液體治療的選擇(晶體液與膠體液)（課堂PPT）

1、12 重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 3123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注4概念概念生理生理功能功能概念概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象，或一束光通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理生理功能功能晶體液可擴(kuò)充晶體液可擴(kuò)充

2、功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會(huì)轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細(xì)胞間隙中保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會(huì)轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細(xì)胞間隙中晶體晶體膠體膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1 nm而在而在100 nm以下，分子量在以下，分子量在10000道爾頓以道爾頓以上，或一束光通過時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體上，或一束光通過時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提高膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓血管內(nèi)膠體

3、滲透壓，維持有效血容量維持有效血容量5原則膠體液是重癥液體復(fù)蘇的不可或缺的選擇u尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見u膠體液具有良好的微循環(huán)保護(hù)及器官灌注作用，是重癥患者液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇u對(duì)于危重病人液體復(fù)蘇，晶體液由于其價(jià)格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇6 液體復(fù)蘇的基本概念與原則液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 7擴(kuò)容有效擴(kuò)容有效（靜脈輸注（靜脈輸注后即達(dá)峰）后即達(dá)峰）能更好保護(hù)能更好保護(hù)腎功能腎功能 過量能很快

4、在過量能很快在組織和血管之組織和血管之間重分布間重分布價(jià)格低廉價(jià)格低廉 優(yōu)勢(shì)8組織間隙的水腫組織間隙的水腫肺功能的損傷肺功能的損傷減少毛細(xì)血管內(nèi)的血流量減少毛細(xì)血管內(nèi)的血流量l分布容積明顯大于膠體液l難維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張l引起明顯的血液稀釋l導(dǎo)致膠體滲透壓下降l達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大l更明顯水腫9正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水腫：肺中的水份增加了O2 轉(zhuǎn)移的距離。同時(shí)H2O稀釋了O2 ,導(dǎo)致O2 不能輸送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O210020406080100120基礎(chǔ)值低

5、血容量 輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-31811* *與限制組相比，與限制組相比，P0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 12259143分鐘13 液體復(fù)蘇的基本概念與原則液體復(fù)蘇的基本概念與原

6、則1晶晶 體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 14u快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注u足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間u對(duì)凝血功能無明顯的影響u改善微循環(huán)與組織灌注u體內(nèi)容易代謝和排出u無過敏反應(yīng)和組織毒性15Anesthesiology, 1995;82:975-982%16Crit Care Med 2006; 34:24562462.各擴(kuò)容劑 25ml/kg 輸注12-15分鐘，檢測(cè)3h后各擴(kuò)容劑對(duì)血容量的影響* P 0.028血漿容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25 mL/kg右旋糖苷右旋糖苷25 m

7、L/kg明膠25 mL/kgHES25 mL/kgNaCl25 mL/kg對(duì)照0 mL/kg17短時(shí)間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。ANESTH ANALG.2003;96:1572-7兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入選 放血后051015202530min乳酸林格液6%羥乙基淀粉0200400600800100012001400擴(kuò)容量（ml）051015202530時(shí)間（min）P0.001P0.0518毛細(xì)血管流量毛細(xì)血管流量806040

8、200乳酸林格液乳酸林格液羥乙基淀粉羥乙基淀粉基線基線6小時(shí)小時(shí)P0.05敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時(shí)后觀察其毛細(xì)血管流量。SHOCK 2004；21,：336341 19SHOCK 2004；21,：336341 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度806040200乳酸林格液乳酸林格液羥乙基淀粉羥乙基淀粉基線基線6小時(shí)小時(shí)P0.05敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時(shí)后觀察其靜脈血氧飽和度。20024487296010080604020P=0.003羥乙基淀粉（羥乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（乳酸林格液（N=51）非正常中心靜脈

9、壓非正常中心靜脈壓患者比例（患者比例（%）小時(shí)小時(shí)膿毒癥患者，n=106，隨機(jī)分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個(gè)小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）96小時(shí)后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常N ENGL J MED 2008;358:125-3921Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛細(xì)血管通透性（肺毛細(xì)血管通透性（ug/g）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺損傷評(píng)分肺損傷評(píng)分生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸林格液5P0.01P0.05豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對(duì)照，另四

10、組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細(xì)血管通透性及肺損傷評(píng)分。Anesthesia 2007；104：624-3015221801601401201008060402007.51530白介素白介素1-（pg/mg）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（pg/mg）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉250ml/kgP0.01豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對(duì)照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測(cè)其炎癥細(xì)胞因子。Anesthesia 2007；104：624-30乳酸林格液23Anesthesio

11、logy 2002; 97:46070小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機(jī)分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察功能性毛細(xì)血管密度?；€基線30分鐘分鐘3小時(shí)小時(shí)4小時(shí)小時(shí)8小時(shí)小時(shí)24小時(shí)小時(shí)200-20-40-60-80-100-120功能性毛細(xì)血管密度（改變功能性毛細(xì)血管密度（改變%）羥乙基淀粉羥乙基淀粉生理鹽水生理鹽水對(duì)照對(duì)照P0.0524Anesth Analg.2001;93:405-9.P0.050-40-804080120基線術(shù)中60min 術(shù)中120min術(shù)畢術(shù)后1天晶體與膠體治療組織氧供差異與基線差異（%）乳酸林格

12、液6%羥乙基淀粉N=42與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕。25白蛋白組生理鹽水組RRP值28天內(nèi)死亡率創(chuàng)傷患者81/59659/5901.360.06嚴(yán)重膿毒血癥185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫綜合征24/6128/660.930.72SAFE研究亞組分析n=6997，收入ICU的休克患者，隨機(jī)分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進(jìn)行擴(kuò)容，治療28天，主要終點(diǎn)為全因死亡率N Engl J Med 2004;350:2247-56SAFE研究表明，對(duì)重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，但對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥膠體有進(jìn)一步降低死亡率的傾

13、向白蛋白生理鹽水存活比率1.00.90.80.70.60.00412162024828天總體26原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能研究人群液體比值Brunkhorst, 2008嚴(yán)重?cái)⊙Y或休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.3McIntyre, 2008FINESS感染性休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.0膠體液用于重癥液體復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照研究27晶體液快速補(bǔ)充細(xì)胞外液但存在諸多不良反應(yīng)改善微循環(huán)及臟器灌注是重癥液體復(fù)蘇的核心膠體液擴(kuò)量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復(fù)蘇應(yīng)以膠體液與晶體液相結(jié)合，但以膠體液為主要選擇（建議晶膠比：1:12）28萬汶人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品萬汶擴(kuò)容效力與安全性的平衡點(diǎn) 容量效力穩(wěn)定，易于掌控 保護(hù)腎功能 不影響凝血功能 過敏反應(yīng)發(fā)生率低1 12 2萬汶全球唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體3 329萬汶萬汶 來自蠟質(zhì)玉米淀粉來自蠟質(zhì)玉米淀粉 分子量130 KDa，初始擴(kuò)容效力100%,維持時(shí)間4-6小時(shí)。