2015亞洲太平洋地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟APLARRA的治療建議

1、國際風(fēng)濕病學(xué)雜質(zhì)(InternationalJournalofRheumaticDiseases)2015;18:685713特約編輯評論亞洲太平洋地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（APLAR）RA的治療建議摘要目的：RA是一種慢性炎癥性疾病，全球受其影響的人口約占1%。當(dāng)前，有大量的指導(dǎo)原則和建議以支持RA的治療；但是，使用這些指導(dǎo)原則的證據(jù)主要是基于白人受試者的研究項目，對亞太地區(qū)的RA患者可能并不相關(guān)。因此，在2013年，APLAR成立了一個指導(dǎo)委員會，以解決這一問題。材料和方法：AGREEII儀器和ADAPTE協(xié)作框架系統(tǒng)地用于鑒別、評價、綜合與適應(yīng)國際RA指導(dǎo)原則在亞太地區(qū)的應(yīng)用。結(jié)果:基于證據(jù)

2、和專家意見，起草了40項RA的治療建議，并在本報告中進行了介紹。結(jié)論:亞太風(fēng)濕病學(xué)會RA治療建議擬作為針對亞太地區(qū)RA最佳臨床治療的一個參照，集中關(guān)注所在國家存在的問題以保證這些患者基本保健的分配并改善其治療結(jié)局。止匕外，本文件將作為亞太地區(qū)各個國家風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會的參照，用于制定各自國家的RA治療指導(dǎo)原則。關(guān)鍵詞：藥物治療，RA通訊作者：ChakSingLau教授，DivisionofRheumatologyandClinicalImmunology,QueenMaryHospital,UniversityofHongKong,HongKong,HongKong.E-mail:cslauhku.

3、hk引言類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因不明的慢性炎癥性自身免疫性疾病，全球受其影響的人口約占1%。1-3該種疾病的主要特征為關(guān)節(jié)部位的炎癥、疼痛、僵硬和進行性關(guān)節(jié)組織破壞，并最終導(dǎo)致受累個體的高發(fā)病率和死亡率。1-3止匕外，RA與生產(chǎn)能力喪失、經(jīng)濟負擔(dān)加重、抑郁增加、抑郁癥有關(guān)，因此顯著降低了健康相關(guān)的生活質(zhì)量。4-6緩解病情抗風(fēng)濕類藥物（DMARDs）成為了RA治療的基礎(chǔ)。這些藥物具有改善疾病過程的能力，這主要是減少或逆轉(zhuǎn)患者的臨床癥狀和體征、殘疾、生活質(zhì)量的損害、工作能力喪失，以及關(guān)節(jié)破壞的進展等。7早期和積極應(yīng)用DMARDs已經(jīng)表明對于改變RA病程以及延緩或者停止X-線影像學(xué)進展是有效的

4、。DMARDs一般分類為常規(guī)的DMARDs（cDMARDs），包括：化學(xué)合成藥物例如甲氨蝶吟、柳氮磺胺叱咤和來氟米特等，以及生物DMARDs（bDMARDs）,包括：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（阿達木單抗、賽妥珠單抗、依那西普、戈利木單抗和英夫利昔單抗）；T細胞共刺激抑制劑，阿巴西普；抗B細胞藥物，利妥昔單抗；白細胞介素（IL）-6受體（IL-6R）阻斷單克隆抗體，托珠單抗；以及IL-1抑制劑，阿那白滯素。最近，托法替尼（一種JAK抑制劑）也已經(jīng)表明具有改善RA病情的效應(yīng)。亞太地區(qū)對RA治療建議的需求作為用于絕大多數(shù)國際RA治療指導(dǎo)原則當(dāng)中的證據(jù)，其主要是來自基于白人受試者的臨床研究項目，這

5、些指導(dǎo)原與亞太地區(qū)國家的RA患者可能并不相關(guān)。研究數(shù)據(jù)表明，在亞太地區(qū)有確定的感染（例如，肺結(jié)核?。═B）、乙型和丙型肝炎病毒感染、E-B病毒感染）8'9和惡性腫瘤（例如，T細胞和自然殺傷細胞淋巴瘤10,胃癌11）的發(fā)病率增加。因此，在APLAR的贊助下，一個指導(dǎo)委員會于2013年成立，以制定可解決亞太地區(qū)特定問題的RA治療指導(dǎo)原則。然而，亞太地區(qū)內(nèi)部存在著巨大的多樣性，例如種族、社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源等；這些特點不同于西方國家。此外，亞太地區(qū)各國在RA藥物治療的可及性與劑量方面存在巨大的差異。因此，很難制定適用于所有亞太地區(qū)國家的RA治療建議。由于缺乏風(fēng)濕病學(xué)專家，在該地區(qū)的RA患者

6、也往往是由全科醫(yī)師和聯(lián)盟的醫(yī)師進行治療。因此，即使在同一國家，RA治療的方法還不夠規(guī)范，而且存在巨大的差異。止匕外，由于來自亞太地區(qū)的數(shù)據(jù)有限，尚不足以支持制定可能更適合該地區(qū)部分國家的循證建議。盡管如此，該指導(dǎo)委員會旨在制定盡可能以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療建議，并且確定亞太地區(qū)RA的最佳治療方法。以便資源有限的國家可以達到止匕外，指導(dǎo)委員會還根據(jù)專家意見和共識制定治療建議,對其RA患者治療的最低基本治療標準。目標受眾和內(nèi)容本建議的擬定目標受眾包括風(fēng)濕病學(xué)家和所有治療RA的從業(yè)人員。重點聚焦于RA的藥理學(xué)治療建議。本文件包括以下RA治療領(lǐng)域的40項建議：RA總體治療策略；NSAIDs的作用，包括環(huán)氧合

7、酶-2(COX-2)抑制劑；糖皮質(zhì)激素的作用；常規(guī)DMARDs(cDMARDS)的作用和生物制劑(bDMARDs)的作用。對這些關(guān)鍵領(lǐng)域的特定關(guān)鍵問題進行了鑒別并據(jù)此制定了建議聲明(表1)。本文件不包括對于RA的診斷、患者轉(zhuǎn)診政策或者合并癥治療的建議。止匕外，由于未進行正式的成本-效益分析，所以在建議的討論中未包括成本。表1:亞太地區(qū)關(guān)于RA治療的關(guān)鍵問題A.總體RA治療策略i.治療的目標是什么？ii .指導(dǎo)治療決策的臨床，實驗室和影像學(xué)特征和預(yù)后特征是什么？iii .總體治療策略1 .與患者討論如何開始治療以及治療的目標？2 .如何根據(jù)臨床、生化和X-光檢查結(jié)果進行治療調(diào)整？a.療效標準是什

8、么？監(jiān)測頻率應(yīng)該是多少？b.確保RA患者治療安全性必須的注意事項是什么？3 .患者采用DMARD和非DMARD藥物治療時應(yīng)該維持多長時間？B. NSAIDs包括COX-2抑制劑的作用i. NSAIDs和COX-2抑制劑的最佳劑量是什么？ii. NSAIDs和COX-2抑制劑的副作用是什么？iii. 相關(guān)的胃腸道和心血管風(fēng)險是什么？iv. 存在合并癥患者的不良事件是什么？v. NSAIDs具有改善疾病病情的作用嗎？C. cDMARDs類藥物的作用i .何時處方cDMARDS?ii .應(yīng)該使用哪種cDMARDs?iii .在開始cDMARD治療之前需要檢查什么？iv .cDMARDs的最佳劑量是多

9、少？v .首選彳5種cDMARD聯(lián)合用藥？vi.使用cDMARDs治療時的注意事項是什么？vii.如何監(jiān)測接受cDMARDs治療的患者以及評估的頻率是多少？viii.如何確定cDMARDs治療失敗？ix.當(dāng)疾病得到緩解時，可以減少劑量或停用cDMARDs嗎？D.糖皮質(zhì)激素類藥物的作用i.在亞太地區(qū)與歐洲/美國醫(yī)師關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用方面的意見有何不同？ii. 何時處方糖皮質(zhì)激素？iii. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)如何給藥？iv. 糖皮質(zhì)激素的最佳給藥方案是什么?表1（續(xù)）v. 糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)該何時減量和停藥?vi. 使用糖皮質(zhì)激素治療時，必要的注意事項是什么？vii. 應(yīng)如何監(jiān)測接受糖皮質(zhì)激素治療患者？E

10、.bDMARD類藥物的作用i. 何時處方bDMARDs?1 .cDMARDs療效不佳的定義是什么？2 .當(dāng)處方bDMARDs時，應(yīng)評估哪些預(yù)后因素？ii. 應(yīng)該使用哪類藥物？1 .需要討論個別藥物或分類嗎？2 .開始和轉(zhuǎn)換bDMARDs治療的原則是什么？iii. 甲氨蝶吟或其他cDMARDs應(yīng)與bDMARDs聯(lián)合使用嗎？iv. 在處方bDMARDs之前應(yīng)該實施何種檢查？v. 不同dDMARDs的最佳給藥策略是什么？vi. bDMARDs和非生物DMARDs聯(lián)合治療的治療策略是什么？vii.處方bDMARDs時的注意事項是什么？viii.使用bDMARDs治療應(yīng)該如何監(jiān)測以及評估的頻率是什么？i

11、x.bDMARDs主要和次要治療失敗的定義是什么？x.當(dāng)RA病情得到緩解時減少劑量或停用bDMARDs的治療策略是什么?xi.在下列特定情況下bDMARDs的治療策略是什么？1 .感染性并發(fā)癥a.結(jié)核b.肝炎c.其它2 .自身免疫性疾病.惡性腫瘤3 .手術(shù).妊娠/哺乳期4 .疫苗接種政策F.在治療RA中補充/未經(jīng)證實療法的作用是什么?AP:亞太地區(qū)；bDMARD:生物DMARD;cDMARD:傳統(tǒng)DMARD;COX-2inhibitors:環(huán)氧合酶-2抑制劑；DMARD:改善病情的抗風(fēng)濕藥；NSAID:非備體抗炎藥；RA:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；TB:結(jié)核。資助和利益沖突制定APLARAP治療建議的過程

12、由APLAR提供資金支持，而且同時接受了來自以下醫(yī)藥公司的非限制性教育基金的支持：AbbVie,Janssen,Pfizer,Roche和UCB。對于該指導(dǎo)委員會成員的相關(guān)信息披露，包括行業(yè)資助，咨詢和商業(yè)利益，參見本文的結(jié)尾部分。目的主要目的在于制定一個可以作為亞太地區(qū)RA最佳治療方法的參考文件，著眼于該區(qū)域的當(dāng)?shù)貑栴}。此外，該文件還將為該地區(qū)的國家風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會制定各自國家RA指導(dǎo)原則提供參考。材料和方法應(yīng)用ADAPTE框架系統(tǒng)地進行鑒別、評價、綜合與改編國際RA指導(dǎo)原則以使其適用于亞太地區(qū)。這一目標的實現(xiàn)是通過ADAPTE手冊和工具包中規(guī)劃的以下步驟得以實現(xiàn)，并幫助加快建議制定的進程。12

13、'13APLARRA建議指導(dǎo)委員會大會邀請了來自亞太地區(qū)12個國家的22名APLAR成員代表，以及一名RA患者組成了一個指導(dǎo)委員會，以制定此建議。APLAR成員為風(fēng)濕病學(xué)專家，他們已經(jīng)參與了大量國際和其各自國家的RA研究項目和決策小組。該指導(dǎo)委員會的所有成員出席了此次會議，參與了討論，并積極參與建議制定的各個階段。無任何制藥公司的代表參與建議任何一部分的制定。建議范圍該指導(dǎo)委員會的成員提出了關(guān)于亞太地區(qū)RA治療相關(guān)的關(guān)鍵問題。這些在面對面會議上提出的問題涉及了RA治療的各個領(lǐng)域，如前所述（表1）。檢索標準入選的研究均為臨床實踐指導(dǎo)原則和對于成年RA患者群建議的共識聲明，并且在2000年

14、1月和2013年12月之間以英文發(fā)表。還入選了提供來自亞太地區(qū)證據(jù)以支持針對區(qū)域性RA治療建議的研究。提供給該指導(dǎo)委員會成員的非英文文章，可以考慮將其譯成英文。如果不能解釋關(guān)鍵問題，或者經(jīng)由驗證的指導(dǎo)原則質(zhì)量評價工具認為方法學(xué)質(zhì)量差的文章，將予以排除。14'15檢索策略根據(jù)上述的入選-排除標準，在Medline、EMBASE、GoogleScholar以及SCOPUS上進行系統(tǒng)檢索。檢索詞條包括RA,cDMARDs和bDAMRDs的具體藥物名稱，NSAIDs,糖皮質(zhì)激素，亞太地區(qū)，指導(dǎo)原則，共識聲明和建議。所有檢索結(jié)果由2名獨立的成員進行了審核。在系統(tǒng)檢索中所涉及的步驟如圖1所示。圖1

15、.關(guān)于RA藥理學(xué)治療的國際指導(dǎo)原則和建議的系統(tǒng)評價步驟。指導(dǎo)原則質(zhì)量評價使用經(jīng)過驗證的問卷，即指導(dǎo)原則的評估，研究與評價工具（AGREE）對每個指導(dǎo)原則的質(zhì)量進行評價。15本工具包括23個問題，分為6個領(lǐng)域：（i）范圍和目的；（ii）利益相關(guān)者的參與；（iii）制定的嚴謹性；（iv）表述的清晰度；（v）適用性；以及（vi）編輯獨立性。23個項目中的每一個均靶向?qū)嵺`指導(dǎo)原則質(zhì)量的不同方面。每一個指導(dǎo)原則由2位評審員獨立評估，以制定一個單一項目的總體評估，按照建議”，改進后建議”或不建議”。分級證據(jù)每一個指導(dǎo)原則均有不同的分級證據(jù)系統(tǒng)。為了調(diào)和這些差異，我們將每一個指導(dǎo)原則的證據(jù)分級系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為一個

16、由蘇格蘭校際指導(dǎo)原則網(wǎng)絡(luò)（SIGN）建議的簡化系統(tǒng)，以劃分證據(jù)的水平和每條建議的建議強度。16證據(jù)綜合我們?yōu)槊總€入選的指導(dǎo)原則準備了一個包含描述特征的表格，包括指導(dǎo)原則制定人員、國家、年份、建議概要和AGREE評價，作為指導(dǎo)原則細目。其次是為每個問題制作證據(jù)表格；其中包括指導(dǎo)原則的特征、建議、指導(dǎo)原則評價概要（AGREE評價）和支持證據(jù)（表2）。建議的制定該指導(dǎo)委員會成員自國際指導(dǎo)原則中總結(jié)建議和支持證據(jù)，以解釋每一個關(guān)鍵問題。通過改編和重述現(xiàn)有的建議，制定亞太地區(qū)的建議。重點放在具有較強方法學(xué)質(zhì)量的近期指導(dǎo)原則上。指導(dǎo)原則參考的來自隨機對照試驗（RCTs）和觀察性研究的支持證據(jù)得到了小組成員

17、的詳細評估。所有成員均參與了建議的文字內(nèi)容制定。通過使用Delphi技術(shù)達成共識，在此每位成員均有一個進行匿名投票的機會，不受其他成員意見的干擾；并且通過討論和多輪投票的方法解決分歧。當(dāng)超過80%以上成員參加投票，并有超過50%的成員投票贊成結(jié)果時，陳述即作為建議入選。如果將可接受限度設(shè)置為70%,那么將導(dǎo)致在會議討論中認為重要的許多問題被排除。因此，對于該建議文件的目的，大多數(shù)通過投票超過50%得到確定。擴展的評審由小組制定的建議草案呈送JosefSmolen和VibekeStrand進行審評和評述。該建議草案還提交至2014年APLAR大會的一個公開論壇，以尋求參會者的意見和建議。受訪者的

18、反饋信息用于此建議的定稿和充實支持內(nèi)容。本文件的制定遵循了AGREEII工具和ADAPTE協(xié)作規(guī)劃的原則。建議還由APLAR呈送進行審評和官方認可。表2:用于分配證據(jù)水平和建議強度的系統(tǒng)16證據(jù)水平I.RCTs或者單個RCT的Meta分析，系統(tǒng)審評n.觀察性研究（隊列研究，病例對照研究）或者單個觀察性研究的Meta分析，系統(tǒng)審評或RCT亞組/事后分析m.非分析性研究，例如病例報告，病例系列IV.專家意見或與證據(jù)無關(guān)的建議證據(jù)水平I.RCTs或者單個RCT的Meta分析，系統(tǒng)審評n.觀察性研究（隊列研究，病例對照研究）或者單個觀察性研究的Meta分析，系統(tǒng)審評或RCT亞組/事后分析m.非分析性研

19、究，例如病例報告，病例系列IV.專家意見或與證據(jù)無關(guān)的建議建議強度A.強烈建議：直接水平fffilB.中度建議：直接水平2證據(jù)或者推斷水平1證據(jù)C.弱建議：直接水平3證據(jù)或者推斷水平2證據(jù)D.協(xié)商一致的建議：基于非常有限證據(jù)的專家意見RCT:隨機對照試驗結(jié)果呈現(xiàn)每一項建議均有一個證據(jù)的水平和強度（表3）,并附有支持文本，其結(jié)構(gòu)如下:支持證據(jù)用于改編原始原指導(dǎo)原則的描述與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要在原始指導(dǎo)原則中呈現(xiàn)的原始證據(jù)的概要。亞太地區(qū)的特定評述/建議與該地區(qū)相關(guān)的特殊評論/專家意見。建議這些建議的概要，參見表3。需要注意的是，這些建議分層為與RA治療中采用不同階段和藥物分組有關(guān)的不同部分。因

20、此，這些部分可以得到分別和單獨引用。圖2中呈現(xiàn)了一個對于亞太區(qū)域RA患者治療建議的推導(dǎo)概要。第1部分-RA綜合治療策略建議1：當(dāng)緩解不可能成為一個可實現(xiàn)的目標時，RA治療應(yīng)當(dāng)旨在通過實現(xiàn)一種持續(xù)性緩解或者低疾病活動狀態(tài)，維持身體的功能和良好的生命質(zhì)量（水平D;強度B）支持證據(jù)參考文獻17-29。與建議陳述相關(guān)證據(jù)的概要值得注意的是，對于每一例患者，治療均應(yīng)旨在盡可能快地25達到緩解17-24或者較低的疾病活動度的目標17-20124,并且使用客觀指標，例如疾病活動度評分（DAS）、DAS28評分（28個關(guān)節(jié)的DAS）、簡化疾病活動度指數(shù)（SDAI）和臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）26,27測量疾

21、病的活動度。因此，這將阻止關(guān)節(jié)破壞，預(yù)防殘疾并改善生活質(zhì)量。2829應(yīng)該指出的是，根據(jù)基于SDAI,CDAI或Boolean標準的美國風(fēng)濕病學(xué)會-歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟標準，鑒于緩解很可能得到更好的定義，美國食品和藥品管理局（FDA）認定DAS28V2.6為低疾病活動度的臨界點。30亞太地區(qū)的特殊評論/建議在亞太地區(qū)，存在著某些情況，即疾病緩解或者即便是低疾病活動度都不能。例如，在亞太地區(qū)，許多患者經(jīng)常在首次就診時已經(jīng)是疾病晚期和常見的嚴重關(guān)節(jié)變形。這些患者要達到疾病緩解，通常需要使用bDMARDs，但是這些藥物對于大多數(shù)此類患者而言，在費用上是難以負擔(dān)的。此外，很多患者從事體力勞動，這可能會加重RA

22、的癥狀和體征，表現(xiàn)為低疾病活動度狀態(tài)難以實現(xiàn)。因此，對于本地區(qū)的許多RA患者，我們建議忠告以保證依從性，并且在治療目標，維持癥狀控制和工作能力方面，在臨床醫(yī)師和患者之間達成一致。建議2.在臨床醫(yī)師和患者之間RA的治療是一個共同的決定，而且一旦確診即應(yīng)開始治療。（水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17,19-25,27,29,31,32和33表3:APLAR對于亞太地區(qū)RA治療的建議建議等級強度第1部分-總體RA治療策略.RA治療應(yīng)旨在通過達到持續(xù)的緩解，或者當(dāng)緩解不可能實現(xiàn)時達到低疾病活動度nB以維持身體機能和良好的生活質(zhì)量。1 .RA的治療是在醫(yī)師和患者之間的一個共同的決定，而且一旦RA得到確

23、診即應(yīng)該IA開始治療。2 .治療的選擇是基于發(fā)現(xiàn)活動性疾病和/或不良預(yù)后和并發(fā)癥。nB.不良預(yù)后因素包括ACPA和RF陽性，ESR或CRP升高，關(guān)節(jié)侵蝕或侵蝕性進展nB的X-光影像證據(jù)。3 .所有近期診斷為RA或活動性疾病的患者，均應(yīng)每1至3個月監(jiān)測疾病活動度。IA.應(yīng)該常規(guī)采用一個合適且實用的標準化疾病活動度測量方法，以評估患者治療的IA療效。4 .接受bDMARD治療的患者同樣建議進行安全性監(jiān)測。nB.所有患者在就診時均應(yīng)對關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)、合并癥及感染，如肺結(jié)核和肝炎進行臨nB床評估（n）。應(yīng)獲得關(guān)于疫苗接種情況和特殊狀態(tài)，如妊娠和哺乳期的信息（n）。5 .如果患者持續(xù)緩解達6個月，糖皮質(zhì)激

24、素和NSAIDs治療可以減量，目的在于最nB終停止此類治療。6 .如果停用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素和bDMARDs后，患者緩解持續(xù)超過6至12個月，IVD然而作為患者與醫(yī)師之間的一個共同決定，可以謹慎嘗試逐漸減少cDMARDs劑量。第2部分-NSAIDs的作用（包括COX-2抑制劑）.NSAIDs和COX-2抑制劑應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)使用最低的有效劑量。IVD第3部分-糖皮質(zhì)激素的作用.不建議口服糖皮質(zhì)激素單藥治療。IVD7 .可以考慮口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合cDMARDs以控制活動性RA。1A.對于早期RA,cDMARDs加小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍小于等于7.5mg/天）可IA以使影像學(xué)進展延緩

25、。8 .糖皮質(zhì)激素應(yīng)使用盡可能低的劑量，并以臨床適宜的方式盡可能快的減量。IVD第4部分-傳統(tǒng)DMARDs的作用9 .一旦做出RA的診斷，應(yīng)盡可能快的開始使用cDMARDs單藥或聯(lián)合治療。IA.甲氨蝶吟是RA患者的一線cDMARD,被認為是錨定藥”。.IA10 .不能耐受甲氨蝶吟的患者可以使用其他cDMARDs,如來氟米特，柳氮磺胺口比咤IA和羥氯峰作為一線治療。在某些亞太地區(qū)國家也可以考慮使用布西拉明、艾拉莫德、環(huán)抱素、硫嘎喋吟、IB注射金制劑或他克莫司。11 .治療前檢查：彳開始甲氨蝶吟治療前,、應(yīng)；進行全血細胞計數(shù)，肝功能和腎功能檢nB.對于活動性RA患者，應(yīng)考慮聯(lián)合cDMARD治療，尤

26、其是具有不良預(yù)后因素的患IB者。12 .聯(lián)合cDMARD治療應(yīng)包括甲氨蝶吟作為錨定藥，除非甲氨蝶吟是禁止的。IIB.對甲氨蝶吟單藥治療療效不佳的患者，使用cDMARDs的三聯(lián)療法是一種有效的nB選擇。13 .在初始治療或治療方案變更后，每1-3個月應(yīng)對患者進行評估，直到疾病穩(wěn)定地IA處于緩解或較低的疾病活動度狀態(tài)。14 .已穩(wěn)定或處于緩解或低疾病活動度的患者可以每3至6個月監(jiān)測1次。IVD表3（續(xù)）KW強度.治療失敗的定義:cDMARDs治療療效不佳定義為,在使用至少兩種標準cDMARDs'A-最佳劑量聯(lián)合治療達6個月，而不能達到緩解或低疾病活動度（I）。失敗的cDMARDs中必須有一

27、個是甲氨蝶吟，除非甲氨蝶吟是禁止的（I）。第5部分-bDMARDs的作用.cDMARDs治療療效不佳或不能耐受時，可以處方一種bDMARD。IA15 .對于活動性疾病有不良預(yù)后因素的患者，應(yīng)考慮早期使用bDMARD治療。IVD.在開始bDMARDs治療之前，應(yīng)明確所有患者有無活動性或當(dāng)前感染史、并發(fā)癥，IA包括腫瘤和惡性腫瘤、疫苗接種、妊娠和可能的禁忌癥。16 .在開始bDMARDs治療之前，所有患者均應(yīng)篩查結(jié)核病，乙型肝炎和丙型肝炎病毒IA感染。17 .活疫苗應(yīng)至少在bDMARD給藥前4周接種。m-IVC-D.單藥或聯(lián)合甲氨蝶吟/cDMARDs:當(dāng)聯(lián)合甲氨蝶吟治療時，bDMARDs最為有效。

28、IA18 .對于準備接受bDMARD治療的RA候選患者，治療性選項包括腫瘤壞死因子拮抗IA齊心阿巴西普、利妥昔單抗和托珠單抗。19 .bDMARD治療6個月后，不能達到緩解或低疾病活動度的患者，建議改用另一種田CbDMARD制齊1J。20 .減量達到緩解的患者應(yīng)考慮減量治療。IA如果患者處于長期緩解狀態(tài)（大于12個月），可以考慮減少bDMARDs劑量。nB.感染性并發(fā)癥：肺結(jié)核病在開始bDMARDs治療之前建議篩查肺結(jié)核。nB所有潛伏期肺結(jié)核感染患者應(yīng)接受預(yù)防性抗肺結(jié)核治療。nB具有活動性肺結(jié)核感染的患者在考慮bDMARD治療之前，需要充分治療。mC.感染性并發(fā)癥：肝炎在開始bDMARDs治療

29、之前，患者應(yīng)該篩查乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染。IVD活動性或未經(jīng)治療的慢性乙型肝炎病毒感染和活動性丙型肝炎病毒感染患者應(yīng)避免mC使用bDMARDs。21 .活動性感染活動性感染是應(yīng)用bDMARDs的禁忌癥。IA當(dāng)懷疑感染時，應(yīng)根據(jù)臨床判斷，停止bDMARD制劑治療，且患者必須接受恰當(dāng)IVD治療。22 .在接受bDMARDs治療時，妊娠和哺乳期患者僅在仔細權(quán)衡受益和風(fēng)險后方可考IVD慮。23 .疫苗接種如果有指征，所有疫苗的給藥理論上應(yīng)該在開始bDMARD治療之前至少4周以上進m-IVC-D行。對于正在接受bDMARDs治療的患者，同時給予減毒活疫苗是絕對禁止的。IVD第6部分-托法替尼的作用2

30、4 .如果使用一種bDMARD治療失敗.可以考慮使用托法替尼。nBACPA:抗瓜氨酸肽抗體；AP:亞太地區(qū)；bDMARD:生物DMARD;COX-2抑制劑：環(huán)氧合酶-2抑制劑；cDMARD:傳統(tǒng)DMARD;CRP:C反應(yīng)蛋白；DMARD:改善病情的抗風(fēng)濕藥物；ESR:紅細胞沉降率；HBV:乙型肝炎病毒；HCV:丙型肝炎病毒；IM:肌肉注射；NSAID:非街體抗炎藥；RA:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；RF:類風(fēng)濕因子；TB:結(jié)核；TNF:腫瘤壞死因子。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要RA患者成功治療的關(guān)鍵在于使患者獲得疾病慢性和波動過程，治療目標31,以及尤其是可能的進展和預(yù)后24,包括不良反應(yīng)，藥物的費用和需要持續(xù)

31、物理治療的知識。22為RA患者提供口頭和書面信息，將有助于提高其對于疾病及其治療的理解，并消除他們可能存在的任何誤解圖2（a）亞太地區(qū)RA患者治療建議的推導(dǎo)總結(jié)*不良預(yù)后因素包括ACPA和RF陽性，ESR或CRP升高，關(guān)節(jié)侵蝕或侵蝕性進展的X-光影像證據(jù)。ACPA:抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；CRP:C反應(yīng)蛋白；DMARD:改善病情的抗風(fēng)濕藥物；ESR:紅細胞沉降率；HCV:丙型肝炎病毒；LDA:低的疾病活動度；MTX:甲氨喋吟；RA:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；RF:類風(fēng)濕因子；TB:結(jié)核。（b）亞太地區(qū)RA患者治療建議的推導(dǎo)總結(jié)（續(xù)）。DMARD:改善病情的抗風(fēng)濕藥物；LDA:低的疾病活動度；MTX:甲氨喋吟。早

32、期治療可以改善RA的預(yù)后。23關(guān)節(jié)外的特征（例如，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，血管炎,一旦診斷為RA,應(yīng)盡可能快地考慮開始使用傳統(tǒng)DMARDs治療，聯(lián)合或不聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素，172425'32以增加臨床療效，并延緩影像學(xué)進展。亞太地區(qū)的特殊評論/建議在這一地區(qū)，RA早期治療在某些經(jīng)濟條件較差國家可能無法實現(xiàn)的，這是因為效率低下的轉(zhuǎn)診制度和缺少風(fēng)濕病學(xué)專家。因此，指導(dǎo)委員會將強調(diào)本建議不僅僅針對風(fēng)濕病學(xué)專家，還針對任何參與RA患者治療的臨床醫(yī)師。在亞太地區(qū)的許多國家，提高一般臨床醫(yī)師對RA及其治療的認識至關(guān)重要。建議3.治療的選擇基于發(fā)現(xiàn)的活動性疾病和/或不良預(yù)后和并發(fā)癥。（水平D;強度B）支持證據(jù)

33、參考文獻17,18,21-24,和27-29。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要在基線和考慮做出治療決策時，應(yīng)該評估出現(xiàn)的不良預(yù)后特征。其中包括高的疾病活動17,18,21-24,28,17,18,21-24,28,度，多關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，紅細胞沉降率（ESR）或C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，類風(fēng)濕因子（RF）陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陽性，以及出現(xiàn)早期關(guān)節(jié)損害,Felty綜合征）和健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）測量的功能受限。18,23，28亞太地區(qū)的特殊評論/建議亞太地區(qū)大多數(shù)RA患者就診較晚，且許多患者已經(jīng)出現(xiàn)侵蝕性病變。對于特定患者,僅僅根據(jù)影像學(xué)上的侵蝕性病變作為積極治療的指征有可

34、能導(dǎo)致過度治療。因此，高的疾病活動度及不良預(yù)后的其他標志物可能是加強DMARD治療更合適的適應(yīng)癥。建議4.不良預(yù)后因素包括ACPA或RF陽性，ESR或CRP升高，關(guān)節(jié)侵蝕或侵蝕進展的X-光影像證據(jù)。（水平D;強度B）支持證據(jù)參考文獻17,18,21-24,28,29和34。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要參考上述建議3.亞太地區(qū)的特殊評論/建議除了在上述建議3基礎(chǔ)上做出評論外，臨床醫(yī)師應(yīng)該意識到糖皮質(zhì)激素的廣泛濫用，在亞太地區(qū)，很多可以通過非處方或在不良醫(yī)生那兒購買，這可能掩蓋了其中一些不良預(yù)后因素。建議5.所有近期診斷為RA或活動性疾病的患者，均應(yīng)每1至3個月監(jiān)測疾病活動度。（水平I;強度A）支持證

35、據(jù)參考文獻18-20,22,24,28,32-37。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要在開始RA治療之前，特別是高/中疾病活動度的患者，應(yīng)該最好每個月進行評估。19'20'24,活動性RA患者的監(jiān)測頻率應(yīng)為1至3個月，222832-37目的是達到6個月的緩解，之后根據(jù)疾病的活動度，監(jiān)測間隔可以在3至6個月之間。18亞太地區(qū)的特殊評論/建議亞太地區(qū)的許多國家缺乏資源是經(jīng)常性監(jiān)測RA活動度和治療的一個主要障礙。在監(jiān)測過程中，風(fēng)濕病學(xué)家可能需要一般臨床醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)療人員的協(xié)助，以及患者的自報式系統(tǒng)。在該地區(qū)，制定一個良好的相關(guān)醫(yī)療工作者聯(lián)盟和患者教育計劃對于RA患者的總體治療至關(guān)重要。建議6.

36、應(yīng)該常規(guī)采用一個合適且實用的標準化疾病活動度測量方法，以評估患者的治療療效。（水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17-19,21-24,26-28,34-36,以及38-42與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要17,18,21-24,26-28,大多數(shù)指導(dǎo)原則推薦使用經(jīng)過驗證的綜合評分，如DAS28,SDAI和CDAI,用于在開始治療前測量疾病的活動度，并在開始治療后監(jiān)測疾病的活動度和藥物療效。HAQ）評估疾病對功能的影響32,3536,38-42此外，一些指導(dǎo)原則推薦使用健康評估問卷（法國指導(dǎo)原則還推薦手，手腕和足前段前后位X線片，以監(jiān)測RA的進程；每6個月進行次直至第一年結(jié)束，然后每年一次直至第三年，此

37、后每2至4年一次。42亞太地區(qū)的特殊評論/建議在許多亞太地區(qū)國家，經(jīng)常檢測血清C反應(yīng)蛋白可能難以負擔(dān)。這些國家的風(fēng)濕病學(xué)家建議使用ESR替代；另外，無ESR時，在患者的監(jiān)測中，應(yīng)該使用臨床活動度測量方法,例如CDAI。建議7.當(dāng)患者就診時，均應(yīng)對所有患者的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、合并癥和感染，如肺結(jié)核和肝炎，進行臨床評估（水平D,強度B）。應(yīng)獲得關(guān)于疫苗接種情況和特殊情況，如妊娠和哺乳期的信息（水平n,強度B）。支持證據(jù)參考文獻18,22-24,29,31,33-35,37,38以及43-59。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要鑒于RA是一種全身性疾病，不僅伴有關(guān)節(jié)功能障礙，還有其他合并癥（如心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥

38、），關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如心包炎，胸膜炎和血管炎），且感染的風(fēng)險增加。因此在開始使用DMARDs、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素治療前，建議評估與篩查患者的這些情況。1822-2429,31，33-35,37，38,43-59由于大多數(shù)用于治療RA的藥物在妊娠期和哺乳期是禁止的，因此建議在開始治療前應(yīng)排除這些情況。2431,33-35'3738'4852-5458在開始cDMARDs或bDMARDs治療前，應(yīng)評估和更新患者的疫苗接種狀態(tài)，所有滅活、重組和減毒活疫苗均不建議使用。182431'3337'38453,54,56亞太地區(qū)的特殊評論/建議無地區(qū)特異性評論。建議8.接受

39、bDMARD治療的患者同樣建議進行安全性監(jiān)測。（水平D;強度B）支持證據(jù)參考文獻18,22,23,32,34,35,43-47,以及60。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要使用bDMARDs治療，特別是腫瘤壞死因子抑制劑，與特定感染，包括結(jié)核以及非霍奇金淋巴瘤和充血性心力衰竭的風(fēng)險增加有關(guān)。4344因此，許多建議在開始bDMARDs治療之前，應(yīng)該篩選活動性和潛伏期結(jié)核，18222334-37,43-47并且進行基礎(chǔ)肝炎血清學(xué)及其他檢查，包括一個完整的血象，肝功能檢查，血清尿素氮和肌酊水平及抗核抗體，以排除存在的活動性和潛伏期感染及其他并發(fā)癥。止匕外，在bDMARD治療期間，同樣強調(diào)連續(xù)監(jiān)測這些疾病和副作

40、用18,22,23,32,34,35,37,43-47,60亞太地區(qū)的特殊評論/建議感染性并發(fā)癥的監(jiān)測特別重要。臨床醫(yī)師不僅要警惕結(jié)核病和肝炎感染，還要警惕其他機會性感染，包括真菌和寄生蟲感染。建議9.一旦患者癥狀改善，糖皮質(zhì)1素和NSAIDs治療即可以減量，最終目的在于停止此類治療。（水平D;強度B）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,24-26,28,29,32,55,57,61以及62。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要21，22，24,55,57,雖然聯(lián)合使用NSAIDs和DMARDs在控制RA疼痛和炎癥方面是有效的，但是不建議57糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DMARDs,57糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DMARDs,長期使

41、用，因為這些藥物與顯著的胃腸道、心血管和腎臟的不良事件有關(guān)聯(lián)。61此外，尚未證實這些藥物在改善疾病過程中具有任何療效?？捎行У匮泳徏膊∵M展，對于炎癥反應(yīng)突然升高的患者，在減輕炎癥反應(yīng)方面尤其有效，并且在早期疾病患者中可以改善癥狀控制。59然而，鑒于長期使用的安全性，建議癥狀改善后應(yīng)逐漸減量，一旦患者達到緩解則應(yīng)完全終止治療。17,21,2224-26,28,29,32,55,57,61,62亞太地區(qū)的特殊評論/建議且必須臨床醫(yī)師應(yīng)該認識到非處方藥場外交易和不良醫(yī)生提供糖皮質(zhì)激素處方的情況,阻止其使用。建議10.如果停用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素和bDMARDs后，患者緩解持續(xù)超過6至12個月，然

42、后作為患者與醫(yī)師之間的一個共同決定，可以謹慎嘗試逐漸減少cDMARDs劑量。（水平IV;強度D）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,25,26,28,32和55。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要印度2008年指導(dǎo)原則要求緩解的持續(xù)時間要超過1年，22巴西2013年指導(dǎo)原則要求超過6-12個月26,德國2013年指導(dǎo)原則要求超過6個月。25建議停藥的順序為NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、bDMARD、然后是cDMARD。26'28治療中的藥物減量應(yīng)謹慎，并逐步和分階段地進行。在此方面，患者和醫(yī)師之間必須達成一個共識。17,25,28根據(jù)BeST研究，持續(xù)緩解的定義為DAS小于1.6持續(xù)超過6個月。根據(jù)印

43、度指導(dǎo)原則，對于無法確定的臨床階段需要使用最小的維持劑量。22英國風(fēng)濕病學(xué)會和英國風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會（BSR-BHPR）指導(dǎo)原則指出停藥與疾病暴發(fā)和進展密切相關(guān)。552013年巴西指導(dǎo)原則指出只有在非常罕見的情況下才能停用cDMARD。26亞太地區(qū)的特殊評論/建議因為在這一地區(qū)，大多數(shù)患者對bDMARDs的承受能力較差，因此患者可能更多依賴于cDMARDs進行疾病控制。因此，我們建議非常謹慎的施行藥物減量，但是大多數(shù)患者cDMARDs不能完全停藥。第2部分-NSAIDs的作用（包括環(huán)加氧酶-2抑制劑）建議11.NSAIDs和COX-2抑制劑應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)使用最低的有效劑量。（水平IV

44、;強度D）支持證據(jù)參考文獻29,32和55。與建議有關(guān)的證據(jù)概要英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的2009年指導(dǎo)原則回顧了一些研究的數(shù)據(jù)表明，NSAIDs和COX-2抑制劑在治療RA的癥狀方面是有效的，并建議以最低的有效劑量在最短的時間內(nèi)口服NSAIDs/COX-2抑制劑；根據(jù)需要使用NSAIDs是合理的，但沒有提供最佳的治療劑量。BSR2006年和2009年指導(dǎo)原則強調(diào)，鑒于相關(guān)的風(fēng)險，長期使用NSAIDs時應(yīng)采用最低的有效劑量，且最好避免長期使用。2955毫無疑問，NSAIDs和COX-2抑制劑可有效地控制RA的癥狀，但是其胃腸道、心血管和腎臟不良反應(yīng)是一個應(yīng)嚴肅關(guān)注的問題。應(yīng)該采

45、取一個平衡的方法，在此應(yīng)該權(quán)衡收益和其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。亞太地區(qū)的特殊評論/建議在亞太地區(qū)，患者和醫(yī)師通常缺乏對長期使用NSAIDs相關(guān)不良反應(yīng)的認識。由于NSAIDs可通過減輕炎癥反應(yīng)來掩蓋癥狀，3261因而可以掩蓋RA的進展，并往往延誤全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診。在許多亞洲國家，非處方的NSAIDs的使用也提出了重大的挑戰(zhàn)。因此，在這一地區(qū)，公眾和輔助醫(yī)療工作者的教育顯然是重要且需要優(yōu)先關(guān)注的問題。第3部分-糖皮質(zhì)激素的作用建議12.不推薦口服糖皮質(zhì)15K素單藥治療。（水平W;強度D）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,25,28,32,57,62和63。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要在開始口服糖皮質(zhì)激素治

46、療之前，必須遵循風(fēng)濕病專家的建議。62拉丁美洲的指導(dǎo)原則不推薦使用糖皮質(zhì)激素作為單一的改善疾病的藥物。57EULAR2013年指導(dǎo)原則指出，明確不推薦使用單藥治療，并且只有當(dāng)所有其他DMARDs都是禁止的特殊情況下，才能夠使用。17其他指導(dǎo)原則推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DMARDs使用。25，62亞太地區(qū)的特殊評論/建議在亞洲，糖皮質(zhì)激素的使用存在特殊風(fēng)險。由于對處方藥銷售的控制不力，因而存在普遍自我治療的情況，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素藥物的使用不當(dāng)。57在某些亞太地區(qū)國家，臨床醫(yī)師濫用糖皮質(zhì)激素也很普遍。因此，推薦可疑的RA患者需要經(jīng)有RA治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行評估，并且在無明確的指征時，不推薦使用糖皮質(zhì)激素單藥

47、治療。建議13口服糖皮質(zhì)激素可以考慮聯(lián)合cDMARDs以控制活動性RA。（水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,25,28,32,57,62和63。與建議有關(guān)的證據(jù)概要低劑量糖皮質(zhì)激素可以考慮作為初始治療策略的一部分（與一個或多個cDMARDs聯(lián)合）使用長達6個月，但應(yīng)該根據(jù)臨床可行性盡快減量。17糖皮質(zhì)激素短期治療可用于控制近期發(fā)病或確診患者的疾病暴發(fā)，以迅速減輕炎癥反應(yīng)。2832對于多關(guān)節(jié)暴發(fā)或疾病首次就診，肌肉/關(guān)節(jié)內(nèi)注射或短期口服糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，以等待其他慢作用藥物發(fā)揮作用；這被描述為橋接療法1722232532576263關(guān)節(jié)內(nèi)注射在治療一個或幾個關(guān)節(jié)暴發(fā)時是極為

48、有效的。222832相同關(guān)節(jié)3個月內(nèi)不能重復(fù)注射，并建議每個關(guān)節(jié)每年注射給藥不超過3次。對于嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，靜脈注射糖皮質(zhì)激素可以保護重要器官（如鞏膜炎時的眼睛），或偶爾甚至危及生命的并發(fā)癥（例如，重癥漿膜炎或血管炎）；然而，糖皮質(zhì)激素需要與免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用。32對于確診為RA的患者，只有以下情況才能繼續(xù)長期使用糖皮質(zhì)激素治療：（a）已充分地討論了糖皮質(zhì)激素治療的長期并發(fā)癥（b）已使用了所有其他的治療方案（包括bDMARDs）。32亞太地區(qū)的特殊評論/建議無地區(qū)特異性評論。建議14在早期RA時，向cDMARDs中加入低劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍，5mg/天）可以使影像學(xué)進展延緩。（

49、水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,25,28,32,57,62和63。與建議有關(guān)的證據(jù)概要在2010年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會上，拉丁美洲和NICE指導(dǎo)原則提供的證據(jù)表明，使用低劑量的潑尼松龍（小于7.5mg/天）對早期RA患者確實可以減輕超過2年的影像學(xué)進展。325763根據(jù)歐洲國際臨床研究包括治療常務(wù)委員會（ESCISIT）2007年指導(dǎo)原則，糖皮質(zhì)激素何能有效減緩早期和確診RA患者的影像學(xué)進展?！?1亞太地區(qū)的特殊評論/建議無地區(qū)特異性評論。建議15.糖皮質(zhì)激素應(yīng)使用盡可能低的劑量，并根據(jù)臨床可行性盡可能快的減量。（水平IV;強度D）支持證據(jù)參考文獻17,21,22,25,2

50、8,32,57,62和63。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要建議在持續(xù)評審的條件下，繼續(xù)維持使用糖皮質(zhì)激素治療，并根據(jù)治療療效、治療時的風(fēng)險和不良事件的發(fā)展調(diào)整藥物劑量。17然而，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，專家小組不能推薦一種最佳的藥物減量策略。加拿大2012年和德國2013年指導(dǎo)原則推薦糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡可能的使用最低劑量，并盡可能快地減量。2528相反，EULAR2010年指導(dǎo)原則推薦緩慢減量，以避免臨床復(fù)發(fā)。63亞太地區(qū)的特殊評論/建議由于在上述某些國家普遍存在糖皮質(zhì)激素濫用，因而該建議在亞太地區(qū)是尤其有用的。第4部分-cDMARDs的作用建議16.一旦確診為RA,應(yīng)盡可能快的開始使用cDMARDs單藥或聯(lián)合治

51、療。（水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17,18,21-26,28,29和57。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要大多數(shù)建議一旦RA確診后，應(yīng)盡快開始使用cDMARDs治療；1723，252829，57并且治療延遲不應(yīng)超過3個月。23ACR-EULAR2010年的分類標準可用于確定RA的診斷，并且有助于早期引入RA的有效治療。對于不能鑒別的關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮使用cDMARDs,26但是如果患者存在持續(xù)性和/或侵蝕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險時，應(yīng)該盡早開始使用cDMARDs治療，即使患者并不符合診斷標準。21對于早期RA患者，推薦cDMARDs單藥治療用于低中度疾病活動度，或預(yù)后指標不佳的高疾病活動度患者。亞太地區(qū)

52、的特殊評論/建議在亞太地區(qū)，RA患者開始使用cDMARD治療的延誤仍然是一個主要的問題，主要是由于潛在條件下診斷的延誤。因而需要進行大量工作，以提高公眾和臨床醫(yī)師對RA及其治療的認識。建議17甲氨蝶吟是治療RA患者的一線cDMARD,認為是錨定藥（水平I;強度A）支持證據(jù)參考文獻17,21-29和57。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要就有效性和安全性而言，甲氨蝶吟是首選的cDMARD,如無禁忌應(yīng)該是第一個用于RA的cDMARD;1724-2628它被描述為錨定藥"21'22'27或首選藥物2457DMARD-首次治療的患者應(yīng)該從甲氨蝶吟單藥治療開始，且治療應(yīng)給予為期不少于3個

53、月的最大耐受劑量。23第一種藥物的選擇是基于風(fēng)險的：認定為輕度的疾病，可根據(jù)受益比選擇羥氯峰，而當(dāng)疾病判斷為中至中度，或可能存在進展時，應(yīng)選擇甲氨蝶吟或者柳氮磺胺叱咤。亞太地區(qū)的特殊評論/建議在許多亞太地區(qū)國家，甲氨喋吟曾經(jīng)一度被認為是禁止的，且被認為存在嚴重的肝毒性。然而，該藥物的有效性和安全性現(xiàn)在已經(jīng)過很好地證實，且除非有禁忌癥或耐受性差，甲氨蝶吟均應(yīng)該使用。建議18.不能耐受甲氨蝶吟的患者可以使用其他cDMARDs,如來氟米特、柳氮磺胺叱咤和羥氯峰作為一線治療（水平I;強度A）。在某些亞太地區(qū)國家也可以考慮使用布西拉明、艾拉莫德、環(huán)抱素、硫口坐嗯吟、肌肉注射金制劑或他克莫司。（水平I;強

54、度B）支持證據(jù)參考文獻17,23-26,57,和64-68。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要無不良預(yù)后因素（即無侵蝕性病變，RF陰性，低CRP水平，或低疾病活動度）或不能耐受甲氨蝶吟的患者可以使用其他cDMARDs,如來氟米特、柳氮磺胺叱咤、羥氯峰或肌肉注射金制劑。23抗瘧藥羥氯唾和氯唾效果較差，應(yīng)儲備以用于輕度疾病和侵蝕可能性較低的疾病。24亞太地區(qū)的特殊評論/建議在許多亞洲國家，可能推薦使用氯峰，由于其較低的治療成本和較高的適用性，因而比羥氯峰或其他cDMARDs優(yōu)先選擇。在一些亞太地區(qū)國家，西方國家中不可用的cDMARDs,如布西拉明和艾拉莫德，則是廣泛使用的。盡管這些藥物因為是從國外引進，還未

55、進行全面評估，但是在當(dāng)?shù)卮祟愃幬锝邮芰藝栏竦臋z驗，可能也是各自國家RA治療首選的cDMARDs。例如，無論使用甲氨蝶吟治療前后，均可以得出布西拉明在中等活動度的RA患者中3個月內(nèi)的有效性。64與甲氨喋吟65或柳氮磺胺叱咤相比，艾拉莫德在治療活動性RA患者時是非劣效的。66對于先前使用了至少一種cDMARD后RA控制不佳的患者，他克莫司可以改善其RA的癥狀，并且耐受性良好。68建議19.治療前檢查：在開始甲氨蝶吟治療前，應(yīng)進行全血細胞計數(shù)、肝功能和腎功能檢查、病毒性肝炎血清學(xué)檢查和X-光胸片檢查（水平D;強度B）。支持證據(jù)參考文獻22,23和57。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要開始甲氨喋吟治療前的檢查

56、應(yīng)包括全血細胞計數(shù)（CBC）,肝功能檢查（LFT）和腎功能檢查（RFT）,乙型肝炎和丙型肝炎血清學(xué)檢查及胸部X線檢查。22,23，57其他指導(dǎo)原則也考慮對高?；颊吆Y查心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥，以及人類免疫缺陷病毒（HIV）等風(fēng)險因素。28其他cDMARDs的治療前檢查為：抗瘧藥的眼睛檢查（眼底鏡檢查和視野檢查）；柳氮磺胺叱咤、環(huán)抱素及硫口坐嗯吟的全血細胞計數(shù)，肝功能和腎功能檢查。在開始使用來氟米特和環(huán)抱素治療之前，應(yīng)測量血壓和血清肌酊水平。22亞太地區(qū)的特殊評論/建議在亞太地區(qū)肝炎和結(jié)核高的患病率較高，因而在開始甲氨喋吟治療前推薦上述治療前檢查是合理的。建議20.對于活動性RA,尤其是具有不良預(yù)

57、后因素的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合cDMARD治療。（水平I；強度B）支持證據(jù)參考文獻17,18,23-25,和28。與建議陳述相關(guān)的證據(jù)概要經(jīng)過3個月的cDMARD單藥治療后（沒有不良預(yù)后特征的患者），如果患者從低疾病活動度惡化到中/高疾病活動度，則需要加用甲氨蝶吟、羥氯峰或來氟米特。18對于非常嚴重的疾病和具有不良預(yù)后因素的患者，可以考慮使用聯(lián)合cDMARDs治療（包括雙聯(lián)或三聯(lián)療法）。億出23-25，28對于亞最佳治療療效的患者，應(yīng)該采用升階梯治療，并且使用甲氨喋吟聯(lián)合另一種制劑治療（來氟米特、柳氮磺胺叱咤、羥氯峰）。23也可以考慮使用cDMARDs初始聯(lián)合治療，特別是針對具有不良預(yù)后特征，中到高疾病活動度，以及近期發(fā)病的患者。亞太地區(qū)的特殊評論/建議在許多亞太地區(qū)國家，單藥或聯(lián)合cDMARD長期治療的依從性是一個挑戰(zhàn)。這可能與治療費用，擔(dān)心藥物副作用以及需要定期監(jiān)測