病程記錄樣版1

1、 蘇州東吳中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病 程 記 錄姓名：袁連生科別: 內(nèi)科病區(qū)：一床號: 139院號:0013117 2015-4-0711:30首次病程記錄病例特點：1：患者袁連生，男，75歲，退休職工。因“雙下肢水腫5天伴上腹部疼痛2天”為主訴入院2：5天前患者自覺活動后出現(xiàn)雙下肢水腫，無皮膚發(fā)紅及破潰，無間歇性坡行，自行服藥治療，2天前，自覺上腹部疼痛伴活動后胸悶氣短、無嘔血，黑便，無咳嗽，咳痰，無肢體感覺及運動障礙，無飲水嗆咳，在家休息后癥狀緩解不明顯，今為求進(jìn)一步診治前來我院，門診以“冠心病，心律失常（房顫），高血壓2級高危，心功能不全級”為診斷收住我科，發(fā)病來，患者神志清，精神欠佳，飲食尚可，

2、睡眠欠佳，二便可，體重未見明顯變化。既往有“高血壓”病病史3年余，最高血壓150/90mmHg，未規(guī)律服藥，血壓控制可，心律不齊病史3年余，房顫病史7月余，一直口服“酒石酸美托洛爾25mg/次/天，地高辛片0.125mg/次/天，波立維75mg/次/天，培哚普利4mg/次/天”等藥物治療。有“闌尾切除”及“雙下肢靜脈曲張剝脫術(shù)”病史50年余，“陳舊性肺結(jié)核病史”40年余，否認(rèn)“輸血及獻(xiàn)血”史，否認(rèn)“食物及藥物”過敏史。無“肝炎，結(jié)核”等傳染病病史，預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T：36.6 P:88次/分，R:19次/分，BP:110/60mmHg，發(fā)育正常，體型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主

3、體位，步入病房，查體合作，全身皮膚黏膜未見黃染，皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼輕度浮腫，雙眼球活動自如，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，耳鼻未見異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌稍左偏，咽部無充血，扁桃體不大，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，未觸及異常語音震顫，叩診兩肺呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，未見心尖異常搏動，未觸及細(xì)震顫，叩診心臟相對濁音界不大，心率106次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，右下腹可見一長約15cm手術(shù)瘢痕

4、，腹軟，上腹部輕壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎及肝區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音，肛門及外生殖器未查，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：心電圖示：1：心房顫動，2.左心室高電壓，3.部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。初步診斷：1：慢性心力衰竭，心功能級，2：心律失常：心房顫動3：高血壓2級高危4.急性胃炎診斷依據(jù)：1.患者有心房顫動病史，現(xiàn)出現(xiàn)活動后胸悶，氣短及雙下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，2.既往有房顫及高血壓病史。鑒別診斷：1、支氣管哮喘：多數(shù)自幼起病，常有個人或家族過敏性病史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，發(fā)作時雙肺可聞及彌

5、漫性以呼氣相為主的哮鳴音，平時可無癥狀，支氣管激發(fā)試驗及舒張試驗有助診斷。2.肺炎：急性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、呼吸困難等，查體雙肺可聞及干濕性羅音，血常規(guī) 、胸片、痰培養(yǎng)等有助診斷診療計劃：1完善相關(guān)檢查，予以D-二聚體以了解是否存在纖溶亢進(jìn)，查心梗三項了解是否有心梗，血常規(guī)、及胸片檢查以明確有無肺部感染，NT-BNP檢查了解心衰嚴(yán)重程度，頸部血管檢查以了解是否有斑塊形成及動脈供血情況，腫瘤標(biāo)志物排除惡性腫瘤，尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、心電圖、血生化等排除其他疾病，并向家屬及告知病情；2.監(jiān)測血壓，低鹽低脂飲食，予以增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，穩(wěn)定心律，抗凝及活血化瘀等藥

6、物對癥支持治療。3.必要時去上級醫(yī)院診治。 醫(yī)師簽字：2015年4月8日9:00 周福英主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者神志清，精神欠佳，訴雙下肢水腫較前有所好轉(zhuǎn)，但仍訴活動后胸悶，氣短，查體：血壓120/80mmhg，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，伸舌稍左偏，兩側(cè)鼻唇溝對稱，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率102次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及干濕性啰音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫，但較前略有好轉(zhuǎn)，生理反射存在，病理征未引出，周福英主任醫(yī)師查看病人后指出：患者老年男性，既往有高血壓及心律失常（心房顫動）病史，未規(guī)律服藥，此次活動后出現(xiàn)胸悶，氣短，

7、雙下肢水腫，符合慢性心力衰竭診斷條件，此次患者來診查體伸舌稍左偏，且房顫患者體質(zhì)呈高凝狀態(tài)，需檢查頭顱及胸部CT以排除腦栓塞及肺栓塞，利尿藥改為口服，注意監(jiān)測電解質(zhì)，給予參松養(yǎng)心膠囊及穩(wěn)心顆粒營養(yǎng)心肌，穩(wěn)定心律，原輸液治療方案不變，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字：2015-4月-9 日9:00 周福英主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者神志清，精神尚可，訴雙下肢水腫癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，仍訴活動后胸悶，但休息后癥狀好轉(zhuǎn)，飲食睡眠尚可 ，查體：脈搏72次/分，血壓130/90mmhg，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心率90次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，

8、腹平軟 ，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)及肝區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度指陷性水腫，生理反射存在，病理征未引出，腹部超聲示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，左腎鈣化灶，膽囊壁毛糙，肝胰脾胃見異常，頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成。頭顱CT示：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞，腦萎縮，透明隔形成，肺部CT示：慢性支氣管炎，肺氣腫，兩上肺陳舊性肺結(jié)核，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，兩側(cè)胸腔少量積液并胸膜肥厚，生化結(jié)果示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46u/L，總蛋白58.0g/L，尿素氮8.36mmol/L，肌酐149umol/L，血小板93×109/L，周福英主任醫(yī)師查看病人后指出：結(jié)合患者目前癥狀

9、和體征及輔助檢查，疾病逐漸好轉(zhuǎn)，輸液用藥仍按原方案進(jìn)行，加用貝那普利片改善心衰癥狀及保護(hù)腎功能治療，告知患者盡量減少增加心臟負(fù)荷的運動，密切觀察病情變化。醫(yī)師簽字： 2015-4-10 9：00 今日查房，患者患者神志清，精神尚可，訴活動后仍覺胸悶，心悸，但較前已明顯好轉(zhuǎn)，上腹部疼痛癥狀亦較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間小便次數(shù)較前有所增多，夜間睡眠欠佳，查體：脈搏86次/分，血壓130/70mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率102次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢水腫明顯減輕，鑒于患者水腫癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間小便次數(shù)多，停用呋塞

10、米片，螺內(nèi)酯繼續(xù)服用，上腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用氯吡格雷抗凝治療，原輸液方案不變，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2015-4-12 9:00 馮振力主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者神志清，精神尚可，仍訴活動后胸悶，休息后癥狀可較快緩解，活動耐力較前有所提高，雙下肢水腫消退，查體：脈搏78次/分，血壓140/90mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率90次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出，馮振力主任醫(yī)師查看病人后指出：結(jié)合患者既往高血壓，心房顫動及活動后雙下肢水腫，活動耐力下降，針對心力衰竭治療

11、后癥狀好轉(zhuǎn)等病史，心力衰竭診斷成立，但患者同時口服螺內(nèi)酯片及貝那普利片，應(yīng)注意血鉀的檢測，防止高鉀血癥的發(fā)生，明日復(fù)查電解質(zhì)，肝腎功能及NT-BNP，了解病人目前情況，告知病人盡量減少活動，輸液方案暫時不變，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字：2015-4-13 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，訴雙下肢水腫癥狀消失，查體：BP120/80mmHg兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，心律絕對不齊 ，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，服軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出，患者雙下肢水腫消退，今日停用螺內(nèi)酯片，余治療方案不變，觀察病情變化， 醫(yī)師簽

12、字：2015-4-14 9:00 馮振力主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者神志清 ，精神可，訴安靜狀態(tài)下無不適，活動后偶有胸悶，飲食及夜間睡眠可，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率92次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，服軟無壓痛，復(fù)查電解質(zhì)示：鉀5.58mmol/L，腎功能：肌酐143ummol/L，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45u/L，馮振力主任醫(yī)師查看后指出：患者血鉀已超出正常范圍，停用輸液補(bǔ)鉀藥物“門冬氨酸鉀鎂及氯化鉀注射液”，臨時用5%葡萄糖和普通胰島素輸注降低血鉀含量，患者肌酐值仍然偏高給予復(fù)方酮酸片保護(hù)腎功能治療，密切觀察病情變化。 醫(yī)師簽字：2015-4-16 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，未訴特殊不適，飲食及睡眠可，活動后亦無明顯特殊不適，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率90次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹軟，無壓痛 ，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，經(jīng)過治療后目前病情穩(wěn)定，護(hù)理級別改為二級護(hù)理，觀察病