7—肝膽胰疾病實(shí)驗(yàn)診斷

1、肝膽胰疾病實(shí)驗(yàn)診斷重點(diǎn)：蛋白代謝功能：TP Alb Pre 蛋白電泳測(cè)定及意義膽紅素代謝及黃疸類(lèi)型的鑒別ALT AST ALP GGT AMY MAO LIP檢測(cè)及意義病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎的實(shí)驗(yàn)診斷(一) 常用生物化學(xué)的實(shí)驗(yàn)檢1. 蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)(1) 肝臟疾病相關(guān)蛋白質(zhì)代謝相關(guān)檢測(cè)血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)    靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定。血清總蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLB , A/G=1.5-2.5:1應(yīng)用價(jià)值：反映慢性肝損

2、害和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的儲(chǔ)備功能i. 總蛋白、白蛋白降低：合成減少；營(yíng)養(yǎng)缺乏或不良；丟失過(guò)多；慢性消耗性疾??；血液稀釋ii. 總蛋白增高：合成增多；肝硬化（-球蛋白）；慢性感染；血液濃縮iii. 球蛋白增高：慢性肝臟疾?。喝绺斡不?、慢性肝炎等。膠原性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）慢性感染性疾病如血吸蟲(chóng)病、瘧疾等。惡性疾病：多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥等。iv. 球蛋白減低：先天性體液免疫缺陷；免疫抑制劑及抗腫瘤治療；嚴(yán)重肝、腎病晚期v. 白蛋白球蛋白比值（AG） 正常參考值1.52.5。AG比值1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。 動(dòng)態(tài)觀察可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)AG比值下降，AG

3、比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。vi. 評(píng)價(jià):Ø 靜止、空腹、臥位狀態(tài)下采血，避免止血帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、溶血Ø 激烈運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)TP可升12%Ø 直立位比臥位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%Ø 1g/L Hb致TP上升3%Ø 脂血標(biāo)本有正干擾Ø 止血帶壓迫3分鐘，TP可上升10%血清蛋白電泳（Serum protein electrophoresis）血清蛋白電泳特征性條帶：Ø 肝癌患者有時(shí)在白蛋白和1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。Ø 多發(fā)性骨髓瘤在、之間或區(qū)可見(jiàn)M蛋白區(qū)帶。Ø 肝硬化患者出現(xiàn)-橋

4、。前白蛋白( Prealbumin ，PAB)Ø PAB是一種肝合成維生素A載體蛋白，可與甲狀腺素結(jié)合，分子量為60kD，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。Ø 參考值：280360mg/L (透射比濁法)Ø 臨床意義：急性時(shí)相蛋白；可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)； 肝臟疾病時(shí)均降低，早于其它血清蛋白的改變肝臟功能相關(guān)特殊蛋白a 1-酸性糖蛋白(AAG)、1-抗胰蛋白酶(AAT）、2-巨球蛋白（2-M)、銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin,CP)、纖維結(jié)合蛋白（fibronectin,FN)凝血因子過(guò)篩試驗(yàn)Ø PT(prothrombin time):I

5、I V VII XØ APTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XIIØ TT(thrombin time):Fbg FDPØ AT-III(anti-thrombin III):嚴(yán)重肝病(2) 肝性腦病的生化指標(biāo)血氨Ammonia反映肝臟鳥(niǎo)苷酸循環(huán)的解毒能力。肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，80%以上肝組織損害，即可致肝性腦病。升高：嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門(mén)脈系統(tǒng)分流、高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)。實(shí)驗(yàn)條件直接影響結(jié)果的可靠性：© 無(wú)氨一次性真空采血管© 立即置冰水中© 盡快

6、送檢，15分鐘分離出血漿© 溶血、高GGT、高血小板、壓迫肌肉或運(yùn)動(dòng)使之升高2. 膽紅素和膽汁酸代謝檢測(cè)(1) 膽紅素Serum total bilirubin(STB)；Connect bilirubin(CB)；Unconnect bilirubin(UCB)；Urine bilirubin；Total bile acids (TBA)來(lái)源Ø 衰老紅細(xì)胞破壞、降解的血紅蛋白Ø 無(wú)效造血的血紅蛋白或血紅素Ø 肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過(guò)氧化物酶膽紅素的生成Ø 部位：肝、脾、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Ø 加單氧酶、NADPH、NADPH細(xì)胞色素P4

7、50還原酶、膽綠素還原酶膽紅素檢測(cè)的意義判斷黃疸的有無(wú)，判斷黃疸的嚴(yán)重程度，幫助查找黃疸的原因 d膽紅素Ø 與白蛋白共價(jià)結(jié)合，不被腎小球?yàn)V過(guò)，半壽期15-19dØ 少數(shù)高結(jié)合膽紅素血癥，尿中CB陰性Ø 肝炎恢復(fù)期尿膽紅素已消失，但血清CB仍高膽紅素測(cè)定評(píng)價(jià)Ø 易產(chǎn)生光降解現(xiàn)象，日光照射1小時(shí)，STB可降30%Ø 溶血有負(fù)干擾Ø 脂濁有正干擾Ø 室溫避光保存可穩(wěn)定3天(2) 膽汁酸(Total bile acids,TBA)代謝功能檢測(cè)肝細(xì)胞將膽固醇合成膽汁酸，經(jīng)腸肝循環(huán)，可反映肝細(xì)胞攝取、合成、分泌及膽道排泄功能。是一項(xiàng)敏感

8、的肝功能試驗(yàn)。膽汁酸測(cè)定的意義：Ø 靈敏反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能：攝取合成、分泌、排泄Ø 膽道梗阻性疾病Ø 中毒性肝炎與回腸病變Ø 高脂蛋白血癥：內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路、膽固醇的分泌、排泄通路、影響脂類(lèi)吸收 、調(diào)控肝內(nèi)膽固醇的合成3. 血清酶及同工酶檢測(cè)(1) 肝細(xì)胞損害酶類(lèi)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase；ALT）Ø 主要分布于肝、骨骼肌、腎、心肌，T1/247h。Ø 急性者ALT升高可達(dá)20100倍，ALT升高更明顯。病毒感染后12周達(dá)高峰，35周逐漸下降Ø 參考值：速率法 840 U/L

9、 （37）Ø ALT的MDL：ALT的參考范圍為040IU/L；其MDL有3個(gè)：© 300IU/L：ALT>300IU/L以上表示極度的肝細(xì)胞損傷© 60IU/L：當(dāng)ALT在4060IU/L之間時(shí)，并不能確定是否屬于病理性改變，許多不很健康的肥胖者，其值通常浮動(dòng)在此范圍內(nèi)，只有當(dāng)ALT>60IU/L時(shí)，才可明確診斷為肝細(xì)胞損傷© 20IU/L：低于此值則可排除許多與ALT升高有關(guān)的疾病天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）Ø 主要分布于心肌、肝、骨骼肌、腎。分為ASTs和ASTm， T1/217h 。Ø 慢性肝炎輕度上升，AST升

10、高為主；肝硬化時(shí)轉(zhuǎn)氨酶可偏高、正?；蚪档?#216; 參考值：速率法 540 U/L （37）谷氨酸脫氫酶（glutamine dehydrogenase,GLDH） 主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線(xiàn)粒體中。反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量壞死、缺氧性肝病或中毒性損害。靈敏度47%，不適合作肝病篩選試驗(yàn)?zāi)憠A酯酶（cholinesterase,ChE)肝中假膽堿酯酶，反映肝臟合成能力，用于肝臟損傷和有機(jī)磷中毒診斷臨床意義：© 重癥肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償ChE降低© 有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒， ChE明顯抑制© 孕婦和口服避孕藥婦女，血清ChE活性稍低(2) 膽汁淤滯酶類(lèi)堿性磷酸

11、酶（alkaline phosphatase；ALP）Ø ALP主要來(lái)源于肝、骨、腎、小腸等，位于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2為主，膽道梗阻時(shí)ALP1為主，肝硬化以ALP5為主。Ø 參考值：成人40110U/L，兒童<350U/LØ ALP測(cè)定結(jié)果的影響因素：© 脂血、溶血呈負(fù)干擾，干擾程度與溶血程度和ALP活性高低有關(guān)。© 不同試劑配方（反應(yīng)原理差異）結(jié)果差異很大© 不能用EDTA、枸櫞酸鈉、草酸鹽抗凝血漿Ø ALP臨床意義：© 60%升高由肝膽疾病引起，反映膽汁

12、淤滯的敏感指標(biāo)© 生理性增高：妊娠3個(gè)月時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生ALP，9個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，分娩后1個(gè)月左右恢復(fù)正常。正在生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，ALP活性升高。-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (glutamyltransferase,GT) 廣泛分布于腎、肝、胰細(xì)胞膜和微粒體。肝細(xì)胞毛細(xì)膽管側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，在肝活性第3（腎、胰）。臨床意義：© 升高原因：合成增多（肝細(xì)胞癌、膽管癌等）；分泌增強(qiáng)；排泄受阻；肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，釋放增多。肝癌時(shí)-GT ，陽(yáng)性率 95%© 阻塞性黃疸時(shí)，-GT與黃疸相關(guān)。© 酒精性肝損害，-GT較ALT、AST敏感，可作監(jiān)測(cè)指標(biāo)。© 酒精性肝硬化>膽

13、汁性肝硬化>肝炎后肝硬化 (3) 肝纖維化為主的酶肝細(xì)胞癌相關(guān)酶類(lèi)血清單胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)，當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常常有MAO升高。臨床意義：© 肝硬化時(shí)80以上患者M(jìn)AO升高© 肝癌時(shí)MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)。© 進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)MAO也可升高。脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase,PH)PH是膠原纖維合成酶。用于肝纖維化的診斷、肝臟疾病的療效觀察和預(yù)后判斷(4) 原發(fā)性肝癌相關(guān)酶測(cè)定巖藻糖苷酶(Fucosid

14、ase, AFU)Ø 溶酶體酸性水解酶，參與含巖藻糖苷的各種糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代謝。AFU存在于肝、腦、肺、腎、胰、白細(xì)胞等細(xì)胞溶酶體中。Ø 臨床意義：巖藻糖苷蓄積病的診斷、肝癌的鑒別診斷(5) 胰腺疾病酶類(lèi)淀粉酶（amylase,AMY)Ø 多糖水解的重要酶，包括胰、唾液淀粉酶，易從腎排出Ø AP發(fā)病后6-12h內(nèi)升高，20-48h達(dá)峰值，3-5d恢復(fù)。尿液AMY于12-24h升高，下降慢于血清Ø 其他一些疾病亦可升高，但幅度小Ø 水平高低與預(yù)后關(guān)系不大，陰性結(jié)果不能排除AP脂肪酶(lipase,LPS)Ø 胰腺

15、外分泌酶Ø AP發(fā)病后24h內(nèi)升高，持續(xù)7-10dØ 特異性高于AMYØ 與AMY同時(shí)檢測(cè)可提高AP診斷的靈敏性4. 肝臟纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查測(cè)MAO、PH ;PIIIP、IV型膠原;LN、FN;HA肝纖四項(xiàng)檢查：MAO、PIIIP、CIV、HA(1) 層粘連蛋白（Laminin ,LN)胞外基質(zhì)中的一種重要的非膠原性糖蛋白，與肝纖維化呈動(dòng)態(tài)正相關(guān)，與HA聯(lián)合檢測(cè)，是早期診斷肝纖維化或肝硬化較理想的非損傷性指標(biāo)。放免分析或ELISA。(2) 纖維結(jié)合蛋白(Fibronectin,Fn) 2糖蛋白，是結(jié)締組織的主要成分。誘導(dǎo)細(xì)胞分化，連接細(xì)胞和間質(zhì)參與凝血、止血和機(jī)

16、體防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明顯增高，暴發(fā)性肝衰和失代償性肝硬化明顯下降。電泳或免疫比濁。(3) 透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）肝細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分。肝硬化晚期顯著升高，早期不一定；與PIIIP互補(bǔ)印證5. 肝臟攝取、排泄功能檢測(cè)靛氰綠(ICG)滯留率試驗(yàn)、磺溴酞鈉試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)6. 脂質(zhì)代謝功能檢測(cè)Ø 血清脂類(lèi)含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFAØ LCAT(卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶）的作用Ø 肝病時(shí)的膽固醇合成與酯化障礙Ø LP-X與膽汁淤積性黃疸(二) 常用免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)肝炎血清學(xué)標(biāo)志物AFP、CA-199自

17、身抗體檢測(cè)：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等，如ANCA(三) 常見(jiàn)肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷1. 病毒性肝炎Ø 肝細(xì)胞損傷酶Ø 膽紅素代謝障礙？Ø 蛋白代謝狀況？Ø 血清學(xué)標(biāo)志2. 肝硬化Ø 血常規(guī)：WBC、PLT減少？Ø 尿液：尿膽紅素、尿膽原變化Ø 糞便：脂肪滴、淀粉顆粒、潛血試驗(yàn)Ø 蛋白定量與電泳分析Ø 膽紅素測(cè)定、膽汁酸檢測(cè)Ø 血清酶：MAO、PH、r-GT、ALPØ 凝血酶原時(shí)間（PT)Ø 其他肝纖指標(biāo)：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等

18、Ø 免疫學(xué)檢查:IgG、IgA增高，g-球蛋白增高；非特異性自身抗體陽(yáng)性；肝炎病毒血清標(biāo)志物輔助；AFPØ 肝穿刺活檢：彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成Ø 腹水檢查：漏出液，TP<25g/L，Glu>3.3mmol/L3. 原發(fā)性肝癌（PHC）Ø AFP及其異質(zhì)體Ø g-GT及g-GT2同工酶Ø ALP及ALP1同工酶Ø AFUØ 5-核苷酸磷酸二酯同工酶（5-NPD-V）Ø ALT、AST、GLDH、膽紅素4. 肝性腦病Ø 血氨測(cè)定Ø 肝功能損害指標(biāo):ALT、AST、膽紅素、PA、PT、1-AG5. 肝癌的生物化學(xué)檢查AFP、AFU、g-GT(g-GT2)、ALP(ALP1)、LDH(LDH5)、5-NPD肝癌