促進(jìn)移植骨的“爬行替代”進(jìn)程。而且，由于髂骨瓣包括全層髂骨，體積大，具有支撐作用，移植后起到增加穩(wěn)定的作用 3 。本組22例病例均加用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定治療（DHS，Garma釘，空心釘），可有效增加股骨近端的穩(wěn)定性，為病損的修復(fù)提供良好的環(huán)境。促進(jìn)早期功能鍛煉，為最大限度地修復(fù)關(guān)節(jié)功能。