隱蔽工程基礎(chǔ)澆制拆模簽證記錄表

1、隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 37 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 無(wú) 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A： 、B： 、C： 、D： ） 以

2、下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1002 *10011003 *10031003 *10011005 *1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值135135

3、135135實(shí)測(cè)值132134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值240240240240實(shí)測(cè)值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8101101101101整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm5243基礎(chǔ)頂面高差5mm131 0基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD84858485848584851199811998高塔0.6%實(shí)測(cè)值84968486.58489.5849011999119984防腐處

4、理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 39 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 1.3 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，

5、砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 無(wú) 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1

6、000實(shí)測(cè)值1002*10031003*10011003*10011004*1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值135135135135實(shí)測(cè)值132134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值240240240240實(shí)測(cè)值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8124124124124整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm4533基礎(chǔ)頂面高差5mm0213020基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDD

7、AACBD683569856985683598779665高塔0.6%實(shí)測(cè)值6838699169876839987996694防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 56 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-07 、B: 14-S7881S-T0318-07、C ：14-S7881S-T0318-

8、07 、D：14-S7881S-T0318-07），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050

9、攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1002*10071004*10081003*10061005*1001地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值135135135135實(shí)測(cè)值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值240240240240實(shí)測(cè)值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8155155155155整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245464橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移

10、10mm； 8mm4533基礎(chǔ)頂面高差5mm0220基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD685068506850685085488548高塔0.6%實(shí)測(cè)值6858685268536853855085494防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 38 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14

11、-S7881S-T0318-31 、B: 14-S7881S-T0318-31、C ：14-S7881S-T0318-31 、D：14-S7881S-T0318-31），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 無(wú) 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配

12、備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1002*10051008*10091002*10041004*1006地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值160160160160實(shí)測(cè)值160161161160地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值320320320320實(shí)測(cè)值322321320322砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8110

13、110110110整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm3413基礎(chǔ)頂面高差5mm1251基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD72307230723072301022410224高塔0.6%實(shí)測(cè)值723172307229723010225102234防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油22

14、0kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 40 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-25 、B: 14-S7881S-T0318-25、C ：14-S7881S-T0318-25 、D：14-S7881S-T0318-25），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 無(wú) 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢

15、查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1002*10071007*10091006*10031001*1003地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值140140140140實(shí)測(cè)值142140141142地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值

16、280280280280實(shí)測(cè)值282281280282砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8120120120120整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm4243基礎(chǔ)頂面高差5mm1012基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD93209320932093201317813178高塔0.6%實(shí)測(cè)值932193207229932013179131804防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位

17、，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 41 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S7881S-T0318-10、C ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)

18、檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1002*10081004*10031001*10011001*1002地腳螺栓露出基

19、面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值135135135135實(shí)測(cè)值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值240240240240實(shí)測(cè)值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8145145145145整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基礎(chǔ)頂面高差5mm1202基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD95589558955895581351513515高塔0.6%實(shí)測(cè)值955995629560

20、956213518135164防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 42 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-10 、B: 14-S7881S-T0318-10、C ：14-S7881S-T0318-10 、D：14-S7881S-T0318-10），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁

21、扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001

22、000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1003*10041004*10021002*10031004*1002地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值135135135135實(shí)測(cè)值135134132135地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值240240240240實(shí)測(cè)值241240239240砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8130130130130整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；242321同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm3255基礎(chǔ)頂面高差5mm5303基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3

23、%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD987810038987897181396813968高塔0.6%實(shí)測(cè)值9881100429882972313971139754防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理部： 本工程 44 號(hào)基礎(chǔ), 基礎(chǔ)圖號(hào)(A: 14-S7881S-T0318-34 、B: 14-S7881S-T0318-34、C

24、：14-S7881S-T0318-35 、D：14-S7881S-T0318-34），降基面( 0 m )，基礎(chǔ)鋼筋數(shù)量、規(guī)格、綁扎、支模各種尺寸均符合設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，砂、石、水泥、水和攪拌機(jī)等工器具均已運(yùn)到樁位，請(qǐng)檢查。設(shè)計(jì)變更： 項(xiàng)目部專(zhuān)職質(zhì)檢員： 施工隊(duì)質(zhì)檢員： 填報(bào)日期：（A：、B： 、C： 、D： ） 以下內(nèi)容由施工隊(duì)質(zhì)檢員填寫(xiě),監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查簽證：序號(hào)監(jiān)理檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（mm）允許誤差A(yù)BCC1澆制前安全工作票滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)施工需要宣讀情況已宣讀已宣讀已宣讀已宣讀人員配置配備齊全配備齊全配備齊全配備齊全現(xiàn)場(chǎng)措施已具備已具備已具備已具備2澆制中砼配合比（試配值） 水泥：砂、石、水強(qiáng)度設(shè)

25、計(jì)配合塌落度（試配值）mm3050攪拌、振搗方式機(jī)拌、機(jī)搗3拆模立柱斷面尺寸-0.8%設(shè)計(jì)值1000*10001000*10001000*10001000*1000實(shí)測(cè)值1004*10021005*10021002*10061001*1005地腳螺栓露出基面高度 mm+ 10 - 5設(shè)計(jì)值130130130130實(shí)測(cè)值131132134132地腳螺栓相互間尺寸 誤差mm 2設(shè)計(jì)值280280280280實(shí)測(cè)值280280280280砼表面質(zhì)量表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎(chǔ)扭轉(zhuǎn)10；8130130130130整基基礎(chǔ)中心位移mm順線路：30；245434橫線路：30；24232

26、1同組地腳螺栓中心與 立柱中心偏移10mm； 8mm1123基礎(chǔ)頂面高差5mm1202基礎(chǔ)跟開(kāi)、對(duì)角線尺寸螺栓式 1.6% 1.3%設(shè)計(jì)值A(chǔ)BBCCDDAACBD107601076010760107601321413214高塔0.6%實(shí)測(cè)值1076110760107611076013215132164防腐處理設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)設(shè)計(jì)無(wú)5回填土是否同意回填土是是是是備注：對(duì)于設(shè)計(jì)無(wú)防腐處理要求的塔位，在第4項(xiàng)中填寫(xiě)“無(wú)”。監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程（基礎(chǔ)澆制、拆模）簽證記錄表工程名稱(chēng)：長(zhǎng)治仁和-潞安煤基油220kV線路工程（二標(biāo)段） 隱簽-03致 山西錦通工程項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理