雙源CT在復(fù)雜性先天性心臟病中的診斷應(yīng)用

1、【摘要】 目的：探討雙源CT在復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值。方法：對(duì)20例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的復(fù)雜先心病患者的心臟雙源CT（DSCT）和經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE檢查資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：20例患者中手術(shù)證實(shí)畸形84處，DSCT與TTE均檢出69處，檢出率為82.14%。其中，心臟部分畸形29處，DSCT檢出率75.86%，TTE檢出率93.10%，二者的檢出率差異無(wú)顯著性 (P>0.05；心臟-大血管連接部畸形12處，DSCT檢出率66.67%，TTE檢出率83.33%，二者的檢出率亦無(wú)顯著差異 (P>0.05；大血管部分畸形43處， DSCT檢出率90.70%，TTE檢出率74.42

2、%，DSCT的檢出率顯著高于TTE (P<0.05。結(jié)論：心臟雙源CT對(duì)心外大血管畸形的檢出率優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖，可作為復(fù)雜性先心病的術(shù)前常規(guī)檢查手段。 【關(guān)鍵詞】 心臟缺損，先天性；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；超聲心動(dòng)描記術(shù)Clinical application of dual source computed tomography in diagnosis of complex congenital heart disease/HUANG Xin ming,DUAN Qing,XUE Yun jing,WANG Cheng sheng,WANG Li li,CHEN Guang lia

3、ng/Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(2:167Abstract：Objective:To evaluate the clinical value of dual source computed tomography(DSCT in patients with complex congenital heart disease.Methods:Imaging data of DSCT and transthoracic echocardiography(TTE obtained in 20 pat

4、ients before operatively were analyzed retrospectively.Results:In the 20 patients， their diagnosis of 84 deformities were confirmed by surgery.The accuracy of DSCT and TTE were same (82.14%. There were 29 intracardiac deformities， 22(75.86% detected by DSCT， 27(93.10% detected by TTE,the diagnosis a

5、ccuracy between DSCT and TTE had no difference (P>0.05. There were 12 heart Authorsaddress：Department of CT/MRI,Xiehe Hospital,Affiliated of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou,Fujian,350001，ChinaKey words：Heart defect,congenital;Tomography,X-ray computed;Echocardiography復(fù)雜性先天性心臟病（簡(jiǎn)稱復(fù)雜先心?。┯捎诓⒋娑喾N畸形，病

6、情復(fù)雜，血液動(dòng)力學(xué)常發(fā)生明顯改變，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)或治療；臨床急需一種能夠最好地顯示其解剖，畸形及血流動(dòng)力學(xué)改變的方法，雙源CT（DSCT）以其卓越的性能可以滿足臨床外科的需要。筆者對(duì)本院20例進(jìn)行心臟DSCT檢查患者的資料進(jìn)行分析，探討其對(duì)復(fù)雜先心病的診斷價(jià)值。1 資料與方法1.1 一般資料收集我院自2007年11月至2008年9月20例復(fù)雜先心病例資料進(jìn)行回顧性分析，所有病例均行DSCT心臟檢查，并行經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE檢查(多次檢查者以術(shù)前最后一次為準(zhǔn)。行兩種檢查時(shí)患者的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯變化。所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)并進(jìn)行相關(guān)治療。男9例，女11例，平均年齡（11.7±12.1）歲

7、。納入本研究的復(fù)雜性先心病的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者存在1個(gè)以上的病理生理改變1或幾種心血管畸形同時(shí)存在2。1.2 雙源CT掃描方法1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件作分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有顯著性。2 結(jié) 果20例患者雙源CT檢查均獲得滿意圖像。20例患者中，紫紺類先心病12例，非紫紺類8例。手術(shù)證實(shí)的畸形共84處。參照VanPraagh3的節(jié)段分析法進(jìn)行分析：(1心臟部分畸形：共29處，DSCT檢出22處（75.86%），TTE檢出27處（93.10%），兩者經(jīng)x2檢驗(yàn)， x2=3.288，P>0.05，差異無(wú)顯著性； (2心臟-大血管連接

8、部分畸形：共12處。DSCT檢出8處（66.67%）， TTE檢出10處（83.33%），兩者的x2=0.222，P>0.05，差異亦無(wú)顯著性；(3大血管部分畸形：共43處。DSCT檢出39處（90.70%），TTE檢出32處（74.42%），兩者的x2=3.957，P<0.05，差異有顯著性，見表1。DSCT與TTE均檢出共69處畸形（82.14%），漏診15處（17.86%），漏診者多為較小病變或少見畸形，兩者檢出率總和達(dá)92.86%(78/84。復(fù)雜、先天性心臟病圖例見圖1。表1 雙源CT和超聲心動(dòng)圖檢查與手術(shù)結(jié)果對(duì)照3 討 論雙源CT的優(yōu)勢(shì)：時(shí)間分辨率是運(yùn)動(dòng)器官，特別是心臟

9、CT成像質(zhì)量的一個(gè)重要因素，過(guò)快的心率導(dǎo)致的心臟搏動(dòng)偽影會(huì)影響診斷。在目前機(jī)械制造業(yè)中，CT機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms已經(jīng)達(dá)到制造極限，因而單源CT（64層螺旆CT）很難通過(guò)增快機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)提高時(shí)間分辨力（目前達(dá)165 ms），只能用受體阻滯劑控制心率（一般<70次/min）或以多段重建法來(lái)彌補(bǔ)時(shí)間分辨力不足，可是部分先心病患者運(yùn)用藥物控制心率存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。雙源CT以垂直角度在機(jī)架內(nèi)安裝有兩個(gè)X射線源和探測(cè)使得整個(gè)機(jī)架在完成90°旋轉(zhuǎn)后即可獲得單源CT轉(zhuǎn)動(dòng)180°采集的數(shù)據(jù)，從而使時(shí)間分辨率較單源CT提高了一倍（達(dá)83ms），可以運(yùn)動(dòng)單扇區(qū)重建法而避免多扇區(qū)重建引起

10、的不同心動(dòng)周期圖像的疊加錯(cuò)位，不受患者快心率的影響，從而實(shí)現(xiàn)了時(shí)間分辨率、掃描速度和功率的翻倍，可重建出最小層厚為0.6 mm，清晰顯示心臟細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括冠狀動(dòng)脈、大血管及畸形改變的圖像。掃描結(jié)束后，由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成最佳的收縮期和舒張期的兩個(gè)時(shí)相，再由醫(yī)生根據(jù)診斷需要選取其中之一進(jìn)行重建，或者兩個(gè)時(shí)相相互補(bǔ)充，增加了診斷的準(zhǔn)確性。盡管運(yùn)用了兩個(gè)球管，但由于時(shí)間分辨率達(dá)到83 ms，DSCT的曝光劑量要比常規(guī)的單源CT減少一半以上，而且在心率較快時(shí)，可以根據(jù)心率自動(dòng)增加掃描螺距，加快進(jìn)床速度，減少曝光時(shí)間，所以心率越高，螺距越大，心臟成像所需時(shí)間越短，再結(jié)合心電圖的適應(yīng)性劑量調(diào)控技術(shù)，所需劑

11、量就更少3，另外雙源CT采用了實(shí)時(shí)的心電脈沖劑量調(diào)控技術(shù)，僅在對(duì)重建有用的時(shí)相范圍內(nèi)發(fā)射正常劑量的射線，而在其他時(shí)相管電流降低80%，依據(jù)不同心率有效劑量可減少30%50%，且不增加圖像噪聲4。這對(duì)于保護(hù)患者，特別是小兒患者避免接受過(guò)多的射線意義重大。本組病例未干預(yù)患者心率，均取得優(yōu)質(zhì)的圖像，體現(xiàn)出了DSCT較單源CT的優(yōu)勢(shì)。已有可行性研究確認(rèn)DSCT在技術(shù)上能夠?yàn)楦咝穆驶颊咛峁┰\斷級(jí)質(zhì)量的圖像5，6。圖1 復(fù)雜先心病圖例A-C示重癥法洛氏四聯(lián)癥：A.主動(dòng)脈騎跨；B.肺動(dòng)脈狹窄發(fā)育不良及右室流出道狹窄；C.室間隔缺損及右室壁肥厚。D.大血管畸形，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓發(fā)育不良伴狹窄，無(wú)名動(dòng)脈及左頸

12、總動(dòng)脈起始段狹窄；E.無(wú)冠竇瘤；F.肺動(dòng)脈干閉鎖，箭頭示雙右肺動(dòng)脈從降主動(dòng)脈發(fā)出，空箭頭示左肺動(dòng)脈從降主動(dòng)脈發(fā)出。復(fù)雜性先心病因合并多處畸形并常伴有心外大血管異常以及相應(yīng)起代償作用的側(cè)支循環(huán)。以前手術(shù)一般多為探查性質(zhì)，根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)方式，容易導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分，因此，急需一種能夠在術(shù)前精確顯示異常解剖結(jié)構(gòu)的影像方法。本研究中經(jīng)手術(shù)證實(shí)畸形84處，DSCT與TTE檢出相同的畸形數(shù)69處，達(dá)到較高的檢出率（82.14%），基本能夠滿足臨床需要。兩者聯(lián)合檢出率為92.86%，較文獻(xiàn)報(bào)道稍低 5，6 。筆者分析可能與各醫(yī)院的診斷水平及臨床習(xí)慣有關(guān)。本院行心臟CTA檢查的多是TTE不能很好解決問(wèn)題

13、的患者，存在一定的難度，而且臨床醫(yī)生與影像醫(yī)生溝通不足，以致部分診斷與臨床不符。在分段診斷上，在心臟部分及心臟與大血管連接部分的異常，DSCT與TTE兩者的檢出率差異沒(méi)有顯著性，DSCT漏誤診的主要是較小的房間隔缺損或卵圓孔未閉及心臟瓣膜病變，筆者認(rèn)為那是因?yàn)楫?dāng)缺損小于5 mm時(shí)或引起的分流不明顯時(shí)，DSCT的直接征象及間接征象就不易顯示，容易導(dǎo)致漏誤診，而瓣膜病變是CT的弱項(xiàng)， CT心臟成像顯示的是靜態(tài)圖像，不適宜實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況以及血流通過(guò)瓣膜的狀態(tài)。心臟部分及心臟與大血管連接部分TTE漏誤診的主要是很小的房間隔（3 mm）和主動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，后者多由于胸骨及肺的影響，但也不排除操作者

14、的個(gè)體差異?？梢娫谛呐K部分及心臟與大血管連接部分二者均能較好的檢出病變。在心外大血管部分， TTE檢出率為74.42%， TTE檢查由于胸部骨骼及肺組織的遮蓋，對(duì)主動(dòng)脈弓及其分支、降主動(dòng)脈、上腔靜脈等心外血管的顯示不佳，特別是當(dāng)位置異常時(shí)更不易正確顯示，從而造成了漏誤診，與Gilkeson3報(bào)道相似。DSCT檢出率達(dá)90.70%，主要為較小的管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）及輕度肺動(dòng)脈狹窄。筆者認(rèn)為原因可能為：PDA缺損較小，不易顯示，分流亦較小，未能體現(xiàn)出造影劑的濃度差來(lái)，其中1例合并主動(dòng)脈狹窄者誤認(rèn)為是側(cè)支形成；輕度肺動(dòng)脈狹窄筆者認(rèn)為是因?yàn)樵\斷經(jīng)驗(yàn)不足，只對(duì)中度以上的狹窄敏感。DSCT能夠避免重

15、疊，骨骼及肺對(duì)其影響，原始掃描數(shù)據(jù)可以很好的顯示各畸形，重建后形象、準(zhǔn)確、多方位地顯示畸形，符合臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)式確定的需要，乃至能為手術(shù)入路提供解剖支持。心血管數(shù)字造影被認(rèn)為是先心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其復(fù)雜有創(chuàng)的操作，較高的檢查費(fèi)用及較大的射線量限制了其臨床應(yīng)用范圍。磁共振心臟成像沒(méi)有射線，也可以電影形式顯示心臟改變，但是其檢查時(shí)間一般都要在2530 min以上，即使是鎮(zhèn)靜后，先心患兒也不易配合，空間分辨率也不高,因此應(yīng)用不多。存在的問(wèn)題與展望：DSCT的主要不足是不能很好地顯示心瓣膜病變;對(duì)于較小的房間隔缺損由于受上腔靜脈高濃度對(duì)比劑的影響也容易漏診，計(jì)算機(jī)軟件的改進(jìn)將彌補(bǔ)這方面的缺陷。DS

16、CT以其優(yōu)越性，正日益受到更為廣泛的應(yīng)用7，8?？勺鳛閺?fù)雜性先心病的術(shù)前常規(guī)則檢查手段。參考文獻(xiàn)：1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學(xué);1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學(xué);自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國(guó)中醫(yī)藥科技;1999年06期 5 劉勇,王冬梅;痤瘡的藥物治療J;臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志;2003年09期 6 高宜云;痤瘡從肝論治J;中醫(yī)藥臨床雜志;2004年03期 7 歐其平,林維山;中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡J;中華皮膚科雜志;2004年09期 11 黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療青少年痤瘡臨床觀察D;南方醫(yī)科大學(xué);2011年 12 陳志彬;中醫(yī)綜合療法對(duì)女性痤瘡患者皮膚生理指標(biāo)影響研究D;廣州中醫(yī)藥大學(xué);2011年 13 陳傳偉;針刺干預(yù)慢性疲勞綜