重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

1、重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人搶救流程 急診患者就診 初步判斷病情 重癥監(jiān)護(hù)室 初步搶救治療(開(kāi)通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等) 向陪人交代病情及簽危重通知單 記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷） （護(hù)士記錄搶救項(xiàng)目清單）進(jìn)一步搶救 請(qǐng)相關(guān)二線班 病情較重 觀察病情、化驗(yàn)單、影像或收入病房 會(huì)診 檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估 搶救成功（醫(yī)師開(kāi)出所有搶救治療單,護(hù)士或陪人去收費(fèi)處初步結(jié)算) 留觀室一、創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;1A保持氣道通暢，有損傷開(kāi)放氣道，有呼吸減弱或呼吸消

2、失給與呼吸支持靜脈通道的建立護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷；通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l3 min內(nèi)完成）2D基礎(chǔ)情況(年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等)。C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車(chē)一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎A(chǔ)檢查生命體征和意識(shí)水平；3系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。37 min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟（cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen),S

3、為脊柱（spine)，H為頭顱（head)，P為骨盆(pelvis），L為四肢(1imb），A為血管（artery)，N為神經(jīng)（nerve）.生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢查 術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通知手術(shù)室 送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動(dòng)的胸壁肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣

4、心包填塞者行緊急穿刺減壓顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20 mg靜注腦疝者就近處理或快速送院脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門(mén)指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽(yáng)性率>90%對(duì)腹腔出血者盡早開(kāi)腹探查轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)治療：脫水、利屎、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持脊柱骨

5、盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)腹部傷超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開(kāi)腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持泌屎系損傷超、CT檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功能預(yù)防感染胸部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁胸部開(kāi)放傷、話動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開(kāi)胸探查支持呼吸功能預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持二、農(nóng)藥中毒搶救流程初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙緊急評(píng)估 氣道阻塞 清楚氣道異物保持氣道

6、通暢l 有無(wú)氣道阻塞 大管徑管吸痰l 有無(wú)呼吸,呼吸的頻率和程度 呼吸異常 氣管切開(kāi)或插管l 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚 呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏 心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處理解 穩(wěn)定后除危及生命的情況后l 臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸l 保持呼吸道通暢l 建立靜脈通道l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏及呼吸l 吸氧、保持血氧飽和度95%以上l 鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮510mg或勞拉西泮12mg靜脈注射（推注速度不宜超過(guò)25mg/min）l 如有條件進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測(cè)l 檢測(cè)血電解質(zhì)l 脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)l 洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無(wú)異味或總量25升為止

7、l 導(dǎo)瀉：33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌胃l 輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液20004000ml/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡l 利尿：呋塞米2040mg肌肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)12次使用 阿托品:l 按輕、中、重不同程度，每230分鐘靜脈注射110mg，根據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持Ø 氣道分泌物減少(肺部啰音減少或消失）Ø 瞳孔散大Ø 口干、皮膚干燥Ø 顏面潮紅Ø 心率加快l 真正把握適度原則，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒復(fù)能劑：l 是否使用或者何時(shí)使用目前尚有爭(zhēng)議.解磷定成人每次0.40。8g，稀釋后靜脈滴注或緩

8、慢靜脈注射。必要時(shí)24小時(shí)重復(fù)1次（忌與堿性藥物配伍）.也可以選擇氯磷定（0.51g肌肉注射） 上述治療無(wú)效 核實(shí)診斷正確性 試用血液透析和血液灌流四、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛2l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開(kāi)或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估l有無(wú)氣道阻塞l有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度l有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首

9、劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時(shí)lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類(lèi)：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Q

10、n；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀l介入治療（有無(wú)溶栓禁忌癥）Ø早期PCI：入院-球囊介入90分鐘ØCABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）l如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院l早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療l停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效520µg/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否

11、21191612102218151420171391187654l溶栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時(shí)間30分鐘l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：Ø連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)Ø反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)Ø精神應(yīng)急評(píng)估Ø診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性l收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動(dòng)過(guò)速Ø血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間12小時(shí)輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l

12、低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類(lèi)輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）l-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類(lèi)l不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12

13、導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評(píng)估（<10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖l簡(jiǎn)捷而有目的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單（參見(jiàn)急救流程一書(shū)）、核查禁忌證l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能l必要時(shí)床邊X線檢查五、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后:遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程； 參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：l 發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)l 18歲<年齡

14、<80歲l 無(wú)出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：l 發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)l 年齡>80歲或<18歲l 癥狀迅速改善l 其他取得知情同意患者和家屬不同意者1. 簽字；2. 就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無(wú)禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）六、急性顱腦損傷急診處理顱腦損傷患者入科抽吸血無(wú)血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時(shí)氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評(píng)分并記錄可能發(fā)

15、生腦疝請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折抽吸血腫、加壓包扎清創(chuàng)縫合送手術(shù)室急診手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評(píng)分記錄，防止腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染治療3、搬動(dòng)病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預(yù)防感染6、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療7、巴比妥類(lèi)藥物治療8、保持水電解質(zhì)平衡9、高壓氧病情變化，GCS評(píng)分下降，復(fù)查血腫增大等病情有變化及時(shí)記錄并報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)一步觀察病情，

16、防止遲發(fā)性血腫發(fā)生CT檢查，明確損傷類(lèi)型，進(jìn)一步處理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、五官護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生2、保持呼吸道通暢，做好氣管切開(kāi)護(hù)理3、保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿者做好會(huì)陰護(hù)理，防止尿路感染4、營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼護(hù)理5、功能鍛煉1、絕對(duì)臥床休息2、保持耳、鼻清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道3、預(yù)防感染治療4、觀察病情變化并記錄熊貓眼、腦脊液鼻漏、耳漏頭皮挫裂傷檢查合并傷心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐帽狀腱膜下血腫七、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診流程圖高危孕產(chǎn)婦就診急診原則上由產(chǎn)科首診產(chǎn)科門(mén)診或者門(mén)診其他科室接到通知后10分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科二線到場(chǎng)救治，其他相關(guān)科室到場(chǎng)救治如需搶救，由婦產(chǎn)科二線

17、負(fù)責(zé)通知本科室主任及醫(yī)政部門(mén)，組織相關(guān)科室會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科周一至周五10：00-19：30夜班、周六周日及節(jié)假日：行政總值班產(chǎn)科主任到場(chǎng)指揮搶救，相關(guān)科室主任到場(chǎng)會(huì)診及指導(dǎo)救治工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)死亡手術(shù)室相關(guān)科室住院轉(zhuǎn)院產(chǎn)科住院接診科室主管或主治醫(yī)師填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證書(shū)死亡病例報(bào)告卡產(chǎn)科住院總填寫(xiě)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡和/或圍產(chǎn)兒死亡登記八、高危新生兒急診服務(wù)流程危險(xiǎn)性最大的嬰兒，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有NICU是上級(jí)醫(yī)院去,一般高危兒的處理如下：1、保溫：生后立即放入暖箱保溫，使皮膚溫度或腋溫維持在36.0-36。5度之間，每小時(shí)測(cè)一次體溫，待體溫穩(wěn)定后改為每48小時(shí)測(cè)一次。2、密切注意觀察或用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率和呼吸率，設(shè)呼吸暫停報(bào)警（暫停15秒報(bào)警)和心率減慢報(bào)警(100次/分）3、用多普勒法或血壓監(jiān)護(hù)儀器測(cè)量血壓,如收縮壓低于6.67Kpa(50mmHg）