急性冠脈綜合征合并房顫治療策略解析

1、急性冠脈綜合征合并房顫治療策略解析武漢大學(xué)人民醫(yī)院     黃從新    急性冠脈綜合征(ACS)患者的竇房結(jié)動脈供血不足,加之心房缺血、梗死、纖維化及心房壓升高等原因,易導(dǎo)致房顫發(fā)生。而房顫伴快速心室率時將使ACS病情惡化。ACS合并房顫的治療包括改善心肌供血、房顫復(fù)律、控制心室率及預(yù)防栓塞。應(yīng)根據(jù)患者癥狀、血液動力學(xué)情況、以及是否合并心力衰竭等決定治療策略。    ACS危險分層 ACS危險性分層評估的重點(diǎn)為心絞痛癥狀、體征、心電圖及酶學(xué)改變。年齡、心率、收縮壓改變、ST

2、段壓低、心衰表現(xiàn)和酶學(xué)改變與死亡相關(guān)。應(yīng)根據(jù)危險分層決定個體化治療措施。    抗血小板治療 抗血小板治療是ACS治療的基石,可改變ACS自然發(fā)展過程、降低心梗率、心肌再梗死率及死亡率。目前認(rèn)為,根據(jù)危險程度,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、肝素和血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑是最有效的治療。    抗凝治療 應(yīng)在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療基礎(chǔ)上進(jìn)行低分子量肝素,或普通肝素抗凝治療。對于無腎衰和無24小時內(nèi)行冠脈搭橋術(shù)指征的ACS患者,均應(yīng)給予低分子量肝素抗凝治療。在停用低分子量肝素或普通肝素后,可繼以華法林抗凝治療。

3、    控制心室率 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,不論房顫持續(xù)時間長短,應(yīng)以控制心室率為主,將較快心室率減慢至100次/分以下,最好維持在7090次/分?？刂菩氖衣实乃幬锇ㄊ荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑和洋地黃制劑。    鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑禁用于心臟收縮功能不全的急性心衰患者。對于合并二尖瓣狹窄,應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率不滿意的患者,可慎用鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑,減慢心室率、增加舒張期心室充盈、改善肺循環(huán)淤血對該類患者有重要意義。對于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用受體阻滯劑,可應(yīng)用鈣通道阻滯劑。對于合并高腎

4、上腺素(圍手術(shù)期、感染、發(fā)熱、失血、甲狀腺功能亢進(jìn)等)的患者,洋地黃類藥物效果不佳,往往需要應(yīng)用受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。    復(fù)律 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,如果藥物控制心室率不滿意,或雖達(dá)到目標(biāo)心率,但患者癥狀仍然明顯,也可以考慮復(fù)律治療。復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律,對上述患者的復(fù)律治療以藥物為主。目前用于房顫復(fù)律的藥物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普羅帕酮、胺碘酮及奎尼丁。多非利特和伊布利特國內(nèi)尚未上市,氟卡胺與奎尼丁應(yīng)用較少,胺碘酮和普羅帕酮應(yīng)用較多。上述藥物除伊布利特外,均可用于維持竇律。索他洛爾、雙異丙吡胺、普魯卡因胺也可用于維持竇性心律

5、,但不可以用來轉(zhuǎn)復(fù)竇律。    對于無禁忌證的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者,應(yīng)即刻予以同步直流電復(fù)律。對于電復(fù)律未成功者,應(yīng)立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制較好,但患者仍有循環(huán)衰竭表現(xiàn)時,應(yīng)對患者進(jìn)行全面臨床評價,判斷治療策略是否得當(dāng)、心衰是否控制、是否合并水電解質(zhì)失衡等,隨即采取相應(yīng)治療措施。心衰伴房顫的治療進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院     劉少穩(wěn)    心房顫動(簡稱房顫)和心力衰竭(簡稱心衰)是兩種常見的心臟疾病,兩者間相互作用復(fù)雜,常合并存在,且一

6、種疾病可以增加另一種疾病的發(fā)病率和死亡率。因此,心衰伴房顫患者的治療難度高,作為本屆ESC年會心律失常方面的關(guān)注重點(diǎn),多個分會場從不同側(cè)面對此問題進(jìn)行了論述,綜合出以下新進(jìn)展:     心衰伴房顫患者的可能死因包括:致心律失常作用引起的心源性猝死、泵衰竭、血栓栓塞事件、房顫導(dǎo)致的室性心律失常等。     幾項研究均提示合理的心衰藥物治療可明顯降低心衰患者房顫的發(fā)生率,對于慢性房顫患者則可降低復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)率。     一項研究(SCD-HeFT)提示,與埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

7、(ICD)和安慰劑組相比,胺碘酮可降低心衰患者房顫的發(fā)生率。     一項國際多中心隨機(jī)對照研究(ATHENA)納入4628例年齡75歲或伴有1項危險因素的房顫患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,決奈達(dá)隆(dronedarone)治療可使再住院率和死亡率降低24%,其中心血管疾病或心律失常死亡率分別降低30%或45%,且不增加房顫患者的心衰住院率,該藥致心律失常的作用也低于安慰劑。研究表明,決奈達(dá)隆是第一個可能改善房顫患者預(yù)后的抗心律失常藥物,但該藥應(yīng)用于不同房顫群體的安全有效性尚待研究。     既往研究(AFFIRM

8、)表明,房顫治療中節(jié)律控制的有效性不優(yōu)于室率控制,近來另一項對心衰伴房顫患者的研究(AF-CHF)也得到了同樣的結(jié)論。該研究入選1376例左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%的心衰伴房顫患者,隨機(jī)分為節(jié)律控制和室率控制組,隨訪37個月后發(fā)現(xiàn),兩組心血管疾病死亡率、總死亡率、卒中發(fā)生率和心衰惡化率均無顯著差異。該研究中最常用的抗心律失常藥物為胺碘酮,其次為索他洛爾和多非利特。     心衰伴房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生率較高,阿司匹林的預(yù)防效果有限,且顯著增高消化系統(tǒng)出血風(fēng)險(>5倍);華法林是預(yù)防血栓栓塞的經(jīng)典藥物,但存在治療窗窄、出血風(fēng)險高、抗凝強(qiáng)

9、度波動大、監(jiān)測抗凝強(qiáng)度困難等缺點(diǎn)。其他抗凝藥物包括新的維生素K拮抗劑、直接凝血酶原抑制劑、凝血因子抑制劑等均在臨床研究過程中,理論上這些藥物均在不同程度上克服了華法林的缺點(diǎn),但臨床應(yīng)用的安全有效性還有待于最終的臨床研究結(jié)果。     至今有6項研究評價了導(dǎo)管消融治療心衰伴房顫的療效,均發(fā)現(xiàn)該項治療可降低心衰患者房顫的復(fù)發(fā)率、增加LVEF、改善心功能、提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量。然而,這些研究存在入選病例少、隨訪時間短、隨訪方法有缺陷等不足,有待進(jìn)一步改進(jìn)。心衰合并房顫治療策略解析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院     湯

10、日波 馬長生    “律”與“率”較量不止     近期公布的多中心、隨機(jī)對照心房纖顫與充血性心力衰竭(AF-CHF)研究,納入1376例有充血性心衰癥狀的房顫患者,并將其隨機(jī)分為節(jié)律控制組和室率控制組,給予標(biāo)準(zhǔn)心衰治療和抗凝治療。受試者的左室射血分?jǐn)?shù)35%。平均隨訪37個月的結(jié)果顯示,兩組心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰惡化發(fā)生率等均無顯著性差異。     AF-CHF研究再次顛覆了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識?？剐穆墒СＫ幬锞S持竇性心律的有效性不高,并且有增加死亡的風(fēng)險,是AF-C

11、HF研究未能獲得預(yù)期結(jié)果的關(guān)鍵。節(jié)律控制未能降低死亡率的其他可能原因如下: 兩組間抗凝藥物的應(yīng)用比例具有顯著性差異,節(jié)律和室率控制組的口服抗凝藥物的應(yīng)用比例分別為88%和92%; 抗心律失常藥物增加了死亡率,心衰猝死研究(SCD-HF)亞組分析顯示,胺碘酮可增加紐約心功能級患者的死亡率,而AF-CHF研究中,八成節(jié)律控制組患者應(yīng)用胺碘酮維持竇性心律; 兩組間竇性心律比例相差不大。     然而,AF-CHF研究只能在一定程度上說明應(yīng)用目前的抗心律失常藥物控制節(jié)律效果并不優(yōu)于控制心室率,并不能證明竇性心律與房顫對心功能和死亡率的影響相當(dāng)。事實上,在AF-C

12、HF研究中,一成室率控制組患者因心衰加重被交叉至節(jié)律控制組進(jìn)行治療,反映了維持竇性心律的重要意義。     對于陣發(fā)性房顫或慢性房顫,無論采取節(jié)律控制還是室率控制策略,均應(yīng)根據(jù)患者的血栓栓塞風(fēng)險進(jìn)行抗栓治療。此外,對于老年、活動量不大及癥狀不明顯的房顫患者,可采取室率控制策略。然而,研究顯示,即使將心室率控制在理想范圍之內(nèi),也不能改善患者預(yù)后。因此,對于絕大多數(shù)房顫患者,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律仍是應(yīng)予考慮的治療策略。    抗心律失常藥物難以擺脫宿命?     胺碘酮是心衰合并房

13、顫的一線抗心律失常藥物,但AF-CHF研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律并不能使心衰患者受益,加之長期應(yīng)用胺碘酮副作用明顯且不能降低死亡率,使其在臨床的廣泛應(yīng)用失去了立足之本。     近年來,胺碘酮的改良藥物決奈達(dá)隆開始嶄露頭角并被寄予厚望。一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示,決奈達(dá)隆維持竇性心律效果顯著優(yōu)于安慰劑,并且不增加肺臟和肝臟的毒副作用,一時間決奈達(dá)隆聲名鵲起。然而,最近發(fā)表的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照決奈達(dá)隆對中重度心衰患者抗心律失常治療降低死亡率研究(ANDROMEDA)卻使新型抗心律失常藥物的希望破滅。   

14、  ANDROMEDA研究納入627例收縮性心衰和左室收縮功能嚴(yán)重障礙者,給予其決奈達(dá)隆或安慰劑治療2個月后結(jié)果顯示,兩組間全因死亡與心衰住院復(fù)合發(fā)生率無顯著差異,但決奈達(dá)隆組患者死亡率顯著高于安慰劑組(8.1%對3.8%),此外,決奈達(dá)隆組患者血清肌酐水平增高大于安慰劑組。因此,出于安全性方面的考慮,ANDROMEDA研究提前終止。至此,決奈達(dá)隆折戟沉沙,并未擺脫抗心律失常藥物的“宿命”,即抗心律失常藥物難以確保安全、高效地維持竇性心律。    導(dǎo)管消融優(yōu)越性尚待進(jìn)一步研究證實     目前,多項觀察性

15、研究提示導(dǎo)管消融治療可降低死亡及卒中發(fā)生率等,但尚待隨機(jī)對照研究證實。     意大利一項研究對1171例癥狀性房顫患者隨訪900天后發(fā)現(xiàn),與接受抗心律失常藥物維持竇性心律者相比,接受導(dǎo)管消融治療者的全因死亡率、心衰和缺血性腦血管事件發(fā)生率與房顫復(fù)發(fā)率均顯著降低,且生活質(zhì)量得以改善。美國一項研究對635例高危房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融后836天內(nèi),八成患者維持竇性心律,竇性心律是生存率的獨(dú)立預(yù)測因素。     美國導(dǎo)管消融與藥物治療房顫效果比較研究(CABANA)正在百余家中心進(jìn)行,該研究納入3000例患者,旨在探索在降

16、低總死亡率方面,導(dǎo)管消融治療房顫效果是否優(yōu)于抗心律失常藥物,以及兩種不同治療策略對降低總死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血和心臟性猝死復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率的差異。該研究結(jié)果的揭示將為房顫治療策略的制定提供更為充分有力的證據(jù)。圖1 正常心房節(jié)律與房顫從室率控制到竇律維持全面解析房顫藥物治療    第六屆心房顫動國際論壇(CAFS)于2008年7月4日5日在濱城大連成功舉辦。與會期間,諸多專家對心房纖顫(房顫)的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行了深入討論和交流。本期循環(huán)周刊C3C5版將分別從房顫藥物治療、導(dǎo)管射頻消融治療以及臨床實踐3個方面為您回顧此次會議的精彩內(nèi)容。 &

17、#160;  圖 房顫治療策略示意圖    在2008年CAFS上,北京協(xié)和醫(yī)院的方全教授介紹了目前房顫的藥物治療概況。方教授指出,房顫是臨床最常見的心律失常之一。房顫可招致血栓栓塞和心力衰竭(心衰)等并發(fā)癥,加速病情進(jìn)展并增加死亡率。藥物治療是房顫處理中的重要環(huán)節(jié)之一,在治療前,應(yīng)先對確診房顫病例的臨床情況進(jìn)行評估,確定房顫類型后,再采取綜合措施進(jìn)行房顫個體化治療。    室率控制    應(yīng)用藥物控制房顫心室率的目標(biāo)是將靜息和中度活動后心室率分別控制在6

18、080次/分和90115次/分。    治療藥物主要包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和洋地黃類藥物。前兩者主要用于控制運(yùn)動狀態(tài)下的心室率,對于永久性房顫伴有高血壓和缺血性心臟病者,這兩種藥物應(yīng)作為控制心室率的首選。對于無器質(zhì)性心臟病或不伴有心衰的房顫患者,可選用鈣通道阻滯劑。洋地黃類藥物主要用于控制靜息狀態(tài)下的心室率,可作為對心力衰竭伴快速性房顫患者控制心室率的首選藥物。此外,胺碘酮也有減慢心室率的作用,在其他藥物控制無效或有使用禁忌時的情況下,可考慮應(yīng)用胺碘酮作為二線用藥。    房顫轉(zhuǎn)復(fù)    藥物復(fù)律適用于房顫發(fā)病時間在半年內(nèi)、心房不大、無結(jié)構(gòu)性心臟異常以及已去除觸發(fā)因素的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。轉(zhuǎn)復(fù)藥物包括a類、c類和類抗心律失常藥。其中,Ic類藥物轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫的效果較好。然而,類藥物可能會引發(fā)室性心律失常,并且c類藥物還具有負(fù)性肌力作用,因此,這類藥物不適用于器質(zhì)性心臟病和左心功能不全者。    對于發(fā)作7天以內(nèi)的房顫,可應(yīng)用伊布利特和普羅帕酮進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。伊布利特對心房撲動(房撲)