檢驗(yàn)科各種通用記錄表

1、 目錄：一：服務(wù)質(zhì)量記錄1、患者滿意度調(diào)查表 編號：1-1（科）2、臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表 編號：1-2（科）3、臨床溝通反饋記錄 編號：1-3（科）4、與醫(yī)護(hù)人員定期會議記錄表 編號：1-4（科）5、服務(wù)對象投訴記錄 編號：1-5（科）6、咨詢記錄表 編號：1-6（科）二：人員培訓(xùn)7、會議、培訓(xùn)簽到表 編號：2-7（科）8、新進(jìn)人員考核記錄 編號：2-8（科）9、生物安全培訓(xùn)記錄表 編號：2-9（科）10、員工基本信息表 編號：2-10（科）11、員工繼續(xù)教育記錄 編號：2-11（科）12、員工外出參會或進(jìn)修記錄 編號：2-12（科）13、員工崗位能力評估報告 編號：2-13（科）14、科

2、研成果及學(xué)術(shù)論文發(fā)表記錄 編號：2-14（科）三：質(zhì)量控制15、檢驗(yàn)項(xiàng)目定標(biāo)記錄表 編號：3-15（通用）16、實(shí)驗(yàn)室間或?qū)嶒?yàn)室內(nèi)部比對試驗(yàn)結(jié)果及分析報告 編號：3-16（通用）17、室間質(zhì)評標(biāo)本收到和分發(fā)記錄 編號：3-17（通用）18、室間質(zhì)評原始記錄及上報記錄 編號：3-18（通用）19、室間質(zhì)評總結(jié)報告 編號：3-19（通用）20、室內(nèi)質(zhì)控記錄 編號3-20（通用）21、室內(nèi)質(zhì)控失控（警告）處理記錄 編號：3-21（通用）22、20 年 月室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié) 編號：3-22（通用）四：生物安全23、標(biāo)準(zhǔn)菌株保存和使用記錄 編號：4-23（細(xì)菌）24、菌、毒株的使用記錄 編號：4-24（細(xì)菌

3、）25、 室消毒焚燒記錄 編號：4-25（通用）26、試管破損或血樣溢出時處理記錄表 編號4-26（通用）27、復(fù)查標(biāo)本記錄 編號：4-27（通用）28、檢測結(jié)果危急值報告登記表 編號：4-28（通用）29、不合格標(biāo)本記錄表 編號：4-29（通用）30、不合格標(biāo)本月統(tǒng)計(jì)表 編號：4-30（通用）五：儀器設(shè)備31、恒溫箱、水浴箱溫度記錄表 編號：5-31（通用）32、冷藏冰箱溫度記錄表 編號：5-32（通用）33、離心機(jī)工作狀態(tài)及保養(yǎng)記錄表 編號：5-33（通用）34、儀器設(shè)備基本情況登記表 編號：5-34（科）35、儀器設(shè)備維護(hù)使用記錄表 編號：5-35（通用）36、儀器設(shè)備維修記錄表 編號：

4、5-36（通用）37、儀器設(shè)備校驗(yàn)記錄表 編號：5-37（通用）六：試劑材料38、試劑報廢申請表 編號：6-38（通用）39、試劑耗材請購單 編號：6-39（通用）七：環(huán)境溫濕度記錄表40、環(huán)境濕度記錄表 編號：7-40（通用）41、環(huán)境溫度記錄表 編號：7-41（通用）42、新進(jìn)員工五年規(guī)劃表43、上級部門督查記錄璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 患者滿意度調(diào)查表 編號：1-1序 號調(diào)查事項(xiàng)結(jié) 果1辦理檢驗(yàn)手續(xù)是否簡單快速是 一般 否2采血或接收標(biāo)本人員的服務(wù)態(tài)度好 一般 較差3是否滿意檢測人員的檢測技能是 否4檢驗(yàn)報告是否及時發(fā)出是 否5檢驗(yàn)結(jié)果和申請單內(nèi)容是否相符是 否6檢驗(yàn)報告表達(dá)是否清晰明了是

5、否7檢驗(yàn)報告的設(shè)計(jì)是否合理是 否8是否向本科提出過建議或投訴是 否9對建議或投訴的處理是否滿意是 否10對本科的總體滿意度滿意 一般 不滿意11對哪幾號窗口的服務(wù)最滿意12對哪幾號窗口的服務(wù)最不滿意原因：13對哪幾位工作人員的服務(wù)最滿意14對哪幾位工作人員的服務(wù)最不滿意原因：15其它方面的意見或建議：接收調(diào)查者： 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日感謝您對檢驗(yàn)科工作的關(guān)心和支持！璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表 編號：1-2序號調(diào) 查 事 項(xiàng)結(jié) 果1檢驗(yàn)科人員服務(wù)態(tài)度好 一般 較差2檢驗(yàn)科檢測結(jié)果的可靠性好 一般 較差3檢驗(yàn)報告是否按承諾要求及時發(fā)出是 否4是否常漏做檢驗(yàn)項(xiàng)目是 否5

6、檢驗(yàn)科所開項(xiàng)目是否滿足臨床需要是 否6對檢驗(yàn)科滿意的組別是生化檢驗(yàn) 免疫學(xué)檢驗(yàn) 微生物學(xué)檢查 三大常規(guī)檢測急診項(xiàng)目檢測其它項(xiàng)：7對檢驗(yàn)科不滿意的組別是生化檢驗(yàn) 免疫學(xué)檢驗(yàn) 微生物學(xué)檢查 三大常規(guī)檢測急診項(xiàng)目檢測其它項(xiàng)：原因是：8對檢驗(yàn)科的總體滿意度滿意 一般 不滿意9其它方面的建議或意見：接收調(diào)查的科室或個人： 為方便回復(fù)請賜聯(lián)系電話： 日期： 感謝您對檢驗(yàn)科工作的關(guān)心和支持！璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床溝通咨詢反饋記錄 編號：1-3與臨床溝通的時間：訪問的科室及醫(yī)務(wù)人員臨床反饋意見： 記錄人： 時間： 年 月 日檢驗(yàn)科處理意見： 記錄人： 時間： 年 月 日臨床對處理意見的評價： 滿意 不滿意

7、 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 與醫(yī)護(hù)人員定期會議記錄表 編號：1-4專業(yè)組： 討論內(nèi)容：1、2、參加科室：參加人員：內(nèi)容記錄：記錄人： 時間： 年 月 日 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 服務(wù)對象投訴記錄 編號：1-5專業(yè)組： 接待者：被投訴人或組：投訴日期：投訴人：聯(lián)系電話：投訴來源：投訴內(nèi)容（由接待者填寫）：情況調(diào)查（由接待者或相關(guān)專業(yè)組長填寫）： 記錄人： 日期：投 訴 性 質(zhì)有效投訴： 質(zhì)量缺陷 服務(wù)態(tài)度不好 無效投訴其它：處理方式及結(jié)果：上述處理意見反饋給投訴者后對結(jié)果的滿意情況：投訴者的建議：部門負(fù)責(zé)人： 日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 咨 詢 記 錄 表 編號：1-6 20 年 月 日期咨詢對象咨詢

8、內(nèi)容解釋及處理璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 會議、培訓(xùn)簽到表 編號：2-7姓 名簽 名請 假其 它主講人； 授課時間： 地點(diǎn)：會議/培訓(xùn)內(nèi)容：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 新進(jìn)人員考核記錄 編號：2-8專業(yè)組： 日期： 年 月 日 姓名： 性別： 技術(shù)職稱：基本知識、基本技術(shù)、基本技能掌握項(xiàng)目操作數(shù)量掌握情況考核/考試結(jié)果帶教老師時間基本操作提高技能培訓(xùn)完成后的總結(jié)評價知識、技術(shù)、技能掌握情況：對承擔(dān)臨床化學(xué)工作的崗位能力的評價：同意培訓(xùn)對象承擔(dān)的工作崗位： 專業(yè)組長簽字： 日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 生物安全培訓(xùn)記錄表 編號：2-9檢驗(yàn)科/專業(yè)組： 本次被培訓(xùn)人員姓名：本次培訓(xùn)執(zhí)行者（簽字）：本次培訓(xùn)內(nèi)容：

9、基本過程記錄： 記錄人（執(zhí)行者）： 日期： 年 月 日對本次被培訓(xùn)人員的考核意見： 執(zhí)行者：被培訓(xùn)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的認(rèn)可：（本人簽字） 日期： 年 月 日注：培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)不同要求進(jìn)行培訓(xùn)，一般以生物安全手冊為培訓(xùn)材料。如為突發(fā)事件培訓(xùn)，以當(dāng)時培訓(xùn)材料為準(zhǔn)。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科員工基本信息表 編號：2-10姓 名性 別出生年月照片曾用名民 族籍 貫政治面貌職 務(wù)任職時間最高學(xué)歷專 業(yè)外語水平畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間技術(shù)職稱任職時間身份證號郵政編碼現(xiàn)住地址業(yè)余愛好個人手機(jī)家庭電話外語水平普通話水平學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)任職情況請附各種證件復(fù)印件社會團(tuán)體任職情況請附各種證件復(fù)印件學(xué)歷證書、職稱證書附復(fù)印件璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)

10、科 員工繼續(xù)教育記錄 編號：2-11 員工姓名： 時 間簡 要 內(nèi) 容主辦單位學(xué)分等級附繼續(xù)教育學(xué)分證書璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 員工外出參會或進(jìn)修記錄 編號：2-12 員工姓名： 外出時間外出地點(diǎn)參會或?qū)W習(xí)內(nèi)容及情況璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 員工崗位能力評估報告 編號：2-13專業(yè)組: 評估時間： 年 月 日 姓名： 性別： 技術(shù)職稱：崗位評估指標(biāo)結(jié)果評估人評估時間評估結(jié)論璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 科研成果及學(xué)術(shù)論文發(fā)表記錄 編號：2-14 員工姓名： 科研論文序號題目雜志名年、卷（期）雜志級別科研課題序號課題名稱任務(wù)來源時間排名成 果序號成果名稱鑒定水平鑒定時間獲獎情況著 作序號書名出版社出版時間編寫

11、地位編寫字?jǐn)?shù)璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 檢驗(yàn)項(xiàng)目定標(biāo)記錄表 編號：3-15專業(yè)組： 儀器名稱： 儀器編號： 記錄年份：20 年 月 日 期定標(biāo)項(xiàng)目名稱試劑批號定標(biāo)品名稱定標(biāo)品批號校驗(yàn)前因子校驗(yàn)后因子校驗(yàn)結(jié)論操作者 審核者： 日期：20 年 月 日 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室間或?qū)嶒?yàn)室內(nèi)部比對試驗(yàn)結(jié)果及分析報告編號：3-16專業(yè)組： 日 期標(biāo)本編號比對項(xiàng)目本室結(jié)果（儀器）測 定 人比 對 實(shí) 驗(yàn) 室（儀器）比對結(jié)果測 定 人絕對偏差相對偏差允許偏差是否可接受不可接受項(xiàng)的糾正措施： 操作者： 日期： 年 月 日審核意見： 審核者： 日期： 年 月 日 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室間質(zhì)評標(biāo)本收到和分發(fā)記錄 編

12、號：3-17 檢驗(yàn)科： EQA樣品來源 臨檢中心EQA樣品收到人收到時間EQA樣品種類EQA樣品數(shù)量EQA樣品存放條件EQA樣品保存位置EQA樣品保存人 EQA樣品領(lǐng)取人EQA樣品領(lǐng)取時間備注：EQA樣品收到人和EQA樣品領(lǐng)取人都應(yīng)對其完整性、數(shù)量等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與樣本來源單位取得聯(lián)系，并及時妥善解決。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室間質(zhì)評原始記錄及上報記錄 編號：3-18專業(yè)組： 儀器名稱試劑來源及廠家:質(zhì)評部門 重慶市臨檢中心質(zhì)評批次檢測時間要求回報時間質(zhì)評項(xiàng)目質(zhì)控品批號（編號）及檢測結(jié)果檢測者： 核對者：上報人： 上報核對者： 回報日期：備注：若質(zhì)評物有不符合要求的應(yīng)說明，如：質(zhì)評物破損

13、、變質(zhì)、質(zhì)評物漏批號等。 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室間質(zhì)評總結(jié)報告 編號：3-19 專業(yè)組： 質(zhì) 評 部 門 衛(wèi)生部臨檢中心項(xiàng) 目 名 稱全血五元素質(zhì) 評 次 別第 1 次測 定 日 期2014年 3 月 20 日 測定人：黃茂華測定項(xiàng)目共 5 項(xiàng)； 合格共 5 項(xiàng)； 不合格 0 項(xiàng)不合格項(xiàng)名稱及樣本號測 定 結(jié) 果允 許 范 圍可能的原因及糾正措施填表人： 黃茂華 填表日期：2014 年 04 月 20 日審核意見：本次室間質(zhì)評取得了較好的成績。CV值均較小，但所有偏倚都出現(xiàn)負(fù)偏倚。查看室內(nèi)質(zhì)控，也有此傾向?？偨Y(jié)如下：繼續(xù)做好室內(nèi)質(zhì)控，注意做好室內(nèi)清潔，避免灰塵對檢測的干擾。做好儀器的保養(yǎng)清潔

14、，以保證儀器保持良好的工作狀態(tài)。加強(qiáng)工作人員標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，減少人為誤差。做好質(zhì)控品的分裝工作，避免質(zhì)控品反復(fù)凍融致變質(zhì)。以更強(qiáng)的責(zé)任心對待工作，使我們的結(jié)果更為精準(zhǔn)，更好地服務(wù)于臨床。審核人： 黃茂華 審核日期： 2014 年 4 月 20 日 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室 內(nèi) 質(zhì) 控 記 錄 編號3-20專業(yè)組： 質(zhì)控物名稱 ： 質(zhì)控來源： 質(zhì)控批號 ： 有效期 ： 開瓶時間： 開瓶者： 開瓶后可保期： 項(xiàng) 目操作者質(zhì)控判斷日期123456789101112131415161718192021222324252627282930 審核者： 日期：20 年 月 日 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室內(nèi)

15、質(zhì)控失控（警告）處理記錄 編號：3-21專業(yè)組： 免疫 2014 年 5月 日期：2014-5-09項(xiàng)目名稱AFP，CEA儀器名稱e-601質(zhì)控品批號175098失控規(guī)則描述 13s， R4s 22s警告規(guī)則描述 12s 41s 10報告室內(nèi)質(zhì)控負(fù)責(zé)人組長 副組長 科室室內(nèi)質(zhì)控負(fù)責(zé)人可能原因： 試劑 質(zhì)控品 儀器設(shè)備 環(huán)境溫度濕度 水質(zhì) 其它： 處理措施處理后結(jié)果處理者（ ）同一質(zhì)控品重新測定在控 仍失控（ ）換新開瓶質(zhì)控品重新測定在控 仍失控（ ）換新開瓶試劑重新測定在控 仍失控（ ）用校準(zhǔn)品校正該項(xiàng)目后重新測定在控 仍失控（ ）儀器維護(hù)后用新質(zhì)控品重測在控 仍失控（ ）糾正環(huán)境條件后重測質(zhì)

16、控品在控 仍失控（ ）糾正水質(zhì)后重測質(zhì)控品在控 仍失控（ ）上報組長進(jìn)一步處理在控 仍失控（ ）尋求廠家技術(shù)支持在控 仍失控其它處理：更換試劑，用校準(zhǔn)品校正后重新測定最終原因：因所用試劑為拼裝試劑，開瓶時間過久，造成試劑性能不穩(wěn)定。試劑： 氣泡 變質(zhì) 誤加質(zhì)控品： 氣泡 變質(zhì) 誤加或位置錯誤儀器設(shè)備：系統(tǒng)準(zhǔn)確度漂移管路原因環(huán)境溫度：高 低環(huán)境濕度：高 低水質(zhì)其它原因：失控糾正后，（ 可）進(jìn)行常規(guī)檢測。如當(dāng)天已進(jìn)行標(biāo)本檢測，應(yīng)執(zhí)行失控前標(biāo)本驗(yàn)證： 已執(zhí)行 不適用審核者：黃茂華 日期：20 14 年 5 月 9 日備注：填表說明：1、根據(jù)“可能原因”的判斷可選擇“處理措施”中任何一項(xiàng)先執(zhí)行，只需在

17、“處理措施”的“（ ）”中寫出執(zhí)行順序和在“糾正情況”中相應(yīng)的中打“”即可。2、對未執(zhí)行項(xiàng)只需在“處理者”欄用“/”表示即可。 3、節(jié)假日可由質(zhì)控崗位人員先行處理或電話咨詢質(zhì)控負(fù)責(zé)人后處理。4、失控一次填一張。4、如執(zhí)行失控前標(biāo)本驗(yàn)證，應(yīng)填寫相應(yīng)表格。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科20 年 月室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié) 編號：3-22專業(yè)組： 儀器：聲明：本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)系原始數(shù)據(jù)，真實(shí)有效。一、基本情況1.幾個水平：2質(zhì)控品批號、來源、儀器試劑情況：3項(xiàng)目：二、本月質(zhì)控總結(jié)分析總結(jié)初始撰寫人： 日期：20 年 月 日總結(jié)定稿撰寫人： 日期：20 年 月 日審核人： 日期：20 年 月 日璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)菌

18、株保存和使用記錄 編號：4-23專業(yè)組： 年 月 標(biāo)準(zhǔn)菌株名稱保存位置保管人第一次存入時間 轉(zhuǎn)種記錄使用記錄轉(zhuǎn)種日期轉(zhuǎn)種代次使用日期使用人用 途審核人：審核日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 菌、毒株的使用記錄 編號：4-24專業(yè)組： 日 期菌、毒株名稱來源和數(shù)量本次使用地點(diǎn)及用途用后處理情況（包括銷毀方法及數(shù)量）使用者備 注審核人：審核日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 室消毒焚燒記錄 編號：4-25日期桌 椅臺面消毒4g/L消毒片溶液抹擦地面消毒4g/L消毒片溶液拖擦實(shí)驗(yàn)室空氣消毒紫外線照射30分鐘廢棄標(biāo)本：血液、樣品杯、吸頭、試管、棉球、吸管、空針、棉簽手套銷毀高壓滅菌焚燒玻片消毒4g/L消毒片溶液浸泡

19、4小時大小便杯4g/L消毒片消毒4h后焚燒執(zhí)行者12345678910111213141516171819202122232425262728293031注：高壓滅菌：壓力1.5Kg/m2，溫度123，時間30分鐘。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科試管破損或血樣溢出時處理記錄表 編號4-26專業(yè)組： 發(fā)生時間發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生過程簡單說明（發(fā)生人填寫）：常規(guī)處理程序記錄： 處理者： 日期：生物有害因子污染情況無有可能的有害因子：處理情況：處理者： 日期：是否上報是 否上報部門及時間審核人：審核日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 復(fù) 查 標(biāo) 本 記 錄 編號：4-27專業(yè)組： 儀器名稱： 儀器編號： 記錄年份： 20 年

20、 日期姓 名住院號/病房-床號復(fù)查項(xiàng)目及原因原檢驗(yàn)號原結(jié)果復(fù)查檢驗(yàn)號復(fù)查結(jié)果記錄者備注璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 檢測結(jié)果危急值報告登記表 編號：4-28專業(yè)組： 記錄年份： 20 年 月 日期病人姓名住院號/病房-床號測定項(xiàng)目與結(jié)果報告人接電話人人報告時間備注危急值報告范圍：血鉀2.5mmol/L或6.5mmol/L，血鈉120mmol/L或160mmol/L，血糖2.2mmol/L或22.2mmol/L，TCO210mmol/L或40mmol/L，血鈣1.5mmol/L 血鈣4.0mmol/L尿素>30 mmol/L,肌酐>800 umol/L鎂<0.5或1.5 mmol/L,

21、磷<0.48 mmol/L或4.0 mmol/L,血清淀粉酶>550U/L總膽紅素(嬰幼兒)>342 umol/L動脈血pH<7.25或>7.55，動脈血PCO2<20mmHg，動脈血PO2<45mmHg。PLT30×109/L，WBC1.5×109/L或30×109 /L，Hb50g/L或200g /L; PT30s， APTT70s； 微生物：血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌。填表說明： PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次以后除外。 (注意：危急值報告范圍的確定由各醫(yī)院與臨床醫(yī)生共同討論后確