兒科發(fā)熱的診斷思路

1、兒科發(fā)熱的診斷思路兒科發(fā)熱的診斷思路第一部分第一部分 概概 論論一、定義 發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征 肛溫肛溫37.8C，舌下溫，舌下溫37.5C 腋下溫腋下溫37.4C 分度：低熱分度：低熱 37.5-38C 中度中度 38.1-39C 高熱高熱 39.1 40.4C 超高熱超高熱 40.5C小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn) 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫容易波小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫

2、容易波動(dòng)。動(dòng)。汗腺發(fā)育相對(duì)不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。汗腺發(fā)育相對(duì)不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。 小兒發(fā)熱的特點(diǎn)小兒發(fā)熱的特點(diǎn)發(fā)熱與病情輕重不一定平行發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒體弱兒, ,新生兒新生兒, ,即使感染重即使感染重, ,可不發(fā)熱或可不發(fā)熱或體溫不升體溫不升 嬰幼兒對(duì)高熱耐受性強(qiáng)嬰幼兒對(duì)高熱耐受性強(qiáng) 年長兒體溫較穩(wěn)定年長兒體溫較穩(wěn)定發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，保護(hù)機(jī)體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅外環(huán)境變化，保護(hù)機(jī)體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅是一種癥狀。是一種癥狀。有利方面 advantageou

3、s aspect 吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)；吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)； 抗體生成增多；抗體生成增多； 白細(xì)胞內(nèi)酶的活力增強(qiáng)；白細(xì)胞內(nèi)酶的活力增強(qiáng)； 肝臟解毒功能增強(qiáng)肝臟解毒功能增強(qiáng)等。等。 發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面不利方面 disadvantageous aspect 代謝加快代謝加快,耗氧量增加；耗氧量增加； 脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦；蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦； 大腦興奮性增加大腦興奮性增加,導(dǎo)致驚厥；導(dǎo)致驚厥；消化液分泌減少消化液分泌減少,消化酶的活力降低消化酶的活力降低,胃腸道胃腸道功能紊亂。功能紊亂。 發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的全身反應(yīng) 病因復(fù)雜 診斷困難二、發(fā)二、

4、發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體微生物病原體l炎癥滲出物炎癥滲出物l無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素壞死因子、干擾素 通過血腦通過血腦 屏障屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過激活通過激活 白細(xì)胞白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱2、非致熱源性發(fā)熱n 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥n 產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲

5、亢等n 散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 Still病、川崎病等、病、川崎病等、

6、實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 創(chuàng)傷及燒傷等創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意把握一些常

7、見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)

8、等結(jié)素試驗(yàn)等2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟詳細(xì)采集病史的重要性 一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個(gè)個(gè) 原原 則則有的放矢的原則有的放矢的原則“重復(fù)重復(fù)”原則原則. . 有的放矢的原則有的放矢的原則詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫

9、助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原則有的放矢的原則. “. “重復(fù)重復(fù)” ” 原則原則采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初

10、期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查（一）起病急緩（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系

11、統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)二、熱二、熱 型型 4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等4039383736間隙熱C1 2

12、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于瘧疾、腎盂腎炎等見于瘧疾、腎盂腎炎等4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單

13、和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情

14、情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確；細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。（三）熱度與熱程（三）熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：非感染

15、者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：）：定義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，經(jīng)完整的病史詢問、周以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO 病因病因感感 染染 腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%細(xì)菌細(xì)菌: 敗血癥、沙門菌、結(jié)核敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：病毒：EBV、CMN支原體支原體霉菌霉菌寄生蟲寄生蟲FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的

16、病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。（四）伴隨癥狀與體征（四）伴隨癥狀與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒

17、感染者罕見有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開始輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現(xiàn)身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1010 1515分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇

18、唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹 傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。 特殊體征： 麻疹麻疹-柯氏斑；傷寒柯氏斑；傷寒-玫瑰疹玫瑰疹 猩紅熱猩紅熱-雞皮樣疹雞皮樣疹 水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)熱發(fā)熱1天天后出疹后出疹伴粘膜伴粘膜出疹出疹發(fā)熱發(fā)熱1天后出疹天后出疹楊莓舌楊莓舌口周蒼

19、白圈口周蒼白圈頸部、頜下淋巴頸部、頜下淋巴結(jié)腫大結(jié)腫大全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹 猩紅熱猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹 楊莓舌楊莓舌4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大

20、：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)二、輔助檢查及化驗(yàn)常常 規(guī)

21、規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)； 病原抗體檢測、病原抗體檢測、結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原PCRPCR檢測等；檢測等；C C反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等感染病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌

22、肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在3 ml3 ml以上，必要

23、時(shí)兼顧厭氧菌及以上，必要時(shí)兼顧厭氧菌及 L-L-型細(xì)菌型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48487272小時(shí)后采小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)三、診斷性治療三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療

24、的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大義較肯定的意義為大診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬古霉素、替考拉萬古霉素、替考拉寧；寧；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 （泰能）等；（泰能）等；支原體、衣原體等支原體、衣原體等阿齊霉素、紅霉素等；阿齊霉素、紅霉素等；第三部分第三部分 常見病因分析舉例常見病因分析舉例一、感染性疾病一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染（一）

25、細(xì)菌感染 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮运诹Ｐ越Y(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常胸部放射學(xué)檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當(dāng)大的比例。相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見的線索

26、是菌血癥的表現(xiàn)。對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)（二）病毒感染（二）病毒感染特特 點(diǎn)：點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙血白細(xì)胞升高不明顯（傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過自然病程較短，一般不超過2 2周周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離二、結(jié)締組織病及過敏性疾病二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)系

27、統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應(yīng)生過敏反應(yīng)藥物熱藥物熱藥熱的臨床特征：藥熱的臨床特征：一般于用藥后一般于用藥后7 71010天出現(xiàn)，短者僅天出現(xiàn)，短者僅