尿管脫落個案分析報告(2)

1、實用標準文案留置導尿管脫落原因分析討論時間：2017年5月6日地點：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、 唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、謝露、劉珊珊、王美倩 況曉梅：患者，女，邱桂銀，84歲，以“摔傷至右魏部腫痛、活動 受限2小時”之主訴，于2017-04-26 13:33收入我科。入院時神志 清，精神差，患者近幾年出現(xiàn)記憶力減退，認人識物功能減退，生活 能力部分自理。患者于4月30日12:15分突然出現(xiàn)嘔吐，嘔吐咖啡 色胃液約200ml。意識呈嗜睡狀，雙瞳孔等大等圓約 0.2cm,對光反 射遲鈍，P 104次/分

2、，R 21次/分，Bp 80/50mmHg,立即報告值班醫(yī) 生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護、吸氧、給保護胃粘膜、止吐、補液對癥治療， 告病危，遵醫(yī)囑行留置導尿，嚴格記錄出入量。防脫管 16分，床尾 懸掛醒目標識，給予宣教。于 5月4日22:20呈嗜睡狀，陣陣躁動， 自行將尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。 5月5日10:00因膀 胱充盈，誘導排尿無效后遵醫(yī)囑再次行留置導尿。 現(xiàn)對此不良事件進 行討論分析，提出整改措施，防止此類意外事件再次發(fā)生。王美倩：值班人員未履行本班職責，未按分級護理及時巡視病房。劉珊珊：該患者意識不清醒，有躁動，未使用約束帶。謝露：兩頭班和夜班未及時評估患者病情， 對有躁動和意識

3、改變的患者未嚴格執(zhí)行交接班制度。李靜：患者及家屬遵醫(yī)依從性差，對其不重視。徐靜：患者睡眠晝夜顛倒，夜間患肢疼痛難以睡眠。楊金秀：陪護人員更換頻繁，不固定。尹玉梅：陪護人員白天上班，夜間照顧患者，身心憔悴，兒女因其母住院意見不統(tǒng)一有所怨言而照顧不周。唐萍：護理人員對其家屬宣教次數(shù)不夠，告知注意事項不夠詳細。劉佩：護理人員未將導管脫落導致的不良后果告知患者家屬，未引起家屬的重視。沈艷：床尾懸掛防脫管標示不夠醒目，未起到警示作用。徐佩佩：患者大便失禁，家屬為其擦洗方便，不愿使用約束帶，將其 自行拆除。王亞利：放置尿管的位置不當。尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未認真評估患者，未選擇合適的 尿管型號，

4、氣囊注水量不夠。尿管置入時間過長，對尿管氣囊未進行 再次評估。況曉梅：大家分析的很實際，也很全面，下面我來補充幾點： 1、作 為科室護士長，首先我監(jiān)管不力。2、對脫管等意外事件的學習、培訓次數(shù)不夠；3、質(zhì)控員未履行職責，處罰力度不夠；4、護理人員“以 病人為中心”的服務理念不強；5、護士自負，不重視患者家屬的宣 教；6、患者衣物不合理；7、護士對患者躁動原因未進行分析，是否 因夾閉尿管時間過長，膀胱充盈；8、患者留置尿管時間過長，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛現(xiàn)象；9、護患溝通時間、技巧不當。王小明：大家分析的很全面，護士長總結的也很到位，下面我也說一下醫(yī)生方面的原因：首先，醫(yī)生對留置尿管時間

5、長的患者，沒有嚴格掌握拔管的指針；醫(yī)生在開具留置尿管后未對家屬告知其風險；對意識障礙、躁動的患者未及時使用鎮(zhèn)靜藥物。學習培訓秘監(jiān)管力度不播未使用臃帶固法 聲昌方 導定尿脫的因析導管落原分改進措施：1、各班應床頭交接管道的位置及通暢情況，經(jīng)常巡視，防止管 道脫出。2、告之患者及家屬保持管道的妥善位置，避免導管受壓、扭曲, 翻身時注意勿牽拉。3、患者躁動時，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行 拔出。4、對外出檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否 銜接牢固；進行各種護理操作時，注意避免牽拉。5、對存在管路滑脫危險的患者，應告知本人及家屬，使其充分 了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。

6、6、必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。 出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。精彩文檔心電監(jiān)護模式調(diào)節(jié)錯誤原因分析時間：2017年7月17日地點：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、劉珊珊、王美倩況曉梅：患者，陳朝洪，男，47歲，于2017年7月13日21:00以“摔 傷致頭痛頭暈4小時”之主訴入院。入院時神志清，精神差，雙瞳孔 等大等圓約0.3cm,對光反射靈敏。T 36.3 C, P 86次/分，R20次 /分，Bp176/110mmHg?；颊哐獕焊?，立即報告值班醫(yī)生，遵

7、醫(yī)囑行 心電監(jiān)護。于7月14日20:00測血壓180/101mmHg,報告值班醫(yī)生， 遵醫(yī)囑給口服 硝苯地平控釋片10mg,于21:00患者血壓將至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩護士測患者血壓為 170/100mmHg,發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護模式為小兒，調(diào)節(jié)至成人模式后再次測 血壓為142/96mmHg。此次事件雖未給患者造成不良后果，但屬于田 級不良事件?，F(xiàn)就此次不良事件進行討論、分析，提出整改措施，再 次防止不良事件的發(fā)生。唐萍：做為責任人，未嚴格執(zhí)行心電監(jiān)護的操作流程。尹玉梅：測量血壓高時，未認真查找、分析原因，行成慣性思維。 李靜：各班護士工作責任心不強，觀察病情不仔細。劉珊珊

8、：科室對心電監(jiān)護的培訓、考核頻次少。王美倩：護士進行操作前，未嚴格執(zhí)行查對制度。徐靜：科室的考核力度不夠。楊金秀：護士對心電監(jiān)護的操作流程不夠熟練。沈艷：科室質(zhì)控護士監(jiān)管力度不夠，未履行本班職責。劉佩：在同一時間段對同一病人進行心電監(jiān)護， 調(diào)節(jié)至成人或小兒模 式監(jiān)測血壓時所得數(shù)據(jù)未進行比對，未引起大家重視。徐佩佩：夜班護士分管及收治病人多，忙于治療，忘記調(diào)節(jié)監(jiān)護模式。況曉梅：大家說的比較全面，分析比較透徹。我總結幾點：一、我們對成人和小兒模式測得血壓值未進行對比，未引起大家重視。二、工 作責任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度。三、對心電監(jiān)護操作流程不熟 悉。四、科室培訓、考核頻次少。王小明：各位護士

9、分析很全面，護士長總結很到位。就此事件反應出 我們護士工作還是很認真，發(fā)現(xiàn)問題能及時查找原因，減少及杜絕不 良事件發(fā)生，以后大家工作要認真、仔細。改進措施：1、科室加強對心電監(jiān)護使用的培訓及考核；2、質(zhì)控員加強檢查力度；3、科室建立獎懲制度，與績效掛鉤；4、各班在使用心電監(jiān)護時，根據(jù)患者年齡選擇相應模式5、進行各種操作前，要嚴格執(zhí)行查對制度；6、各班進行交接時，要認真檢查及查對心電監(jiān)護使用情 況?？诜幏缅e誤原因分析時間：2017年7月19日地點：骨外二科醫(yī)辦室主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、 唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜

10、、謝露、劉珊珊、王美倩況曉梅：患者，吳遠鳳，女，76歲，于2017年7月13日14:00以“摔 傷致左膝部腫痛、活動受限5小時”之主訴入院。T 36.5 C, P 94 次/分，R20次/分，Bp200/142mmHg?；颊哐獕焊?，立即報告值班醫(yī) 生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護。于當日15:05分請內(nèi)二科急會診，遵醫(yī)囑口 服硝苯地平控釋片30mg,美托洛兒12.5 mg。當日下午血壓仍高， 內(nèi)三科會診后，給辛伐他汀膠囊10mg睡前服用。于7月17日10:30 責任護士巡視病房，詢問口服藥服用情況時，發(fā)現(xiàn)患者近兩日將辛伐 他汀膠囊服用為一日兩次，一次一片。此事件為給藥錯誤事件，雖未 給患者造成不良后果，但

11、屬于田級不良事件。現(xiàn)就此次不良事件進行 討論、分析，提出整改措施，防止不良事件再次發(fā)生。劉佩：做為此次事件的主要負責人，首先，執(zhí)行醫(yī)囑時未認真進行查 對制度；其次，藥盒外未標注睡前服用，書寫字跡欠規(guī)范，未一目了 然；再者，未進行口頭交接班。沈艷：做為患者的責任護士，對患者用藥情況掌握不夠。該藥是下午 班發(fā)放，我就不知道患者有該種口服藥。徐佩佩：責任護士責任心不強，對新入患者、陪護更換頻繁或有特殊 藥物的患者，未及時詢問服用情況及詳細交接班。王亞利：對口服藥種類多的患者，責任班未在床頭粘貼口服藥單。 李靜：患者陪護更換頻繁，更換陪護時雙方未做好交接。楊金秀：對新入患者及陪護人員，要認真做好評估。

12、如：年齡大、聽 力下降、文化程度低的患者及陪護人員。劉珊珊：患者陪護人員更換頻繁。徐靜：患者及家屬文化程度低，不識字。尹仁群：責任護士未及時對患者服用方法進行追蹤、檢查、評價，詢 問患者是否掌握正確服用的方法。況曉梅：大家分析的很實際也很全面。下面我來總結幾點：首先，工 作再忙，我們都要把每件事做好，嚴格執(zhí)行查對制度。其次，此次不 良事件的發(fā)生反應出一個問題，我們未對告知內(nèi)容進行追蹤、檢查、 評價。再者，可能我平時忙于業(yè)務，監(jiān)管、督導力度不夠。王小明：大家分析很透徹，護士長總結很全面。在今后的工作中，大 家要認真查對，工作認真仔細，杜絕此類不良事件再次發(fā)生。整改措施：1、責任人發(fā)放口服藥時，在藥盒外書寫字跡要工整、規(guī) 范。例如：一日三次，一次一片。2、發(fā)放口服藥時，要認真查對醫(yī) 囑，堅決不執(zhí)行模糊醫(yī)囑。3、對特殊藥品要及時詢問醫(yī)生服用方法， 確認無誤后方可執(zhí)行。