163強直性脊柱炎臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上強直性脊柱炎臨床路徑（2016年版）一、強直性脊柱炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷（二）診斷依據(jù)。 一）根據(jù)1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；2.腰椎在垂直和水平面的活動受限；3.擴胸度較同年齡、性別的正常人減少。確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)3-4級或雙側(cè)2-4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條。二）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷：腰背痛3個月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))，符合下面

2、其中一項標(biāo)準(zhǔn)：1. 影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有1個脊柱關(guān)節(jié)炎特征 2. HLA-B27陽性且具有2個脊柱關(guān)節(jié)炎特征 脊柱關(guān)節(jié)炎特征包括：1）炎性腰背痛； 2）關(guān)節(jié)炎； 3）肌腱附著點炎(足跟) ；4）葡萄膜炎； 5）指(趾)炎； 6） 銀屑?。?7）克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎； 8）NSAID治療有效；9） 具有脊柱關(guān)節(jié)炎家族史；10） HLA-B27陽性； 11） CRP升高 。（三）治療方案的選擇診斷或分類診斷明確根據(jù) 1984修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)/2010年強直性脊柱炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷，結(jié)合2006/2010年ASAS/EULAR關(guān)于強直

3、性脊柱炎的治療推薦（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 715天。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009 年中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類診斷2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，不進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須的檢查項目 （1）體征：如骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛、脊柱的活動度，外周關(guān)節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目以及全身體檢 （2）血常規(guī) （3）尿常規(guī) （4） 糞便常規(guī)+OB （5） 肝腎功能，血

4、脂，血糖，電解質(zhì)等 （6） 血沉和C反應(yīng)蛋白（） HLA-B27 （）類風(fēng)濕因子 （）乙肝病毒系列檢查 （1）骶髂關(guān)節(jié)正位X線和增強MRI檢查： （1）胸部X 線和ECG2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）結(jié)核感染篩查項目、PPD試驗、病毒性肝炎系列、腫瘤標(biāo)志物，骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查；抗核抗體譜。（2）脊柱X線，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)增強MRI檢查：超聲心動圖、關(guān)節(jié)和肌腱超聲診斷和超聲引導(dǎo)治療、肝腎彩超，骨密度檢查。（七）治療方案與藥物選擇。治療應(yīng)個體化：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇治療，包括藥物和非藥物治療相結(jié)合1.中軸關(guān)節(jié)受累者：（）治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作為有疼痛和晨僵癥狀患者對癥治療和緩解病情的一線

5、用藥；（）單用或聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤壞死因子（TNF-拮抗劑）；（）對于持續(xù)而明顯的病情活動患者，可持續(xù)使用NSAIDs和抗腫瘤壞死因子（TNF-拮抗 劑）等生物制劑治療。2.有外周關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)外組織器官等受累者：選用改變病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，如柳氮磺吡啶等。3.關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎：必要時糖皮質(zhì)激素局部注射.病情需要時，可用止痛要和中藥等.骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，必要時給予口服鈣劑、肌注維生素D3注射液及磷酸鹽類等藥物的應(yīng)用。.給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和其他胃保護藥口服，以保護胃粘膜，預(yù)防消化道出血。對已有胃腸道出血病史的患者，給予胃鏡下止血或手術(shù)治療。.針對難治性重癥患者，有條件的醫(yī)院可

6、考慮在專家組指導(dǎo)下使用免疫吸附、血漿置換或免疫細胞治療。8.康復(fù)治療和心里治療等9. 必要時， 疾病共患病的治療（按相關(guān)疾病路徑進行）（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)2.血沉、C反應(yīng)蛋白等有所下降，血常規(guī)和肝腎功能無明顯異常3.根據(jù)臨床醫(yī)師的綜合判斷患者可以出院 （九）有無變異及原因分析。1.有影響疾病預(yù)后的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.治療出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。3.周末、節(jié)假日4.患者有其它原因不同意出院二、強直性脊柱炎臨床路徑表單適用對象:第一診斷為強直性脊柱炎的患者（ICD-10：M45.x00）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：

7、住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014日日期住院第1天主要診療工作 詢問病史，體格檢查；關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評價 初步診斷，確定藥物治療方案；開化驗單及相關(guān)檢查單；完成首次病程記錄和病歷記錄 向患者及家屬交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護理常規(guī) 護理級別 飲食 既往基礎(chǔ)用藥藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 PPI和其他胃腸保護藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全項 凝血功能檢查 血沉，CRP 骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo) 免疫細胞水平檢查 抗核抗體譜、AKA、APF、CCP，等 HLA-

8、B27 結(jié)核和肝炎相關(guān)指標(biāo)檢查 骨密度 胸片 心電圖 關(guān)節(jié)放射片（X線或CT或MRI） 超聲心動圖 肌電圖 關(guān)節(jié)B超 關(guān)節(jié)穿刺檢查主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 風(fēng)濕免疫病慢病管理內(nèi)容（疾病病情評估、心理、康復(fù)、病人自我評估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫錄入病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-10天住院第10-1天（出院日）診療工作 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結(jié)果，分析病因；向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 必要時相應(yīng)科室會診 上級醫(yī)生查房 觀察病情變化，評估輔助檢查結(jié)果， 再次向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護理常規(guī) 護理級別 飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常的檢查 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會診藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 改變病情抗風(fēng)濕藥 PPI和其他胃腸保護藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀