醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表姓 名： 申請(qǐng)級(jí)別： 申請(qǐng)類別： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請(qǐng)資格認(rèn)定使用。表14由申請(qǐng)人填寫，表57由有關(guān)部門填寫。填寫內(nèi)容應(yīng)經(jīng)人事組織或檔案保管部門審核認(rèn)可。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請(qǐng)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請(qǐng)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作中，已經(jīng)取得過(guò)一個(gè)以上不同類別的技術(shù)職務(wù)任職資格的，可以申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)師資格類別。6、基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)

2、歷。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)填起。9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)?；?本 情 況姓名性別民族出生年月日籍貫出生地點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué)位身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱登記號(hào)（機(jī)構(gòu)代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時(shí)間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時(shí)間、審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及郵政編碼學(xué) 習(xí) 簡(jiǎn) 歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢 業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單 位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人本人專業(yè)技術(shù)工作述評(píng)本人簽字： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）意見(jiàn)級(jí) 別：類 別：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日上級(jí)主管部門意見(jiàn)級(jí) 別：類 別：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見(jiàn)級(jí) 別：類 別：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)級(jí) 別：類 別：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門審