超聲心動圖評價心臟功能

1、超聲心動圖評價心臟功能心功能的血液動力學(xué)監(jiān)測，對于心臟病患者的早期診斷、治療決策、評價療效、指示預(yù)后有重要的意義。超聲心動圖測定心功能有很多重要的特點：首先它是一種無創(chuàng)安全的診斷方法，不需要注射造影劑、同位素或其它染料，病人和醫(yī)生不受放射性物質(zhì)輻射，方法簡便、可多次重復(fù)、可在床旁進(jìn)行；第二，超聲成像通過心內(nèi)的解剖標(biāo)志定位，即使心腔擴(kuò)大、先天性畸形或心臟移位引起心臟位置改變，仍可識別成像平面，有利于反復(fù)隨訪；第三，通過多平面、多方位超聲成像可對每個心腔檢查，完整評價整個心臟的解剖結(jié)構(gòu)和功能；第四，能區(qū)別心壁的內(nèi)外膜和心腔，通過評價室壁的收縮期增厚率和內(nèi)膜移動幅度，可估計心肌收縮力；最后，應(yīng)用連續(xù)

2、波多普勒可測定心室和心房之間、心室和心室之間、主動脈和肺動脈之間的壓差，推算心內(nèi)壓力。隨著超聲心動圖技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲心動圖對心功能的評價內(nèi)容已由過去單純評價左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收縮功能拓展到舒張功能，由整體功能拓展到局部功能，由靜息狀態(tài)的功能評價發(fā)展到對負(fù)荷狀態(tài)下的心肌灌注、心功能儲備、冠脈儲備、心肌存活性等功能進(jìn)行評價。各種新技術(shù)的應(yīng)用不僅可以測量心腔整體及各個節(jié)段的實時容積變化，還可以對心肌在各個方向上的運動、位移、變形、以及運動的時相和順序進(jìn)行定量分析，從而更充分地了解心肌的運動特點及其生物力學(xué)特性。左室容積和收縮功能的測定一、左室容積的測定包括M性、二維、三

3、維重建、實時三維超聲心動圖等多種方法。前兩者將左室假定為某一幾何模型，或多種幾何模型的復(fù)合體，運用數(shù)學(xué)公式計算左室容積。M型超聲心動圖測量左室的短軸徑，此法采用單平面面積長度公式來判斷左室的容積，通常簡化為立方公式：VD3。該方法評價左室容積與X線造影的相關(guān)性不很高，也不能用于有室壁節(jié)段運動異常者,但是方法簡單，僅需測量一條徑線。二維超聲心動圖較M型超聲更加準(zhǔn)確，采用Simpson's公式、單平面和雙平面面積長度法，在無室壁節(jié)段運動異常者中二維超聲心動圖測量的左室容積與造影結(jié)果的相關(guān)系數(shù)可提高到0.800.90。三維方法見下文。二、心室收縮功能測定1二維超聲心動圖測定左室收縮功能的指標(biāo)

4、為：每搏量(SV)收縮末期容積EDV舒張末期容積ESV(ml)在無返流的患者，有效心輸出量(CO)每搏量SV×心率HR(L/min)心指數(shù)(CI)CO/體表面積BSA(L/min/m2)射血分?jǐn)?shù)(EF)每搏量SV/舒張末期容積EDV×100%在胸骨旁左室長軸切面測量腱索水平收縮期左室短軸(Ds)和舒張期左室短軸(Dd),可以計算左室短軸縮短率(FS)：FS(DdDs)/Dd×100%FS與EF呈線形相關(guān)，其正常值為28-35%。其他測量指標(biāo)還包括左室周徑纖維平均縮短速度(mVcf)，以及舒張早期二尖瓣-室間隔間距(EPSS)等。2多普勒超聲心動圖定量左室心搏量主動

5、脈瓣環(huán)血流測量法：SVAOA?SVI, 式中AOA為主動脈瓣環(huán)面積，SVI為主動脈收縮期流速積分。二尖瓣瓣環(huán)血流測量法：SVMAA?DVI，式中MAA為二尖瓣瓣環(huán)面積，DVI為二尖瓣舒張期流速積分。三、根據(jù)二尖瓣反流估測左室dP/dt評價左室收縮功能應(yīng)用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流頻譜加速段反流壓差最大上升速率與心導(dǎo)管測量的左室壓力最大上升速率高度一致，是多普勒技術(shù)定量左室收縮功能的有效方法。測量方法簡便，在反流頻譜的加速肢段測量1m/s和3m/s之間的時間間期(t，ms)，根據(jù)簡化的柏努利方程，兩點之間的反流壓差分別為4mmHg和36mmHg，兩點之間壓差上升的速率(dp/dt)為3200/t

6、(mmHg/s)。當(dāng)左室收縮功能減退時，反流壓差最大上升速率明顯降低。左室局部功能的評價臨床研究表明，超聲心動圖確定的心肌節(jié)段運動異常(RWMA)的部位和范圍與心電圖、心肌梗塞的病理結(jié)果、病人的臨床和血液動力學(xué)狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生和存活率有明顯關(guān)系。一、缺血性室壁運動異常表現(xiàn)：1.室壁收縮運動減弱，消失，或出現(xiàn)反向運動；心內(nèi)膜的運動幅度減小。2.收縮期室壁增厚異常，表現(xiàn)為減低，消失和變薄。二、左室壁各節(jié)段的分區(qū)： 短軸切面在二尖瓣水平和乳頭肌水平左室短軸切面，室間隔被分成前間隔和后間隔兩部分，左室游離壁從前至后可分為前壁、側(cè)壁、后壁和下壁四個部分。故在二尖瓣水平和乳頭肌水平左室短軸切面上各有六個

7、節(jié)段。心尖范圍較小，其短軸切面只分成室間隔、前壁、側(cè)壁和下壁四個節(jié)段。整個左心室共分十六個節(jié)段。 心尖長軸切面分別在三個心尖長軸切面分區(qū)。心尖四腔心切面顯示左室的側(cè)壁和后間隔；心尖左室長軸切面顯示前間隔和左室后壁；心尖左心二腔心切面顯示左室前壁和下壁。為了與短軸切面相對應(yīng)，長軸切面由上至下又可分為三段：基底段，位于左室上三分之一，相當(dāng)于二尖瓣水平；中間段，位于左室中三分之一，相當(dāng)于乳頭肌水平；心尖段，位于左室下三分之一，相當(dāng)于心尖水平。 新的17節(jié)段分段法在原有的16節(jié)段基礎(chǔ)上，增加心尖帽部分為1個節(jié)段。16節(jié)段 17節(jié)段三、左室節(jié)段劃分與冠脈灌注的關(guān)系胸骨旁長軸切面：前間隔血供來自前降支，如

8、果室間隔近端收縮活動異常，則表示前降支近端病變。左室后壁通常由左回旋支供血。短軸切面：前降支供應(yīng)前間隔、前壁；后降支供應(yīng)后間隔及下壁，后降支多起源于右冠狀動脈，左優(yōu)勢者后降支起源于回旋支。左回旋支供應(yīng)后側(cè)壁。心尖二腔心：后降支供應(yīng)左室下壁2/3的心肌，其余部分由前降支供應(yīng)，前壁近基底段由前降支近端供血心尖四腔心：心尖部以及室間隔遠(yuǎn)端2/3的室間隔由前降支供血，室間隔的近端1/3由后降支供血，側(cè)壁由回旋支的分支供血。新的17節(jié)段分段法中，新增加的節(jié)段心尖帽通常由前降支供血。四、室壁運動異常的分析1、目測法本法簡單易行，不受心臟本身移動干擾，是目前評價室壁運動常用的方法。通常用室壁運動記分法(wa

9、ll motion score, WMS) 來評價患者的病變程度和預(yù)后：室壁運動正常記1分；運動減弱記2分；運動消失記3分；矛盾運動記4分，室壁瘤記5分,把各節(jié)段的記分加起來，再除以節(jié)段總數(shù)即為室壁運動記分指數(shù)(WMSI),正常等于1，大于1表示不正常。此指數(shù)反映了左室異常心肌占整個左心室肌的比例，因此在臨床上具有重要價值。目測法的局限性在于對觀察者的經(jīng)驗有一定的要求，初學(xué)者需要較長的學(xué)習(xí)過程和專業(yè)訓(xùn)練，主觀性較大，存在觀察者之間的變異。當(dāng)存在束支傳導(dǎo)阻滯或起搏導(dǎo)管時，心肌激動順序發(fā)生改變，心肌運動不同步，會干擾對室壁運動的分析。2、計算機(jī)分析法人工圈劃左室收縮末期和舒張末期心內(nèi)膜的輪廓，通過

10、計算機(jī)將左室分為若干個區(qū)域，然后分析左室各區(qū)域在心動周期中的內(nèi)外膜相對于中央?yún)⒖键c的移動幅度或面積，最后用二維或三維圖表的方式顯示室壁運動的程度。此法稱為輪廓法，能夠?qū)ψ笫冶谶\動異常進(jìn)行定量分析，但是不能排除心臟本身在心動周期中的移動對室壁運動分析的干擾，臨床應(yīng)用十分有限。3、節(jié)段運動的定量分析方法 利用組織多普勒技術(shù)及其衍生的組織追蹤成像，應(yīng)變率成像，組織同步性成像等技術(shù)可以定量計算心肌不同部位的速度、位移、變形、運動時相等，可以評價局部心肌運動功能及心肌運動同步性。在二維斑點追蹤成像基礎(chǔ)上發(fā)展而來的二維應(yīng)變、VVI等技術(shù)克服了組織多普勒技術(shù)對聲束角度的依賴性，可以定量評價心肌在各個方向上(

11、包括縱向、徑向、切線方向等)的運動和變形?？v向/長軸運動圓周/切線及徑向運動左心舒張功能的測定超聲心動圖是目前臨床上評價左室舒張功能的主要手段，其主要方法有：一、等容舒張時間(isovolumic relaxation time, IVRT)IVRT是指左室射血完成，主動脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放，左室充盈開始之間的時間間隔，多普勒頻譜上從左室流出道射血結(jié)束至二尖瓣E峰起點之間的時間間期。IVRT隨年齡逐漸延長，不同年齡組的正常值為：30歲以下72±12ms；30-50歲80±12ms；50歲以上84±12ms。IVRT與導(dǎo)管測量的LV峰值-dP/dt(r=0.638)

12、和舒張常數(shù)(r=0.486)相關(guān)良好，因此反映了左室的舒張功能。在病理情況下，IVRT隨左室病變的進(jìn)展而不斷延長，但它同時受到左房壓的影響，當(dāng)左房壓升高時，IVRT縮短，因此最后的表現(xiàn)是上述兩種機(jī)制綜合影響的結(jié)果，單靠正常的IVRT并不能完全除外舒張功能損害。通常，異常延長的IVRT(不同年齡組分別為：30歲以下>92ms；30-50歲>100ms；50歲以上>105ms)提示左室舒張功能受損，而左房壓正常或近乎正常；而明顯縮短的IVRT是左房壓升高的重要指征，當(dāng)LAP>30mmHg時，IVRT可以為0。IVRT受到心率，左室負(fù)荷等多因素的影響，其臨床應(yīng)用有一定的限制，

13、必須綜合其他指標(biāo)進(jìn)行分析。二、二尖瓣血流圖正常的二尖瓣血流圖由代表早期充盈的E峰和晚期充盈的A峰組成。舒張功能正常時，E峰大于A峰，E/A>1。二尖瓣血流圖各參數(shù)的正常值為：E峰 E/A比值 DT 30歲以下： 0.69±0.12m/s 2.7±0.7 179±20ms 30-50歲： 0.62±0.14m/s 2.0±0. 50歲以上： 0.52±0.14m/s 1.2±0.4 210±36ms 隨嚴(yán)重程度不斷遞增，舒張功能異常在二尖瓣血流圖上可表現(xiàn)為三個階段：病變早期，左室馳張功能減退，舒張早期左房左室間

14、壓力階差減小，左室弛張減緩，舒張晚期心房收縮射血代償性地增多。表現(xiàn)為：E峰減小、A峰增大，E/A<1，減速時間(DT)延長；病變進(jìn)一步發(fā)展，左室順應(yīng)性也下降，左室的充盈壓開始增高，二尖瓣血流圖表現(xiàn)為假性正?；?。識別二尖瓣血流圖假性正?；湟饬x不僅在于從表現(xiàn)正常的二尖瓣血流圖中擇出左室舒張功能受損的病例，更重要的是進(jìn)一步表明患者的左室舒張功能受損已經(jīng)到了中晚期，需要引起足夠重視。二尖瓣血流圖對心臟負(fù)荷的反應(yīng)可用于鑒別正常二尖瓣血流和假性正?；?。對于正常個體，給予硝酸甘油或Valsalva動作時，前負(fù)荷降低，二尖瓣血流圖E波和A波的速度同步降低，E/A比值仍屬正常。對于假性正?；档颓柏?fù)

15、荷可導(dǎo)致二尖瓣血流圖E峰降低，A峰升高，E/A比值降低，被掩蓋的弛張受損的圖形得以顯現(xiàn)；當(dāng)病變相當(dāng)嚴(yán)重，即所謂限制性生理期時，左室順應(yīng)性明顯下降、左房壓力也明顯增高，此時反而出現(xiàn)舒張早期顯著充盈，其二尖瓣血流圖表現(xiàn)為：E峰上升支較陡，減速也迅速(DT時間明顯減少，140 ms)，舒張晚期充盈減少，即大E峰、小A峰，E/A>2。根據(jù)其對前負(fù)荷降低(Valsalva動作)的反應(yīng)，及二尖瓣瓣環(huán)TDI頻譜，又可將其分為可逆和不可逆兩個亞組，其長期預(yù)后有著明顯的差別。當(dāng)進(jìn)行Valsalva動作時，二尖瓣血流圖由基礎(chǔ)狀態(tài)下的限制性生理(E/A>2)轉(zhuǎn)變?yōu)槌趶埵軗p(E/A<1)為可逆組，代

16、表左房收縮功能相對良好，預(yù)后相對較好?；A(chǔ)狀態(tài)下的限制性生理圖形不隨Valsalva動作發(fā)生改變者，為非可逆組，這時常常伴有收縮功能的嚴(yán)重?fù)p害，左室充盈壓的顯著升高，患者常常發(fā)展為嚴(yán)重的充血性心功能衰竭，短期和長期預(yù)后不良。二尖瓣瓣環(huán)TDI頻譜中的Aa波也代表左房收縮功能，基礎(chǔ)狀態(tài)下Aa峰值>0.05m/s有助于識別可逆性限制性生理。DT時間在估測左室充盈壓，評價左室腔的僵硬度方面較E/A比值更為敏感和特異，即使E/A比值正常，DT明顯縮短(140ms)也提示LVEDP升高(LVEDP20mmHg)，DT<150ms提示左房平均壓>25mmHg。此外DT還具有重要的預(yù)后價值，

17、且不依賴于收縮功能受損的程度。在急性心梗病人中，DT明顯縮短(130 ms)是左室重構(gòu)最有力的預(yù)測因子。DT明顯縮短者(130 ms)較DT> 130ms者惡性事件(死亡，再梗，充血性心衰)的發(fā)生明顯增多(56%比7%)。但也有研究顯示，心梗后早期一過性的限制性生理表現(xiàn)，如果同時左室收縮功能相對代償(LVEF>40%)，其長期預(yù)后相對良好。因此對于二尖瓣血流圖為限制性生理表現(xiàn)的患者，還應(yīng)結(jié)合左室收縮功能進(jìn)一步評價其臨床意義。二尖瓣血流圖中的各項指標(biāo)受年齡、性別、心率、 左室負(fù)荷、二尖瓣反流等多種因素的影響，而且存在假性正?；?，因此在分析二尖瓣血流圖時應(yīng)考慮到患者的年齡、性別和臨床情

18、況等個體化信息，并結(jié)合其他超聲方法和指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。三、肺靜脈血流圖肺靜脈血流圖記錄的是左房充盈情況，取決于左室舒張、右室收縮、左房壓力及左房舒縮力等眾多因素。正常的肺靜脈血流圖包括收縮期S波、舒張期D波和心房收縮期的逆向AR波。S波的改變主要取決于心房舒張、二尖瓣環(huán)收縮期下移、左房壓及左室的收縮；在舒張期，二尖瓣開放，左房僅起血流通道的作用，故D波的大小取決于二尖瓣的早期充盈，其變化與二尖瓣的E波變化相一致。AR波則主要取決于左房、肺血管、左室順應(yīng)性及其相互之間的關(guān)系。正常時，S波與D波大致相似(S/D的正常值為50歲以下1.0±0.3；50歲以上1.7±0.4)；AR

19、波流速較低，持續(xù)時間短。單獨的弛張損害可導(dǎo)致S/D增高；限制性生理時，明顯增高的左房壓導(dǎo)致S/D比值降低。二尖瓣血流圖假性正常時，由于左房壓力升高，左房收縮時更多的血流反流入肺靜脈(AR波)，而不是向前經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左室(二尖瓣血流圖A波)，因此AR波流速大于35cm/s，持續(xù)時間超過二尖瓣血流圖A波持續(xù)時間30ms。AR波的持續(xù)時間超過A波的時間，提示左室舒張末壓增高。兩者的差值是識別二尖瓣血流圖假性正常(E/A>1，而LVEDP>18mmHg)最精確的指標(biāo)，且不受左室收縮功能、年齡、和二尖瓣返流程度的影響。而二尖瓣血流圖A波持續(xù)時間/肺靜脈血流圖AR波持續(xù)時間的比值0.9提示LV

20、EDP20mmHg，其敏感性和特異性均為90%。急性前間壁心梗四、肺靜脈結(jié)合二尖瓣血流頻譜綜合評價左室舒張功能由于二尖瓣、肺靜脈血流各自不同的成因，對舒張功能不全的判斷有不同的側(cè)重點。二尖瓣血流圖較敏感，能反映早期馳張功能不全，但并非呈單向變化，當(dāng)舒張功能進(jìn)一步損害時反而表現(xiàn)為假性正常。而肺靜脈在左室舒張功能不全早期，左房壓力處在代償階段時，通常無異常表現(xiàn)，但隨著舒張功能不全的進(jìn)展，左室舒張末壓的上升，左房壓力的增加，肺靜脈逐漸出現(xiàn)異常，尤其是AR波的變化，逐漸加寬、加深。因此綜合二尖瓣及肺靜脈血流頻譜可以更全面反應(yīng)左室的舒張功能，檢測不同程度的舒張功能不全。根據(jù)二尖瓣和肺靜脈血流頻譜預(yù)測左室

21、舒張功能受損程度，從輕到重可分為四種程度： 輕度舒張功能不全：左室大小重量正常；平均左房壓正常或輕度升高，左室馳張功能下降，左室弛張常數(shù)輕度升高，二尖瓣血流圖E/A比值倒置、E波的DT時間延長?；颊咴陟o息狀態(tài)下無或僅有輕微的心衰癥狀，當(dāng)患者從事中等強(qiáng)度或重度體力活動以及喪失有效的心房收縮時(如房顫)時可以出現(xiàn)氣急，呼吸困難等心衰癥狀，NYHA I-II級； 中度舒張功能不全：左室大小、重量仍正常，平均左房壓中度升高，左室的馳張功能減低，左室弛張常數(shù)輕度升高，左室僵硬度也增加，左室充盈出現(xiàn)假性正?；?。肺靜脈血流圖AR波加深，流速增加，超過35cm/s?；颊邚氖螺p至中等強(qiáng)度體力活動即可出現(xiàn)癥狀，N

22、YHA II-III級； 嚴(yán)重的舒張功能不全：左室的重量、大小均增加；平均左房壓顯著升高，馳張功能下降，左室僵硬度增加，左室弛張常數(shù)明顯升高；二尖瓣血流圖呈現(xiàn)限制性生理改變，E波明顯升高，遠(yuǎn)大于A峰、DT時間縮短<140ms，上述改變在前負(fù)荷降低時可以逆轉(zhuǎn)為假性正常圖形，肺靜脈表現(xiàn)為S波減小，AR波增大、增寬?；颊邚氖螺p微體力活動即可出現(xiàn)癥狀，NYHA III-IV級；經(jīng)有效治療后，超聲指標(biāo)及臨床表現(xiàn)有望改善； 非常嚴(yán)重的舒張功能不全：左室順應(yīng)性嚴(yán)重減退，常見于各種心臟疾病的終末期，其二尖瓣血流圖呈不可逆的限制性生理改變，NYHA IV級，靜息狀態(tài)下臨床癥狀明顯而頑固，即使積極治療也不能

23、改善，預(yù)后不良。 五、運用組織多普勒技術(shù)(TDI)應(yīng)用檢測二尖瓣環(huán)運動頻譜是通過瓣環(huán)運動速度、時相和位移的改變來顯示左室的舒張功能。由于TDI受左室機(jī)械運動影響較大，而受左室充盈狀況和左房壓的影響較小，因此可以顯示假性正常的舒張功能異常。不論二尖瓣血流圖為正常，異常，抑或假性正常，Ea峰值的降低即提示弛張功能受損。若二尖瓣血流頻譜中E>A，二尖瓣環(huán)運動頻譜中Ea>Aa，則表明左室舒張功能正常；若E<A且Ea<Aa，則提示左室舒張功能明顯受損；若E>A而Ea<Aa，則為左室舒張功能減退的假性正常化。二尖瓣血流圖E峰的峰值速度與TDI 中Ea峰值速度的比值(E/

24、Ea)與平均肺毛細(xì)血管楔壓相關(guān)良好，被來估測平均左室舒張壓。小于8可視為平均左室舒張壓正常，大于15為左室充盈壓升高，8-15則不能診斷，需要其它參數(shù)提供更多的信息。六、二尖瓣血流的傳播速度(propagation rate，Vp)最早由Pai RG于1993年提出，其原理是用彩色M型多普勒記錄二尖瓣彩色血流，來識別舒張早期和心房收縮產(chǎn)生的血流，及在心室腔內(nèi)的空間時間分布，它們的斜率代表了血流在心室腔內(nèi)的傳播速度，反映了左室的充盈功能。當(dāng)舒張功能不全時，舒張早期血流進(jìn)入左室的傳播速度降低，Vp<50cm/s提示舒張功能異常。而舒張晚期心房收縮產(chǎn)生的血流傳播速度代償性的加快。測定二尖瓣舒張

25、早期血流的傳播速度(Vp)可用于識別二尖瓣假性正常，且不受前負(fù)荷的影響。二尖瓣血流E波峰值和Vp的比值(E/Vp)也可用于評估肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，E/Vp比值2預(yù)測PCWP18mmHg的敏感性為95%，特異性為98%。在急性心梗早期，E/Vp比值1.5可有效地識別院內(nèi)Killip心功能分級>II的患者，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達(dá)到90%和92%。E/Vp比值1.5提示預(yù)后不良(35天的生存率為58%比98%)。正常彩色M型二尖瓣血流圖急性心梗的彩色M型二尖瓣血流圖超聲評價心功能的新方法一、聲學(xué)定量(AQ)技術(shù)也稱為心內(nèi)膜自動邊緣檢測(automated border dete

26、ction，ABD)技術(shù)，主要特點是在聲學(xué)圖象處理中，將未經(jīng)濾波的超聲數(shù)據(jù)分成血液與組織兩部分，當(dāng)計算機(jī)自動檢測血液和組織的臨界點，所有的臨界點連接起來，就能自動顯示血液/組織界面，即心內(nèi)膜的輪廓。在確定感興趣區(qū)后，系統(tǒng)可實時地計算心臟每次搏動的面積、容積及其變化率，或?qū)ο噜彽?個穩(wěn)定的心動周期自動取平均值，從而得到心臟的泵功能和心肌收縮力各項指標(biāo)，并以曲線和數(shù)值的形式顯示。ABD的主要測量指標(biāo)包括面積指標(biāo)和容積指標(biāo)。大量研究表明AD測量的心功能指標(biāo)與X線造影、MRI、電影CT、核素顯象和心導(dǎo)管等一系列傳統(tǒng)的方法測量的結(jié)果均相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在0.670.99之間。二、彩色室壁運動分析技術(shù)(CK)

27、評價左室節(jié)段運動功能CK是根據(jù)心內(nèi)膜自動邊緣檢測技術(shù)的原理，將心內(nèi)膜運動的軌跡按照時間順序彩色編碼，實時地逐幀地展現(xiàn)在屏幕上。每幀圖像用一種色彩來表示，順序顯示心臟收縮或舒張期開始到結(jié)束時心內(nèi)膜運動的全部過程。CK可提供3種不同的工作方式，即收縮方式、特定的收縮方式和舒張方式。CK能夠客觀地分析室壁運動的軌跡，不受心臟的抬舉性搏動和心率的影響，為室壁運動的定量分析開辟了新途徑。CK直觀心臟各室壁節(jié)段的運動，提高識別心肌缺血的能力。同AQ技術(shù)一樣，CK對透聲條件和圖像質(zhì)量有較高的要求。三、心肌組織多普勒成像技術(shù)評價左室功能(見其他章節(jié))心肌的組織多普勒成像(Tissue Doppler Imag

28、ing,簡稱TDI)技術(shù)是根據(jù)多普勒原理將高速運動的血流信息濾掉，保留低速的室壁運動信息，并通過自相關(guān)信號處理技術(shù)，對代表心肌運動的多普勒頻移信息進(jìn)行彩色編碼，以彩色二維，M型或多普勒頻譜的形式顯示，實時展現(xiàn)在熒光屏上，在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步進(jìn)行組織追蹤顯像,應(yīng)變(率)顯像、以及組織同步化顯像。TDI 在評價心臟功能上的應(yīng)用主要包括以下幾個方面： 評價左室整體收縮功能 評價左室舒張功能 評價心肌局部功能及心肌活性 定量評價負(fù)荷超聲 評價心肌運動同步性 四、三維超聲心動圖評價心功能傳統(tǒng)的二維超聲心動圖定量心室容量需要對心室腔作幾何學(xué)假設(shè)，然后根據(jù)公式計算獲得。事實上心腔的形態(tài)并不規(guī)則，特別當(dāng)心腔

29、擴(kuò)大或有室壁瘤存在時，二維法就難以對心室容量作出精確的評價。此外二維超聲檢查高度依賴于操作者的手法和經(jīng)驗，操作者必須從多切面圖像中推想心臟結(jié)構(gòu)的空間三維形態(tài)，因此診斷結(jié)果的操作者間變異較大。與二維超聲心動圖相比，三維超聲心動圖提供了更詳細(xì)的有關(guān)心臟解剖、病理和心功能方面的空間信息，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。三維超聲心動圖能直接顯示心臟的立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可從任意角度進(jìn)行觀察，它能精確測定左室容積及心輸出量，無需進(jìn)行任何幾何學(xué)假設(shè)，即使在心腔變形、節(jié)段室壁運動異常等病理狀態(tài)下也可獲得直觀、精確的定量信息，因此更加客觀可靠，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性強(qiáng)。三維超聲心動圖經(jīng)歷了由早期三維重建到目前的實時三維超聲心

30、動圖(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)的發(fā)展過程。RT-3DE克服了以往三維重建技術(shù)方法繁瑣，耗時長，不能床旁進(jìn)行，受心律和呼吸影響等技術(shù)上的不足，是超聲心動圖成像技術(shù)上的一次重大突破。其圖像的采集以經(jīng)胸超聲為基礎(chǔ)，操作簡便，迅速高效，無須脫機(jī)處理，成像速度明顯加快，可根據(jù)臨床需要，在冠狀面、矢狀面及水平面進(jìn)行任意切割，旋轉(zhuǎn)，得到所需心臟結(jié)構(gòu)的立體圖像；RT-3DE還克服了三維重建可能造成的失真和偏倚，提高了分辨率，更加真實精確地反映了心臟空間立體結(jié)構(gòu)和室壁運動的情況。它能自動識別心內(nèi)膜邊緣，快速勾畫心腔輪廓，提取并建立“

31、薄殼樣”室壁表面的動態(tài)立體圖像，能快速計算完整心動周期內(nèi)任意時刻的心腔瞬時容積，進(jìn)而計算出心搏量，心輸出量和射血分?jǐn)?shù)，描記心室整體的容積-時間曲線；通過對心室立體構(gòu)型的表面進(jìn)行節(jié)段劃分及彩色編碼，可以進(jìn)一步評價和定量心室各節(jié)段的運動，顯示局部容積-時間曲線；此外，還可提取出心肌層，測量心肌厚度和質(zhì)量。這些技術(shù)和指標(biāo)對準(zhǔn)確評價左室形態(tài)大小、左室重構(gòu)、評價室壁節(jié)段運動，具有重要的實用價值。此外，實時三維彩色多普勒血流顯像可以更好地評價心內(nèi)異常血流(反流、分流等)的空間分布，定量分析反流/分流量；而實時三維經(jīng)食道探頭的推出進(jìn)一步推廣了RT-3DE的應(yīng)用領(lǐng)域。目前的實時三維超聲還存在一定的局限性，例如

32、受二維圖像質(zhì)量和患者透聲條件的影響較大，三維圖像視野不夠大等。相信在不久的將來，隨著該技術(shù)的進(jìn)一步完善，研究工作的進(jìn)一步推廣和深入，新的應(yīng)用領(lǐng)域的不斷開發(fā)，它在臨床診斷和預(yù)后評價的潛力將會得到進(jìn)一步體現(xiàn)。五、實時經(jīng)胸雙平面成像技術(shù)(Biplane)評價心功能傳統(tǒng)的二維超聲心動圖評價左室整體和局部功能時只能對當(dāng)前的切面進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測量，當(dāng)存在節(jié)段運動異常或心室變形時，一個切面并不能代表心臟的整體情況。為了全面地評價心臟功能，就必須依賴于操作員的經(jīng)驗進(jìn)行空間推想，或進(jìn)行多切面的重復(fù)測量，然后取平均值，費時耗力，敏感性和重復(fù)性差。在這種情況下，增加一個平面可以提供更多更完整的信息，有利于更全面地評

33、價局部形態(tài)和運動的異常，及心臟功能。通過調(diào)整切割平面和旋轉(zhuǎn)切割角度，實時經(jīng)胸雙平面成像技術(shù)可同時顯示兩幅高分辨率的動態(tài)心臟圖像，從而提供更多診斷所需的信息，有助于節(jié)約時間，提高效率，減少操作人員的個體差異。六、左室造影在評價心臟功能中的應(yīng)用超聲評價心臟功能受到二維圖像的限制，肥胖或肺氣腫的患者由于透聲條件較差，無法得到滿意的圖像質(zhì)量，心內(nèi)膜顯示不清，限制了對整體和局部心臟功能的評價。在這種情況下，如果給予少量造影劑，使心腔顯影(left ventricle opacification , LVO)，增可以更清楚的識別心內(nèi)膜，減少偽像，有利于提高左室心內(nèi)膜邊界的檢測，更精確地觀察左室整體功能和局

34、部運動。左室造影還可以加強(qiáng)多普勒超聲對血流信號的檢測，提高對二尖瓣血流圖，肺靜脈血流圖等多種指標(biāo)的測量精確度。最近，造影劑還被用于經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲評價冠脈儲備功能，并已成為超聲領(lǐng)域的研究熱點。七、Tei指數(shù)在超聲評價心功能中的作用Tei指數(shù)最早由Chuwa Tei提出，也稱為心肌性能指數(shù)(myocardial performance index, MPI)，是由多普勒超聲衍生而出的時間間期指數(shù)，定義為等容收縮時間(ICT)與等容舒張期(IRT)之和除以射血時間(ET)。通過描記二尖瓣血流圖和左室流出道的多普勒頻譜圖，可以分別測量二尖瓣血流的A峰結(jié)束至下一個E峰開始的間期a，以及左室流出道射血時間b，TEI指數(shù)可按(a-b)/b來進(jìn)行計算，該方法無創(chuàng)而且簡便，不依賴于心臟的幾何形態(tài)，重復(fù)性高，不受心率和前負(fù)荷的影響。與導(dǎo)管測量的收縮期+dP/dt峰值、舒張期-dP/dt峰值、左室弛張時間常數(shù)、左室舒張末壓(LVEDP)等指標(biāo)密切相關(guān)。Tei指數(shù)綜合心室收縮和舒張功能，因此能夠全面反映心臟整體功能，是識別正常心功能和心功能異常的最佳指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價值優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣血流圖E/A比值、DT時間等傳統(tǒng)的指標(biāo)。與正常人相比，心臟功能異常時TEI指數(shù)明顯延長，以0.47作為臨界，TEI指數(shù)識別充血性心衰的敏感性和特異性分別為86%和82%。即使是對于那些輕到中度心功能不全，LV